O conceito de doença preexistente nos contratos de planos de saúde

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Introdução

Atualmente são quase 36 milhões de brasileiros filiados a operadoras de planos de saúde, tanto na condição de seguradoras, quanto na condiçaõ de instituição de autogestão ou de operadoras de medicina de grupo e, como tal, esse é um segmento importante para a população brasileira que necessita ter os seus direitos assegurados, suas demandas satisfeitas e que possa ao, mesmo tempo, ter suas condições de saúde melhoradas. Temos a absoluta convicção da importância que esse setor representa e, ao mesmo tempo, dos problemas que enfrenta hoje.

Um desses problemas se encontra no próprio contrato realizado entre a operadora e o usuário, no qual inclui restrições sobre as "doenças preexistentes", e isso tem gerado muita controvérsia tanto no meio médico, quanto no jurídico.


O Conceito de Doença.

Doença preexistente não é uma terminologia médica; não existe uma definição médica de "doença preexistente" e não seria sensato uma definição jurídica desse termo. De fato, até mesmo o termo "doença" ainda não tem uma conceito médico preciso, existindo ainda muita discussão teórica sobre qual seria sua melhor definição.

Os termos doença e normalidade já se mostram de difícil definição, mais difícil ainda seria a definição da denominada "doença preexistente". É espantoso ver que esses termos, imprecisos como são, sejam usados juridicamente com a finalidade exclusiva de limitar os direitos do consumidor.

O problema não é a dificuldade da determinação do início da doença, mas sua total impossibilidade. A discussão que se segue procura demonstrar a incoerência do termo "doença preexistente" e a total improcedência do uso desse termo no vocabulário jurídico.


O início dos sintomas

Inicialmente é preciso diferenciar "início da doença" e "início dos sintomas". O "início do sintoma" é totalmente independente e diferente de "início da doença". Essas duas situações não se equivalem, nem tem o mesmo significado.

Para início de nossa argumentação, consideramos cada uma dessas situações em separado, analisando algumas situações práticas pertinentes. Partiremos do princípio que podemos situar no tempo o início dos sintomas de determinada doença.

Em alguns casos essa determinação pode ser bastante precisa, como por exemplo, as dores precordiais de uma isquemia do miocárdio (infarto cardíaco). Nessa situação podemos precisar até mesmo em minutos o início da dor. Também no caso de uma hemorragia cerebral o início dos sintomas pode ser determinado com precisão de minutos ou horas. Esses são exemplos de sintomas cujo início é súbito e flagrante, sendo fácil a determinação do caráter mórbido do processo patológico em questão.

Entretanto, em diversas outras situações, o início dos sintomas é pouco expressivo, lento, evoluindo muitas vezes silenciosamente. Nesses casos, a determinação de seu início é imprecisa. No caso das anemias carenciais, por exemplo, os sintomas iniciais são bastante sutis, sendo imperceptíveis por meses ou anos. O corpo consegue compensar grandes graus de anemia, sem que sintoma algum seja percebido. Nessa situação é virtualmente impossível determinar com exatidão quando os sintomas se iniciaram.

De fato, em muitos casos a evolução da doença é silenciosa, ou seja, assintomática. Pode evoluir durante anos sem apresentar sintomas. Tal é o caso, por exemplo dos aneurismas cerebrais, esses só são descobertos por acaso, no decorrer de investigações de imagens cerebrais. Os aneurismas cerebrais (dilatação patológica das artérias cerebrais) só apresentam sintomas quando se rompem, o que pode nunca acontecer. É impossível determinar quando se iniciaram os processos patológicos que culminaram na dilatação e rompimento de um eventual aneurisma.

Concluímos, a partir desses poucos exemplos, que a determinação do início dos sintomas é plausível em algumas circunstâncias, mas não pode ser considerada possível em todas as situações. Do ponto de vista jurídico, podemos dizer que a possibilidade de determinação do início dos sintomas existe ocasionalmente, isto é, apenas em algumas circunstâncias é possível e exeqüível tal determinação na prática. Sendo assim, não pode ser considerada pela lei como uma possibilidade universal e absoluta.


O Início da Doença

Feita a diferenciação entre início da doença e início dos sintomas, esclarecido o caráter restrito da possibilidade de determinação do início dos sintomas, podemos voltar à questão da determinação do início da doença.

Antes que tal argumentação possa proceder, seria no mínimo confortável que tivéssemos um conceito claro, universal e inquestionável do que seja uma "doença". Infelizmente tal definição não existe na medicina, portanto nossa única saída parece ser a descrição exaustiva dos vários tipos de doenças.

Podemos classificar as doenças, quanto à sua origem em quatro grandes grupos:

I.Decorrentes do contato com outros organismo vivos;

Ex: Doenças infecciosas

II.Decorrentes da ausência de nutrientes;

Ex: Doenças nutricionais

III.Decorrentes da exposição a ambientes nocivos do ponto de vista físico-químico.

Ex: doenças ocupacionais

IV.Aquelas cuja origem se encontra no próprio organismo

Ex: Doenças genéticas.

Analisaremos separadamente cada um dos casos apresentados:

I. Doenças causadas pelo contato com outros organismos vivos:

Nesses casos podemos presumir que não há doença até que ocorra o contato com o organismo patogênico. Entretanto, o contato não pode ser considerado universalmente como o início da doença. Existe sempre um lapso de tempo entre o contato e o início dos processos mórbidos que culminam com os sintomas. Em muitas situações esse lapso de tempo é curto o suficiente para que possa ser considerado insignificante, mas em muitos casos pode ser de décadas, ou pode mesmo acontecer de o organismo infectante permanecer alojado no ser humano sem causar doença, numa relação denominada de hospedeiro. A AIDS é um exemplo de doença infecciosa que pode permanecer por décadas sem apresentar sintomas. Algumas bactérias são parte da flora normal do corpo e só são responsáveis por doenças se ocorre alguma alteração no padrão normal de relação entre a bactéria e o organismo. Nesse caso estivemos em contato com o organismo talvez desde o nascimento. Em resumo, o momento do contato com o microorganismo pode, apenas em algumas circunstâncias eventuais, ser considerado o momento do início da doença, mas esse não pode ser considerado um procedimento universal em toda e qualquer situação.

II. Doenças decorrentes da ausência de nutrientes:

Nesses casos os sintomas não se iniciam assim que se interrompe a ingesta de determinado nutriente, mas quando as reservas corporais desse nutriente começam a se esgotar. Algumas vezes são necessários anos de restrição da ingesta para que se esgotem as reservas corporais. Por exemplo, a deficiência da vitamina B12 só leva a sintomas após cerca de quatro a cinco anos de absorção deficiente, pois as reservas dessa vitamina no fígado são mais de mil vezes seu consumo mínimo diário. Assim, também nesses casos se torna impossível determinar o início da doença.

III. Doenças causadas pela exposição à ambientes nocivos do ponto de vista físico-químico:

Nesses casos a doença se inicia quando as substâncias nocivas se acumularam em quantidade suficiente para gerar disfunção e não no momento do contato. O tempo decorrido entre a exposição e a doença é extremamente variável. Por exemplo, se o ambiente nocivo é um lugar fechado com alta concentração de monóxido de carbono, rapidamente as funções vitais entram em colapso. Por outro lado, em diversos outros casos são necessários anos de exposição contínua a elevadas concentrações de determinadas substâncias para que possa ser deflagrada uma doença. Esse é o caso de certas doenças pulmonares tais como a silicose, na qual o câncer pulmonar se desenvolve em decorrência de respiração de grandes quantidades de sílica durante anos. Mais uma vez, constata-se a impossibilidade de determinação do início da doença.

IV. Doenças Genéticas:

O caso das doenças genéticas é o mais problemático, pois o potencial para o desenvolvimento da doença já existe desde a concepção. Em muitos casos, existe uma certeza absoluta do desenvolvimento da doença no futuro. Por exemplo, na Demência de Huntington, os sintomas da doença só se iniciam após os quarenta anos, apesar de, caso existam os genes da doença, ser inevitável sua ocorrência. Já salientamos que o início dos sintomas não significa o início da doença. É plausível admitir que, nesses casos, os processos fisiológicos mórbidos se iniciem bem precocemente e só venham a resultar em sintomas quatro décadas depois de iniciados.

Por exemplo, voltando ao caso do infarto do miocárdio. O infarto é agudo (de evolução rápida), entretanto, os processos fisiológicos que culminaram com sua ocorrência são de evolução silenciosa, podendo terem se iniciado anos ou décadas antes. Alguns detalhes desse processo são importantes para a melhor compreensão da situação. O infarto ocorre quando as artérias coronárias não conseguem suprir a demanda de sangue para o coração. Essa situação crítica é atingida quando o fluxo sanguíneo nas artérias coronarianas é bloqueado, impedindo assim a chegada do sangue às células cardíacas. Uma das causas desse bloqueio é a deposição gradual de grandes quantidades de colesterol no interior das artérias. A principal causa desse depósito é a predisposição genética, associada à uma ingesta excessiva de gorduras. A predisposição genética existe, e quanto a isso não há dúvida, desde a concepção. A contínua e lenta deposição de colesterol começa a acontecer desde cedo na vida do indivíduo. Em muitos casos, mesmo quando a ingestão de gorduras é mínima esse processo acontece e evolui de forma grave. Nesses casos, como determinar quando a doença se iniciou?

Existe uma outra situação ainda mais extrema. No caso de pais com doenças genéticas recessivas, o filho com certeza herdará os genes responsáveis pela doença. Nesses casos podemos prever que a doença ocorrerá, mesmo antes do casal optar por ter filhos. Como usar o conceito de doença preexistente nesses casos? Poderá a empresa alegar a preexistência da doença, mesmo antes do nascimento?


Discussão

Ao contratar um plano ou seguro de saúde, o usuário é obrigado a informar à empresa contratada a condição sabida de doenças ou lesões préexistentes. A omissão dessa informação pode ser caracterizada como fraude, podendo acarretar, por parte da empresa, a rescisão ou suspensão contratual. Havendo divergências entre os contratantes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo no Ministério da Saúde para julgamento, não sendo permitida a suspensão do contrato até o resultado final.

Ressalte-se que o art.7, parágrafo 1 da Lei 9656 dispõe que caberá a operadora o ônus da prova.

Nesse sentido, o Conselho Federal de Medicina (2001, p.21) constatou que "as entidades médicas manifestaram-se claramente contra as cláusulas de doença preexistente, tendo em vista que o conceito de preexistência não se encontra qualquer fundamentação médico-científica".

Entretanto, a Câmara de Saúde Suplementar, órgão colegiado da ANS (Agência Nacional de Saúde), tem caráter meramente consultivo, e sua composição não é partidária, sendo que o governo e operadora representam a maioria. Em conseqüência disso, resoluções são editadas mesmo com a discordância de consumidores e representantes médicos.

O associado que possui uma doença preexistente, como por exemplo, diabete ou câncer, precisa aguardar 24 meses, a partir da data da assinatura do contrato, para receber atendimento dos eventos relativos à doença.

A contratada poderá rescindir o contrato a qualquer momento, caso seja comprovado que o contratante é portador de doença e lesão preexistente. Fica a critério da contratada, ainda, a solicitação, a qualquer tempo, durante a relação contratual, de documentação comprobatória das declarações do contratante prestadas por ocasião da celebração do contrato.

Nos termos do art. 11 da lei nº 9.656, a operadora tem o prazo de 24 meses da assinatura do contrato, para provar que o consumidor tinha conhecimento prévio de ser portador de doença ou lesão preexistente. Se neste prazo não houver a comprovação do conhecimento, não mais poderá fazê-lo. A Resolução CONSU nº 2/98 dispõe da proibição de alegação de doença preexistente, após a entrevista qualificada, se porventura for realizado qualquer tipo de perícia no consumidor; conforme consta de seu parágrafo 5º do art. 3º, in verbis:

Art.3º - (...)

§5º Fica definida a proibição de alegação de doença preexistente após a entrevista qualificada se porventura for realizada qualquer tipo de exame ou perícia no consumidor.

(Brasil, 1998)


Conclusão

Tendo em vista a extrema complexidade da determinação do início da doença, sua patente indeterminação em diversos casos, a possibilidade de se iniciar logo na concepção, consideramos não ser cabível o uso jurídico do termo doença preexistente. Se tal terminologia fosse empregada teria de ser acrescida de restrições suficientes para torná-la possível de ser usada na prática. Mesmo assim, a legislação ainda se baseia neste termo doença preexistente como alicerce para definir muitos de seus regulamentos.


Bibliografia

Conselho Federal de Medicina – CFM, Fórum Nacional de Acompanhamento da Regulamentação dos Planos de Saúde, Associação Médica Brasileira - AMB, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – CREMESP, Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor - IDEC, Fórum Nacional de Entidades de Defesa dos Portadores de Patologias e Deficiências, Sindicato dos Médicos de São Paulo – SIMESP, Associação Paulista de Medicina – APM, Entidades repudiam resolução da ANS sobre planos de saúde, Jornal Medicina, Brasília, fev. 2001. Saúde, p. 21.

Goldman L, Bennett JC. Tratado de Medicina Interna. Rio de Janeiro: Editora Gunabara Koogan, 2001. 21ª edição. 2754 p.


Autor


Informações sobre o texto

Como citar este texto (NBR 6023:2002 ABNT)

SANTOS, Esther Maria Brighenti dos. O conceito de doença preexistente nos contratos de planos de saúde. Jus Navigandi, Teresina, ano 9, n. 297, 30 abr. 2004. Disponível em: <http://jus.com.br/artigos/5134>. Acesso em: 30 jul. 2014.


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