com o avanço das cirurgias lasic (correção a laser de miopia), estou prestes a fazer a correção, porém fui acionada de que o plano cobre apenas quem tem acima de 5 graus, e tenho 3,75º (o que já me impede de fazer atividades sem oculos). isso é correto, pois tendo acima de 3º vc já nao consegue enxergar quase nada, e fica dependente de um objeto.

Respostas

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Terça, 11 de agosto de 2009, 19h57min

    Oi Lu,

    A Resolução 167 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que os planos de saúde devem cobrir cirurgia refrativa para hipermetropia (dificuldade de enxergar de perto) até 6 graus, miopia (dificuldade de enxergar de longe) a partir de 5 graus, associada ou não ao astigmatismo (deformidade da córnea que dificulta a visão de perto e longe).

    As empresas operadoras de planos de saúde argumentam que cirurgias para índices abaixo desse grau tem finalidade meramente estética e não haveria cobertura.

    De qualquer forma, mesmo que o grau seja inferior, é possível pleitear a cobertura da cirurgia, desde que fique determinado que a finalidade não é meramente estética.

    A questão é polêmica.

    Em primeiro lugar, porque uma resolução da ANS não poderia se sobrepor à legislação aplicável ao caso, criando limitações não previstas em lei.

    Além disso, você deve analisar o seu contrato e verificar se consta expressamente a exclusão de cobertura desse tipo de procedimento. Se não constar, você tem um argumento a mais para usar a seu favor.

    Por fim, mesmo que o contrato exclua esse tipo de cobertura, você pode demonstrar que a cirurgia não tem finalidade meramente estética e, eventualmente, questionar a validade dessa cláusula (se houver).

    A primeira coisa a fazer, portanto, é conversar com seu médico. Se ele indicar a cirurgia, faça a solicitação de cobertura normalmente à empresa de plano de saúde.

    Se eles negarem, faça com que a recusa seja devidamente motivada, para que você saiba sob quais argumentos estão negando a cobertura.

    Se isso ocorrer, reúna todos os documentos que tiver disponíveis (o contrato, exames, indicação cirúrgica, etc), e procure um advogado de sua confiança que poderá analisar a questão de modo mais detido e verificar se há condições de pleitear a cobertura judicialmente.

    Abraço.

    Luciano Brandão

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    Luaine Sexta, 09 de outubro de 2009, 22h41min

    Tenho grau alto de miopia (9º graus), vi e fiquei sabendo que os planos de saúde são obrigados a cobrir a cirurgia de miopia para o meu caso. Não consigo acessar a resolução 67 para ler direitinho o que diz. Tenho plano de saúde IPASGO (é dos servidores públicos do estado de Goiás). Fui até a sede e um auditor em oftalmologia me informou que a resolução diz que os planos de saúde deverão cobrir a cirurgia e que o IPASGO não é plano de saúde, e sim autarquia. Isso procede???
    O que devo fazer?

    obrigada

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Terça, 13 de outubro de 2009, 17h25min

    Prezada Luaine,

    o IPASGO mantém um plano de assistência à saúde aos servidores associados. Sendo assim, a instituição deve cobrir todos os procedimentos estabelecidos na legislação.

    Minha sugestão é que você procure um advogado de sua confiança que poderá analisar detalhadamente seu caso e tomar as providências adequadas para fazer valer o seu direito.

    Abraço e boa sorte.

    Luciano Brandão

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    Luaine Terça, 13 de outubro de 2009, 19h31min

    Muito obrigada pela informação Luciano Brandão.

    Tem como vc me informar onde consigo a resolução da ANS que trata desse assunto? Qual o número dela?

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Terça, 13 de outubro de 2009, 21h01min

    Prezada Luaine,

    A lei 9.658/98, que trata dos planos de saúde pode ser obtida por meio do link:

    http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9656.htm

    Caso tenha dúvidas, pode entrar em contato diretamente com a ANS por meio do telefone nº 0800 701 9656.

    Abraço e boa sorte.

    Luciano Brandão

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    Tatiana Foianesi Sábado, 17 de outubro de 2009, 18h37min

    Boa Tarde,

    Fui informada de que pela R 167 da ANS, as coberturas para cirurgia de miopia - agora são para graus acima de 5 e para hipermetropia, até 6 sendo ambas associadas ou não ao astigmatismo.

    Sou funcionária da CEF e possuo o plano próprio da empresa (autogestão). Gostaria de saber se todos os planos estão subordinados à tal determinação (inclusive o da CEF - que diz não cobrir tais cirurgias) ou se a cobertura é restrita para alguns planos.

    Grata

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Domingo, 18 de outubro de 2009, 17h11min

    Tati

    todos os planos oferecidos devem se submeter à legislação vigente. É preciso analisar o contrato para identificar eventuais cláusulas abusivas.

    Abraço.

    Luciano Brandão
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    Luciano Brandão São Paulo/SP Segunda, 19 de outubro de 2009, 11h26min

    Por nada.

    Abraço e boa sorte.

    Luciano Brandão
    [email protected]
    www.direitoesaude.wordpress.com

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    Andre.Souza Segunda, 19 de outubro de 2009, 12h39min

    Bom dia,

    Sai agora pouco do Oftalmologista, e fui informado que não poderia ter acesso a cirurgia gratuita, pois meu Grau é 5.0 de Miopia, e teria que ser maior.

    Pensei que a resolucao incluia o grau 5.

    Estou errado ?

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Segunda, 19 de outubro de 2009, 16h08min

    Prezado André,

    conforme mencionado na minha primeira postagem neste tópico, a Resolução RDC n° 167 da Agência Nacional de Saúde incluiu no rol de procedimentos médicos cobertos pelos planos de saúde as cirurgias refrativas para grau igual ou maior que 5 uni ou bilateral.

    Assim, eventualmente é possivel exigir a realização do procedimento judicialmente.

    Abraço e boa sorte.

    Luciano Brandão
    [email protected]
    www.direitoesaude.wordpress.com

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    expedito filho Sobral/CE Sexta, 08 de janeiro de 2010, 12h16min

    Amigo, gostaria de saber se no caso da minha cidade não disponibilizar a cirurgia e o plano for municipal, o plano vai ter que disponibilizar em outra cidade?Se existir alguma resolução que fale sobre o assunto gostaria de saber...E mais uma coisinha, que argumentos eu chego para o plano de saúde pedindo a cirurgia?Já tenho o plano a mais de 10 anos e tenho miopia de 6 graus, o meu plano é a UNIMED.Agradeço muito se poder me ajudar, visto que tenho vontade de fazer a cirurgia e não sei como me portar ao plano...meu e-mail: [email protected]

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Sexta, 08 de janeiro de 2010, 22h55min

    Prezado expedito,

    essa é uma situação interessante pois há duas questões em jogo: o dever de cobertura do procedimento pelo plano e a área de abrangência territorial contratualmente prevista.

    A princípio, o plano só está obrigado a garantir a cobertura de procedimentos dentro da área de cobertura prevista no contrato (municipal, estadual, nacional, internacional), salvo casos excepcionais de urgência/emergência.

    Por outro lado, a partir do momento em que há cobertura prevista para um determinado procedimento, o plano deve garantir que o consumidor possa usufruir dessa cobertura dentro da área de abrangência territorial.

    Agora, se acontecer - como você menciona -, de o plano não disponibilizar o procedimento a que teria direito na sua cidade, você tem, sim, o direito de eventualmente pleitear que seja garantida a cobertura em local diverso.

    Por fim, quanto ao direito de cobertura, como já mencionado nos posts anteriores, existe previsão por meio de resolução da ANVISA que garante a cobertura para quem tem mais de 7 graus.

    Se você tem menos, pode consultar seu oftalmologista, verificar se existe indicação para cirurgia e pleitear a cobertura do procedimento junto ao plano. Contudo, deverá demonstrar, por meio de documentos médicos, que o procedimento não tem meramente natureza estética, caso contrário a cobertura certamente será negada.

    Nesse caso, deverá procurar orientação jurídica para que sejam estudadas de acordo com o caso concreto as medidas eventualmente cabíveis.

    Abraço e boa sorte.

    Luciano Brandão
    [email protected]
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    Rose Silva Segunda, 22 de fevereiro de 2010, 9h20min

    Bom dia Pessoal,

    Alguem teria um modelo de petição para este caso???

    Grata.

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    Chaidees Quarta, 01 de dezembro de 2010, 22h18min

    Gostaria de fazer a cirurgia refrativa por ter mais de 8 graus em cada olho. Sou funcionária da Caixa Economica Federal e temos o plano de saúde Saúde Caixa, opnde a empresa custeia uma parte dos gastos e os funcionários o restante. Questionando o plano, recebi a resposta de que a cirurgia não é coberta. Segue resposta:
    "A Lei 9.656 que regulamenta os planos de saúde que contempla a cirurgia de miopia só obriga a cobertura para os planos contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme a Lei, de 3 de junho de 1998, desta forma o Saúde CAIXA não está, em função disso, sujeito a toda a cobertura prevista nessa lei."
    Ocorre que só me associei a dois anos. A negativa da empresa procede?

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Quarta, 01 de dezembro de 2010, 22h48min

    Chaidees,

    Como aponado em respostas anteriores, a cobertura desse tipo de cirurgia encontra amparo na resolução 167 da ANS.

    Além disso, independentemente de o contrato ser adaptado, é possível discutir a cobertura judicialmente com amparo no Código de Defesa do Consumidor.

    O ideal é que você reúna dos documentos que tiver referentes ao seu caso e consulte um advogado de sua confiança.

    Abraços.

    Luciano Brandão
    [email protected]
    www.direitoesaude.wordpress.com

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    Amanda Lisboa Segunda, 13 de fevereiro de 2012, 15h54min

    Tenho 4,75 graus e o plano (por telefone) disse que não cobriria a cirurgia por só cobrir acima 5 graus.

    O plano é de empresa, sou dependente de meu pai, no bradesco pela braskem.

    Posso entrar na justiça pleiteando a cobertura da cirurgia? Acho um absurdo não ter direito a ela por 0,25 graus.
    Tenho chance na demanda? qual seria o foro? juizado especial? posso entrar sem advogado?

    Atenciosamente,
    Amanda Lisboa

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    Luciano Brandão São Paulo/SP Segunda, 13 de fevereiro de 2012, 23h22min

    Amanhda,

    infelizmente os planos somente tem obrigação legal de cobrir a cirurgia de miopia para pacientes com grau a partir de 5.

    Você até pode tentar discutir judicialmente, mas a chance de êxito é mínima (para não dizer nula).

    Abraços.

    Luciano Brandão

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    aline alcantra Terça, 21 de fevereiro de 2012, 8h26min

    Tenho 12 graus de miopia. Li em site que o plano de saúde não é obrigado a cobrir a cirurgia para pessoas com mais de 10 graus de miopia. É verdade?

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    Gabriela Frosi Quinta, 15 de março de 2012, 10h58min

    Olá Bom Dia
    Acabo de saber que o plano não aprovou o laudo de solicitação de cirurgia corretiva de miopia da minha mãe, ela tem 10,50 e 11, 50 graus e o argumento de recusa do plano foi de que a cobertura deles é sentre 5 e 10 graus.
    Acredito que depois de passar por 3 exames realizados pelo medico ela tem condições de reduzir seus graus para 2,50 e 3,50, como orientado e confirmado pelo médico.
    A ques tão é: o plano pode impor limite máximo de graus para a cirurgia?

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