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Redes Sociais do Jus Navigandi

  1. moranguinho
    28/11/2012 10:17 | editado

    Bom dia, eu preciso de uma cirurgia URGENTE, meu problema é osteíte púbica, meu médico ortopedista diagnosticou e afirmou que meu caso é cirúrgico, pois não tem mais o que fazer em termos de tratamento. Acontece que ao requisitar meu convênio no HOSPITAL SERVIDOR PÚBLICO de São Paulo o IAMSPE, passei em consulta com o médico ortopedista especialista em quadril e o mesmo teve a coragem de me dizer que se eu fosse uma atleta de elite faria a cirurgia, mas como não sou não fará, que me indicaria somente a fisioterapia. Sai de lá e fui direto à ouvidoria do hospital para fazer a reclamação, onde me pediram 20 dias para obter uma resposta, e já se passaram mais de 30 dias. Ontem me ligaram para me avisar que assim que obtiver uma resposta irão me ligar novamente. Meu esposo paga esse convênio há 18 anos, passei por essa humilhação com o médico que me atendeu e de outro com o qual o mesmo procurou esclarecer uma dúvida, pois nem mesmo conseguia interpretar as chapas de ressonância magnética que apresentei e eu havia esquecido o laudo em casa. Gostaria de saber o que posso fazer, pois até agora não obtive uma resposta da ouvidoria do hospital em relação a esse caso, e necessito dessa cirurgia pois não aguento mais de tanta dor, quero poder voltar a vida normal, qualquer atividade me causa transtorno, e nem caminhada consigo fazer. Desde já agradeço a quem puder me orientar com um minutinho de sua atenção.
  2. Herbert C. Turbuk . Adv/SP
    28/11/2012 13:27 | editado

    MORANGUINHO

    Através de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com pedido de tutela antecipada em 48 horas o juiz concederá ORDEM LIMINAR obrigando o convênio médico e hospital a procederem a cirurgia. Necessário para a ação judicial: a apólice, contrato, 6 últimos boletos, relatório médico. O relatório médico deverá constar a patologia, a cirurgia e insumos necessários, além do hospital e data do procedimento.

    HERBERT C. TURBUK
    www.hcturbuk.blogspot.com
  3. slIA
    13/12/2012 14:36 | editado

    ligue para ANS pegue o fone no google.. agencia nacional de saude. Tenho um amigo com cancer e teve varios problemas para fazer exames de todo tipo... começou a ligar para a ANS e eles, de lá ,já resolvem..

    Liguem.. a populaçao precisa ser informada de que temos esse meios para nos proteger das praticas abusivas desses planos de saude.

    Laura Francisco
  4. Herbert C. Turbuk . Adv/SP
    15/01/2013 19:54

    NOVAS SÚMULAS DO TJ/SP SOBRE PLANOS DE SAÚDE VÁLIDAS PARA O ESTADO DE SP

    Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços
    de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não
    pode prevalecer.

    Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é
    descabido, nos termos do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da
    mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

    Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o
    tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de
    Justiça).

    Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular,
    sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei
    9.656/98.

    Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta
    rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia
    notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

    Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de
    cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento
    quimioterápico.

    Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a
    enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do
    procedimento.

    Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica
    complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

    HERBERT C. TURBUK
    www.hcturbuk.blogspot.com
  5. Luciano Brandão
    15/01/2013 20:09

    Moranguinho,

    não sei se a situação já foi resolvida, de qualquer modo vou postar a orientação mesmo assim pois pode servir de orientação para casos parecidos.

    Quando o médico do convênio der uma prescrição ou diagnóstico com o qual não se concorde, o paciente tem todo o direito de buscar uma segunda opinião.

    Se o médico particular com o qual você se consultou indicou a necessidade de procedimento cirúrgico, o plano não pode negar a cobertura ao procedimento.

    A Resolução CONSU nº 08/98, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde estabelece que é vedado aos planos de saúde "negar autorização de procedimento em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada, cooperada ou referenciada da operadora”.

    Nesse caso, e diante de eventual negativa do plano, o paciente pode ajuizar uma ação para exigir, judicialmente, a cobertura do procedimento ou tratamento médico indicado.

    Abraços.

    Luciano Brandão
    luciano@buenobrandao.adv.br
    www.buenobrandao.adv.br
  6. Herbert C. Turbuk . Adv/SP
    19/01/2013 13:53 | editado

    Atualizando...

    CONSUMIDOR INDENIZADO EM R$ 25.000,00 POR NEGATIVA DE TRATAMENTO

    Apelação 7995565200580600011 - Data de registro: 04/12/2012 - Ementa: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA. PEDIDO CERTO. SENTENÇA ILÍQUIDA. NULIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO NÃO JUSTIFICADA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CUSTEIO DAS DESPESAS EFETUADAS EM HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE CONVENIADA. DANO MORAL E MATERIAL EVIDENCIADOS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO À REDE DO CONVÊNIO DE SAÚDE. QUANTUM DEBEATUR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO PARENTERAL/ENTERAL DEFERIDO EM PROVIMENTO CAUTELAR. REVOGAÇÃO. COMPENSAÇÃO DETERMINADA NA DECISÃO RECORRIDA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁSULA DECLARADA. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. DECAIMENTO DE AMBAS AS PARTES. IMPOSSIBILIDADE DE SER SUPORTADO POR APENAS UMA DELAS. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO DA INDENIZAÇÃO (SÚMULA 362, STJ). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

    1- Não há de ser declarada a nulidade da sentença ilíquida sob argumento de que se formulou pedido certo de ressarcimento por dano material, uma vez a jurisprudência do STJ tem interpretado o paragrafo único do art. 459 do CPC no sentido de que deve ser entendido em consonância com o sistema que contempla o princípio do livre convencimento (art. 131 do CPC), de maneira que, não estando o julgador convencido da procedência da extensão do pedido certo formulado pelo autor, aquele pode reconhecer o direito deste mas remeter as partes para a fase de liquidação. In casu, em vista da negativa de atendimento, a Magistrada a quo reconheceu o direito do autor ao reembolso das despesas efetuadas com a cirurgia de sua falecida esposa em hospital não pertencente à rede conveniada, mas com parâmetro na tabela praticada pela administradora do plano de saúde.

    2- A recusa indevida de atendimento, especialmente nas situações de emergência, nas quais em risco a própria vida, valor fundamental em nossa ordem jurídica, extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, visto que a imprecisão ou hesitação no socorro agrava a incerteza psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes.

    3- A fixação do quantum indenizatório deve dar-se de modo proporcional e razoável, contemplando a um só tempo a mitigação do sofrimento do ofendido, sem implicar enriquecimento sem causa, e a censura ao comportamento ilícito do ofensor, de sorte a não recalcitrar. Danos morais arbitrados em R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

    4- A jurisprudência do STJ tem entendido ser possível o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, em casos excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado de receber o paciente, a urgência da internação etc.

    5- Não há falar em compensação de valores atinentes à prestação pela administradora do plano de saúde de alimentação parenteral/enteral, prevista no contrato unicamente na hipótese de internação (atendimento hospitalar). Seria um contrassenso admitir-se a prestação de assistência domiciliar pela operadora do plano sem o tratamento nutricional indispensável à manutenção da vida e saúde da enferma, mormente porque sua hospitalização geraria gastos muito maiores à administradora do plano. Não há razão para excluir da cobertura do plano de saúde, sob pena de negar à beneficiária o tratamento adequado a sua recuperação, a alimentação parenteral/enteral que lhe seria prestada se estivesse hospitalizada, sendo nula tal cláusula do contrato nesta hipótese.

    6- Havendo ambas as partes sido vencedor e vencido, não há como impingir o ônus da sucumbência a somente uma delas.

    7- Os juros de mora, na responsabilidade contratual, incidem desde a citação. A correção monetária a partir do arbitramento da indenização (Súmula 362, STJ).

    8- Recurso conhecido e parcialmente provido.

    Ementa: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR DE JULGAMENTO EXTRA PETITA. PEDIDO CERTO. SENTENÇA ILÍQUIDA. NULIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO NÃO JUSTIFICADA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. CUSTEIO DAS DESPESAS EFETUADAS EM HOSPITAL NÃO PERTENCENTE À REDE CONVENIADA. DANO MORAL E MATERIAL EVIDENCIADOS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO À REDE DO CONVÊNIO DE SAÚDE. QUANTUM DEBEATUR. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO PARENTERAL/ENTERAL DEFERIDO EM PROVIMENTO CAUTELAR. REVOGAÇÃO. COMPENSAÇÃO DETERMINADA NA DECISÃO RECORRIDA. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DA CLÁSULA DECLARADA. ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. DECAIMENTO DE AMBAS AS PARTES. IMPOSSIBILIDADE DE SER SUPORTADO POR APENAS UMA DELAS. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. JUROS DE MORA DESDE A CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO DA INDENIZAÇÃO (SÚMULA 362, STJ). RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

    1- Não há de ser declarada a nulidade da sentença ilíquida sob argumento de que se formulou pedido certo de ressarcimento por dano material, uma vez a jurisprudência do STJ tem interpretado o paragrafo único do art. 459 do CPC no sentido de que deve ser entendido em consonância com o sistema que contempla o princípio do livre convencimento (art. 131 do CPC), de maneira que, não estando o julgador convencido da procedência da extensão do pedido certo formulado pelo autor, aquele pode reconhecer o direito deste mas remeter as partes para a fase de liquidação. In casu, em vista da negativa de atendimento, a Magistrada a quo reconheceu o direito do autor ao reembolso das despesas efetuadas com a cirurgia de sua falecida esposa em hospital não pertencente à rede conveniada, mas com parâmetro na tabela praticada pela administradora do plano de saúde.

    2- A recusa indevida de atendimento, especialmente nas situações de emergência, nas quais em risco a própria vida, valor fundamental em nossa ordem jurídica, extrapola os limites do mero inadimplemento contratual, visto que a imprecisão ou hesitação no socorro agrava a incerteza psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. Precedentes.

    3- A fixação do quantum indenizatório deve dar-se de modo proporcional e razoável, contemplando a um só tempo a mitigação do sofrimento do ofendido, sem implicar enriquecimento sem causa, e a censura ao comportamento ilícito do ofensor, de sorte a não recalcitrar. Danos morais arbitrados em R$25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

    4- A jurisprudência do STJ tem entendido ser possível o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado, pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede, em casos excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado de receber o paciente, a urgência da internação etc.

    5- Não há falar em compensação de valores atinentes à prestação pela administradora do plano de saúde de alimentação parenteral/enteral, prevista no contrato unicamente na hipótese de internação (atendimento hospitalar). Seria um contrassenso admitir-se a prestação de assistência domiciliar pela operadora do plano sem o tratamento nutricional indispensável à manutenção da vida e saúde da enferma, mormente porque sua hospitalização geraria gastos muito maiores à administradora do plano. Não há razão para excluir da cobertura do plano de saúde, sob pena de negar à beneficiária o tratamento adequado a sua recuperação, a alimentação parenteral/enteral que lhe seria prestada se estivesse hospitalizada, sendo nula tal cláusula do contrato nesta hipótese.

    6- Havendo ambas as partes sido vencedor e vencido, não há como impingir o ônus da sucumbência a somente uma delas.

    7- Os juros de mora, na responsabilidade contratual, incidem desde a citação. A correção monetária a partir do arbitramento da indenização (Súmula 362, STJ).

    8- Recurso conhecido e parcialmente provido.

    HERBERT C. TURBUK
    www.hcturbuk.blogspot.com

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