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Consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da estratégia Saúde da Família.

Amálise da defesa das prerrogativas dos enfermeiros

Consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da estratégia Saúde da Família. Amálise da defesa das prerrogativas dos enfermeiros

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Aborda os marcos legais da Política Nacional de Atenção Básica, a prática de enfermagem na atenção básica à saúde e a reação de profissionais de saúde ao novo paradigma.

Reflexão teórica sobre consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames por enfermeiros, fundamentada nos marcos legais da política nacional de atenção básica à saúde no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Aborda os marcos legais da Política Nacional de Atenção Básica, os aspectos legais das atribuições dos enfermeiros na estratégia saúde da família, a consulta e processo de enfermagem como modelo holístico a serviço da saúde, os requisitos para a prática de enfermagem na atenção básica à saúde e a reação de profissionais de saúde ao novo paradigma proposto.

Descritores: Enfermagem, Legislação e jurisprudência, Recursos humanos.


1. Introdução

Consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família, estratégia prioritária da Política Nacional de Atenção Básica são atos possíveis e privativos dos enfermeiros, nos termos da legislação vigente em nosso País.

Tais atos inserem-se num modelo inovador de atenção à saúde que representa verdadeira mutação dos conceitos vigentes há centenas, senão milhares de anos. Tal paradigma, que começou a ser adotado por ocasião da 8ª Conferência Nacional de Saúde, em março de 1986, possui profundas raízes nos postulados da ciência pós-moderna, sobretudo a física em suas disciplinas da relatividade einsteniana e da mecânica quântica, representada fundamentalmente pelo deslocamento da perspectiva determinista mecanicista da ciência moderna para a perspectiva holística e sistêmica, representada pelas mais novas teorias científicas.

Porém, como em toda ruptura, o novo desorienta e confunde, atemorizando parcelas da sociedade que se mantém firmes em arraigados dogmas filosóficos e científicos sobretudo com a finalidade de preservação de interesses num contexto corporativo. Corolário de tal situação são as inúmeras ações judiciais contra práticas inovadoras e racionais no âmbito da saúde.

Assim, ainda que consagradas em Lei, a consulta de enfermagem, a prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família tem sido alvo de severas críticas, sobretudo da classe médica que, a despeito de toda legislação pertinente à matéria, desfere pesadas e infundadas críticas contra o novo paradigma em saúde pública.

Inobstante o reacionarismo, tais procedimentos, de competência dos enfermeiros, possuem amplo amparo na legislação brasileira constituindo, inclusive, prerrogativas dos profissionais da enfermagem, cujo desrespeito condiciona os ofensores à severas penas, também previstas em Lei.


2. Holismo: fundamentos teóricos para a política nacional de atenção básica como novo paradigma na promoção da saúde

Ainda profundamente arraigada, uma concepção milenar permeia a existência das comunidades humanas: a de que a saúde, como conceito unívoco, reduz-se à ausência de doenças.

Nada mais natural, portanto, que todo o esforço destinado à promoção e manutenção da saúde, durante milênios, correpondesse ao combate à doença, após o seu surgimento.

Tal modelo indubitavelmente associou-se a uma visão de mundo bastante peculiar: a concepção filosófica mecanicista/determinista do cosmo explicado pela ciência da modernidade.

O mecanicismo determinista é fruto da macroscópica observação do mundo. Em Copérnico, Kepler, Galileu e Newton, Descartes, o cosmo era explicado nos termos das causas subjacentes aos fenômenos. Para tais, o universo era uma máquina, nada mais que uma máquina.

Tal cosmologia trouxe profundas implicações na organização da comunidade humana. Para esta concepção, o universo é um grande mecanismo de relógio, podendo todos os fenômenos serem explicados em termos das relações causais entre seus componentes (estado inicial – leis fundamentais – predição do futuro), imprimindo ênfase nas partes componentes e não nos processos, estabelecendo a divisão cartesiana entre matéria e mente e entre observado e observador, fazendo com que o todo fosse considerado como a somatória das partes e, principalmente, alijando-se objetos e fenômenos de estudo do meio ambiente em que estão inseridos.

Pais da filosofia e ciência que emergia, os filósofos da modernidade erigiram sólido alicerce para o conhecimento científico que emergia após o longo de obscuridade da idade média, denominado por alguns de "idade das trevas". Fritjof Capra, responsável por importante contributo teórico para a ciência e a filosofia da ciência, em seu "O Ponto de Mutação", demonstra, através de Descartes, a essência desta visão filosófica:

Para Descartes, o universo material era uma máquina, nada além de uma máquina. Não havia propósito, vida ou espiritualidade na matéria. A natureza funcionava de acordo com leis mecânicas, e tudo no mundo material podia ser explicado em função da organização e do movimento de suas partes. Esse quadro mecânico da natureza tornou-se o paradigma dominante da ciência no período que se seguiu com Descartes.

Tal concepção, com força descomunal, atingiu o conceito de saúde. Os organismos vivos foram vistos nos termos de suas partes constitutivas. O modelo do mecanismo de relógio espraiou-se por toda a biologia e medicina fazendo com que os estudiosos da matéria, dissecando os seres vivos, identificassem com notável precisão partes individuais. Sistemas e órgãos sempre foram descritos com incrível precisão: circulatório, respiratório, nervoso, fígado, pâncreas, pulmões, glândulas etc. passaram a ocupar o palco principal dos estudos nestas ciências.

Para Capra:

A influência do paradigma cartesiano sobre o pensamento médico resultou no chamado modelo biomédico, que constitui o alicerce conceitual da moderna medicina científica. O corpo humano é considerado como uma máquina que pode ser analisada em termos de suas peças; a doença é vista como um mau funcionamento dos mecanismos biológicos, que são estudados do ponto de vista da biologia celular e molecular; o papel dos médicos é intervir, física ou quimicamente, para consertar o defeito no funcionamento de um específico mecanismo enguiçado.

O paradigma do determinismo mecanicista, porém, sofreu, ao longo do século passado, duro golpe empreendido pela ciência pós-moderna, sobretudo a física.

Com o advento da teoria da relatividade de Einstein e, notadamente, da mecânica quântica, sinais sutis enviados pela natureza aos cientistas observadores foram desvelando uma realidade ao mesmo tempo perturbadora e maravilhosa: a de que, no cosmo, tudo está interligado e interage.

Sobretudo na pesquisa do modelo atômico, ao perscrutar a realidade última da matéria, os cientistas depararam-se com sua natureza dual, onda e partícula, com os conceitos de probabilidade e indeterminação e, mais espantosamente, com o fato de que a observação do sujeito influencia no comportamento da realidade objetiva.

Capra enfatiza que:

Minha decisão consciente acerca de como observar, digamos, um elétron determinará, em certa medida, as propriedades do elétron. Se formulo uma pergunta sobre a partícula, ela me dá uma resposta sobre a partícula; se formulo uma pergunta sobre a onda, ela me dá uma resposta sobre a onda. O elétron não possui propriedades objetivas independentes da minha mente.

Na física atômica, não pode mais ser mantida a nítida divisão cartesiana entre matéria e mente, entre o observado e o observador.

Advoga-se, hodiernamente, não mais a individualidade das coisas, mas sua interação em termos dos processos. Esta visão é, há muito, compartilhada por ecologistas que vislumbraram, muito antes da emergência do paradigma holístico, a interação entre os seres habitantes do planeta. A extinção de uma espécie acarreta profundas modificações no ecossistema inteiro. A hipótese de Gaia, proposta por James Lovelock, demonstra que as diversas variáveis ambientais em nosso planeta só podem ser entendidas se o planeta, como um todo, for considerado um único organismo vivo.

Capra vai além, demonstrando como o paradigma do determinismo mecanicista é prejudicial a afirmar:

As propriedades sistêmicas são destruídas quando um sistema é dissecado física ou teoricamente, em elementos isolados. Embora possamos discernir partes individuais em qualquer sistema, a natureza do todo é sempre diferente da mera soma de suas partes.

O festejado Autor arremata afirmando que:

A concepção sistêmica vê o mundo em termos de relações e de integração. Os sistemas são totalidades integradas, cujas propriedades não podem ser reduzidas às de unidades menores. Em vez de se concentrar nos elementos ou substâncias básicas, a abordagem sistêmica enfatiza os princípios básicos de organização.

O paradigma determinista mecanicista irradia seus efeitos no mundo palpável. Comum, ainda hodiernamente, a chegada do paciente em uma unidade de saúde apresentando crise de hipertensão e ser-lhe, tão somente, ministrado um anti-hipertensivo. Passa-se ao largo das causas subjacentes; estilo de vida do paciente; histórico familiar, entre outras variáveis. Toda indústria farmacêutica faz incidir seus esforços na produção de drogas milagrosas que prometem "alívio imediato" para uma miríade de males. Compra-se saúde em pílulas.

Porém, inobstante a grandeza dos recursos gastos com a saúde, existe enorme descontentamento com o modelo biomédico, causados, principalmente, pela conjunção dos seguintes fatores: i) inacessibilidade dos serviços; ii) ausência de simpatia e solicitude; iii) imperícia ou negligência e; iv) a impressionante desproporção entre o custo e a eficácia da medicina moderna. De forma magistral, Capra evidencia tais fatos:

A grande publicidade dada a procedimentos médicos tão espetaculares quanto a cirurgia de coração aberto e os transplantes de órgãos tende a fazer-nos esquecer que muitos desses pacientes não teriam sido hospitalizados se medidas preventivas não tivessem sido gravemente negligenciadas.

(…) as intervenções biomédicas, embora extremamente úteis em emergências individuais, têm muito pouco efeito sobre a saúde de populações inteiras. A saúde dos seres humanos é predominantemente determinada, não por intervenção médica, mas pelo comportamento, pela alimentação e pela natureza de seu meio ambiente.

Os custos com a saúde são evidenciados quando confrontamo-nos com o fato de que nos Estados Unidos os custos da assistência médica aumentaram de 12 bilhões de dólares em 1950 para 160 bilhões de dólares em 1977, elevando-se quase duas vezes mais rapidamente que o custo de vida de 1974 a 1977.

Não é difícil compreender a amplitude das afirmações acima quando lembramos que populações inteiras ainda são flageladas por males como malária, verminoses, hanseníase e tuberculose, apenas para citar poucos exemplos. Os pressupostos do modelo utilizado para a justificativa de procedimentos como o acima citado possui foco na doença e não no indivíduo. É o modelo biomédico, muito bem denominado pelo neologismo "hospitalocêntrico". E tal modelo subjaz à prática da medicina, tornando-se modo de vida e fonte de recursos para inúmeros profissionais médicos e para toda a indústria farmacêutica.

Indubitável, portanto, a impropriedade da forma com que a saúde vem sendo tratada ao longo dos séculos e, notadamente, após a era industrial. A resposta, para muitos e para o Autor que recorrentemente citamos no presente artigo é a prevenção:

A saúde, de acordo com os [próprios] escritos hipocráticos, requer um estado de equilíbrio entre influências ambientais, modos de vida e os vários componentes da natureza humana.

(…) É fácil perceber que um sistema de medicina que considere o equilíbrio e a harmonia com o meio ambiente a base da saúde enfatiza necessariamente as medidas preventivas.

Em 1982, ano em que O Ponto de Mutação foi escrito, o autor já propunha uma nova abordagem para a saúde, afirmando que:

Tal abordagem da terapia será multidimensional, envolvendo tratamento em vários níveis do sistema corpo/mente, o que irá exigir um esforço de equipe multidisciplinar. Os membros da equipe de saúde serão especialistas em vários campos, mas compartilharão da mesma concepção holística de saúde e de uma estrutura conceitual comum, o que lhes permitirá comunicar-se eficientemente e integrar seus esforços de maneira sistemática. Esse tipo de assistência à saúde requererá muitas qualificações novas em disciplinas que antes não estavam associadas à medicina, e tudo indica que será intelectualmente mais rica, mais estimulante e mais desafiadora do que uma prática médica que adere exclusivamente ao modelo biomédico".

Mais surpreendente é o que o autor escreve logo em seguida:

A assistência primária aos pacientes acima descrita está sendo hoje vigorosamente advogada por enfermeiras que se encontram na vanguarda do movimento holístico de saúde. Um número crescente de enfermeiras estão decidindo ser terapeutas independentes, em vez de meras assistentes de médicos, procurando orientar-se em sua prática por uma abordagem holística. Essas enfermeiras, assim educadas e motivadas, serão as mais qualificadas para assumir as responsabilidades da clínica geral. Elas estarão aptas a fornecer a educação e o aconselhamento necessários à saúde e a avaliar a dinâmica da vida dos pacientes, o que pode servir de base para a assistência sanitária preventiva. Manterão contatos regulares com seus pacientes, para que os problemas possam ser detectados antes que se desenvolvam sintomas sérios, e visitarão os membros da comunidade para atender os pacientes dentro do contexto de sua situação profissional e familiar. (grifei)

(CAPRA, op. cit., p. 329/330)

São escritos de 1982! O autor, de maneira extremamente sóbria e, consideramos, profética enfatiza a necessidade de prevenção.

Como passaremos a demonstrar, CAPRA predisse nossa política nacional de atenção básica e, espantosamente, nossa Estratégia Saúde da Família que, em seu contexto, coloca em posição de destaque os profissionais da enfermagem outorgando-lhe competência, inclusive, para realizar consultas, prescrever medicamentos e solicitar exames no âmbito do PSF.


3. Marcos legais da política nacional de atenção básica e da Estratégia Saúde da Família

A política nacional de atenção básica, baseada na prevenção e promoção da saúde, originou-se dos postulados exsurgidos no âmbito da 8ª Conferência Nacional de Saúde, verdadeiro marco para o setor no Brasil e subsídio para o texto Constitucional de 1988 e para a edição das Leis 8.080/90 e 8.142/90. Neste contexto, o então Programa de Saúde de Família foi um dos programas propostos pelo governo federal aos municípios para implementar a atenção básica, estratégias primordial de reorganização dos serviços e de reorientação das práticas profissionais neste nível de assistência, voltado para: i)promoção da saúde; ii) prevenção de doenças e; iii) reabilitação

Todos os postulados desta política encontram-se em consonância com processo de mudança do paradigma que orienta o modelo de saúde vigente e que vem sendo discutido, desde a década de 1970, pelo conjunto de atores e sujeitos sociais comprometidos com um novo modelo que valorize as ações de promoção e proteção da saúde, prevenção das doenças e atenção integral às pessoas.

Estes pressupostos, tidos como capazes de produzir um impacto positivo na orientação do novo modelo e na superação do anterior, calcado na supervalorização das práticas da assistência curativa, especializada e hospitalar, e que induz ao excesso de procedimentos tecnológicos e medicamentosos e, sobretudo, na fragmentação do cuidado, encontra, em relação aos recursos humanos para o Sistema Único de Saúde (SUS), um outro desafio.

Legalmente, a política nacional de atenção básica encontra lastro na Portaria GM/MS nº 648 de 28 de março de 2006. Em seu Capítulo I, Item 1 – Dos princípios gerais, a Portaria evidencia os pressupostos deste novo paradigma proposto para o cuidado em saúde:

A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.

Com muita propriedade, a Portaria esclarece que "a Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável". E complementa, ainda em seu Capítulo I, Item 1 – Dos princípios Gerais que a Atenção Básica "orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social".

E, por conseguinte, a Portaria deixa claro que a Atenção Básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Todo o Capítulo II da Portaria é reservado à estratégia de saúde da família, asseverando que:

A estratégia de Saúde da Família visa à reorganização da Atenção Básica no País, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Além dos princípios gerais da Atenção Básica, a estratégia Saúde da Família deve:

I - ter caráter substitutivo em relação à rede de Atenção Básica tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam;

II - atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente aos problemas de saúde-doença da população;

III - desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade;

IV - buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias; e

V - ser um espaço de construção de cidadania.

Claro, portanto, que as ações desenvolvidas no âmbito da atenção básica e, notadamente, na Estratégia Saúde da Família encontram-se em um novo patamar na atenção à saúde, perfeitamente consonante com o modelo holístico advogado pelas mais autorizadas mentes científicas.


4. Previsão legais das atribuições dos enfermeiros no PSF

Justamente no âmbito da Estratégia Saúde da Família que o papel primordial dos profissionais da enfermagem é destacado, notadamente através da Portaria GM/MS nº 1.625 que alterou a Portaria GM/MS nº 648, que, em seu art. 1º, alterando o texto da Portaria GM/MS nº 648, define as atribuições do enfermeiro:

Art. 1º Alterar o Anexo I da Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 61, de 29 de março de 2006, Seção 1, página 71, no que se refere, em seu item 2, às atribuições específicas do enfermeiro das Equipes de Saúde da Família, que passa a vigorar com a seguinte redação:

"Do Enfermeiro:

I - realizar assistência integral às pessoas e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários.

II - realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal." (grifei)

Desta forma, em consonância com um novo paradigma de atenção em saúde, a Portaria define expressamente atribuições de destaque aos enfermeiros no âmbito da Estratégia Saúde da Família, em coro com o preconizado por Capra, anteriormente citado, de que hoje, número crescente de enfermeiras estão decidindo ser terapeutas independentes, em vez de meras assistentes de médicos, procurando orientar-se em sua prática por uma abordagem holística.

Claro, portanto, que a Lei outorga aos enfermeiros a competência para realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal.

Tal competência, porém, não advém tão somente da Portaria do Ministério da Saúde, diploma normativo secundário, de estatura inferior à lei e que não pode inovar no ordenamento jurídico.

Tais disposições encontram-se igualmente contidas no art. 11, incisos I alínea "i" e inciso II, alínea "c", verbis:

Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo- lhe:

I – privativamente:

… omissis …

i)consulta de enfermagem;

II - como integrante da equipe de saúde:

c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;

Assim, ainda que se questione o teor da norma contida na Portaria GM/MS nº 648/2006 em razão da impossibilidade de inovação jurídica veiculada por instrumento normativo secundário, certo é que tais disposições decorrem da Lei, veículo considerado como norma primária, capaz de inovar no mundo jurídico.


5. Consulta e processo de enfermagem: o modelo holístico a serviço da saúde

Depreendem-se da Portaria GM/MS nº 648/2006 algumas das práticas e características do PSF, a saber: i) manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; ii) prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; iii) promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; iv) trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações; v) valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito; vi) promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; vii) e acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.

Para a consecução destes objetivos, parece-nos incontestável que o instrumento adequado é o processo de enfermagem. Processo de enfermagem, para Nóbrega:

(…) é o instrumento profissional que guia a prática de enfermagem e pode fornecer autonomia profissional e concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente, como também documentar a prática profissional visando à avaliação da qualidade da assistência prestada.

(…) possui um enfoque holístico; ajuda a assegurar que as intervenções sejam elaboradas para o indivíduo e não apenas para a doença; apressa os diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde potenciais e vigentes, reduzindo a incidência e a duração da hospitalização; promove a flexibilidade do pensamento independente; melhora a comunicação e previne erros, omissões e repetições desnecessárias.

A Resolução COFEN nº 358/09 positivou o método científico da enfermagem estabelecendo, em seu art. 1º que "o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem". Enquanto método da ciência da enfermagem, o Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: i) a coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem); ii) o diagnóstico de enfermagem; iii) planejamento de enfermagem; iv) implementação e; v) avaliação da enfermagem.

Tais etapas nos parecem consentâneas com as práticas do PSF de organizar dados relativos à saúde (coleta de dados), prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos (diagnóstico e implementação), promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações (planejamento) e, e acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho (avaliação).

Parece-nos estreme de dúvidas de que a ferramenta básica e primordial para a consecução dos objetivos da atenção básica e da Estratégia Saúde da Família é o processo de enfermagem.

Assim, antes de constituir um privilégio, a atuação dos enfermeiros no PSF e a outorga de competência para que realizem consultas, prescrição de medicamentos e solicitação de exames é, antes de mais nada, o pressuposto para a implementação de um novo modelo em saúde voltada para o indivíduo, e não para a doença.


6. Requisitos para a prática da consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família

Consoante demonstrado, os enfermeiros possuem, nos termos da Portaria GM/MS nº 1.625, competência para realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal.

Tais protocolos ou normativas técnicas, nos termos da própria Portaria 648/06, são de responsabilidade do gestor de saúde e, em âmbito nacional, espraiam-se principalmente nos cadernos de atenção básica do Ministério da Saúde. Dentre tais, citamos apenas dois, dos inúmeros existentes:

a) Cadernos atenção básica, do cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família, nº 16, ano 2006 que à página 47 define as atribuições do enfermeiro, dentre tais, realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2 identificadas pelos agentes; realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco; solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina, repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;

b) Manual técnico para controle da tuberculose, cadernos de atenção básica nº 6, 6ª edição, 2002, que em seu item 10 define como atribuições do enfermeiro solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico, realizar consulta de enfermagem mensal, dispensar os medicamentos para o doente e solicitar o exame de escarro mensal.

Assim, com fulcro na específica legislação pertinente, o enfermeiro possui papel preponderante na universalização do acesso à saúde na medida em que, munido do processo de enfermagem, pode praticar atos objetivando a democratização do acesso aos meios promotores da saúde.

Inúmeros procedimentos não precisam demandar a atuação dos escassos profissionais médicos, estando os profissionais de enfermagem perfeitamente aptos para verificarem intercorrências no estado de saúde do paciente, através da coleta de dados, e inferir pela necessidade de repetição dos medicamentos ou solicitação de exames complementares.

Somente nas intercorrências é que se verifica a necessidade de emissão de diagnóstico nosológico. Fora destas situações, o diagnóstico já existe e se faz desnecessário.

As competências reservadas à enfermagem, portanto, são condições essenciais à universalização do acesso à saúde. Advogar o contrário é circunscrever o cuidado em saúde a pequena parcela da população, agravando-lhe os males.


7. A reação ao novo paradigma proposto

A atuação do enfermeiro na Atenção Básica, como demonstrado, representa uma mudança no paradigma da atenção e cuidado em saúde e isto lhe confere um papel de destaque dentro das equipes multidisciplinares propostas pelo Ministério da Saúde. Não, porém, sem a reação de setores mais conservadores. Destaca-se, dentre tais, a categoria dos médicos que, sem a correta compreensão das mudanças que experimentamos questionam, inclusive judicialmente, as competências atribuídas aos enfermeiros.

A exemplo, o Mandado de Segurança de nº 2006.34.00.034729-1 em que o Conselho Federal de Medicina questionou a legalidade da Resolução COFEN nº 271/02 que, em seus arts. 1º e 2º dispunha tão somente que "é ação da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos" e que "os limites legais, para a prática desta ação, são os Programas de Saúde Pública e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituições de Saúde, pública ou privada. Em tal ação, o CFM obteve liminar para suspender a Resolução COFEN nº 271/02

Ocorre que, inobstante referida suspensão, a outorga de competência para a prática da consulta, prescrição de medicamentos e solicitação de exames decorre da Lei, conforme demonstrado, e da Portaria MS nº 1.625/07. O comando judicial que suspendeu a Resolução não espraiou seus efeitos sobre a vigência da Lei.

Em razão da situação, o Conselho Federal de Enfermagem adotou a providência, inócua para as prerrogativas dos enfermeiros, de, através da Resolução COFEN nº 317/07, revogar a Resolução COFEN nº 271/02.

Inúmeras outras ações judiciais contra a Resolução COFEN e até Portarias Estaduais e Municipais foram intentadas pelos órgãos de representação da medicina. Emblemática para o caso, porém, foi a atitude adotada pelo Sindicato dos Médicos de Velha Velha, Espírito Santo, contra enfermeira que tão somente atuou no exercício regular de seu direito.

Na ocasião, referido sindicato apresentou denúncia-crime contra a enfermeira alegando exercício ilegal da medicina diante do fato de que a profissional prescrevera medicamento no âmbito da Estratégia Saúde da Família.

A denúncia, após esclarecimentos ao Ministério Público, foi arquivada e a enfermeira buscou a prestação da tutela jurisdicional para responsabilizar o Sindicato dos Médicos em razão do vilipêndio às suas prerrogativas profissionais propondo ação de indenização por danos morais e materiais que, instância recursal, julgada da seguinte forma:

E M E N TA

DANO MORAL. DANO MATERIAL. ENFERMEIRA LIGADA AO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA. NOTITIA CRIMINIS. EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA. LICITUDE DA CONDUTA ILEGITIMIDADE PASSIVA DO PRESIDENTE DO CRM/ES.

(…) - O dever de indenizar, no caso, deve ser creditado à entidade, CRM/ES, que, por meio de seu Presidente, em exercício à época dos fatos, apresentou notitia criminis, acusando a autora, enfermeira inscrita no Conselho Regional de Enfermagem do Espírito Santo, de exercício ilegal da medicina, por estar realizando consultas, diagnosticando, prescrevendo medicamentos e solicitando exames clínicos.

(…) - Ausentes, no caso, elementos que comprovem a prática ilegal da medicina e de crime contra a saúde pública. O Réu não atentou para a legislação que rege a matéria concernente às atribuições da atividade de enfermeira ligada ao Programa Saúde da Família.

(…) -Até mesmo o Ministério Público, defensor máximo dos interesses da sociedade, não identificou qualquer conduta ilícita por parte da autora, razão por que pediu o arquivamento dos autos, conforme se insere da cópia do inquérito policial nº 1002739/02, juntado aos autos.

(…) - Ainda que o réu tenha agido dentro de suas atribuições legais, ao intentar ação fiscalizadora e oferecer notitia criminis com o fito de apurar eventual responsabilidade da autora no exercício de suas atividades profissionais, entendo, que, na espécie, há a demonstração cabal de que a instauração do procedimento se deu de forma injusta, despropositada e quiçá leviana, por estar a autora amparada em leis federais e portarias do Ministério da Saúde. A autoridade do CRM/ES não se deu ao trabalho de apurar se a autora estaria amparada por alguma legislação para praticar os atos reputados de ilegais. Ao contrário, imputou-lhe, errada e negligentemente, a prática de exercício ilegal da medicina, submetendo a autora, tida como excelente profissional, segundo depoimentos colhidos de testemunhas intimadas no Inquérito Policial, desnecessariamente, a todos os constrangimentos que tal procedimento inegavelmente traz para o indivíduo, motivo por que o Réu deve responder pelo dano causado, impondo-se a indenização por danos morais, além daquela por danos materiais já reconhecida pelo Juízo a quo, referente aos gastos com advogado, conforme recibo de pagamento juntado aos autos, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

(...)- Na espécie, considero que a indenização a título de dano moral, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), guarda proporcionalidade e razoabilidade com os fatos. Em verdade, a indenização arbitrada não deve ser tão leve que incentive o réu a continuar causando danos morais a outras vítimas ou que a sociedade se acostume a ver com naturalidade tais comportamentos. Por outro lado, não pode ser passível de enriquecimento ilícito por parte da vítima.

- Nega-se provimento ao recurso do CRM/ES e dá-se parcial provimento ao recurso da autora.

ACÓRDÃO

Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas; Decide a Quinta Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região, por unanimidade, negar provimento ao recurso do CRM/ES e à remessa necessária e dar parcial provimento ao recurso da autora, nos termos do Voto do Relator.

Rio de Janeiro, 02 de dezembro de 2009 (data do julgamento).

FERNANDO MARQUES

Desembargador Federal - Relator

O julgamento em questão é emblemático para a categoria da enfermagem, demonstrando cabalmente a competência dos enfermeiros para a prática da consulta da enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Competência esta outorgada pela Lei.

Mas, além da consequência prática auferida pela corajosa enfermeira, acima demonstrado, sanções outras podem ser aplicadas àqueles que, de uma forma ou de outra, procuram vilipendiar as prerrogativas legais dos profissionais da enfermagem.

De acordo com os fatos, nossa opinião é a de que qualquer ato atentatório às prerrogativas da enfermagem, caso praticado por agente público ou privado, possa caracterizar os crimes de abuso de autoridade ou constrangimento ilegal, assim como assédio moral.

Em nossa opinião, também, constitui tarefa dos Conselhos de Enfermagem, ao lado de suas finalidades precípuas, a defesa intransigente das prerrogativas da enfermagem.


8. CONCLUSÃO

Advoga-se hodiernamente, por todo um conjunto de profissionais esclarecidos, a necessidade de adoção de um novo modelo de atenção e cuidado à saúde. Este modelo tem na abordagem holística sua pilastra central.

Como resultado, a política brasileira para a saúde pública adotou a visão sistêmica positivando tal paradigma na Política Nacional de Atenção Básica, que tem na Estratégia Saúde da Família sua estratégia prioritária.

Como tal, a multidisciplinaridade, característica do saber da enfermagem, atribui aos enfermeiros papel central nas ações preventivas de saúde, notadamente em razão de seu método centrado no Processo de Enfermagem, a dar as respostas que a abordagem preventiva reclama.

E é por tal razão, e não pela manutenção pura e simples de um privilégio de classe, que os enfermeiros tiveram sua atuação ampliada no sistema de saúde, cabendo-lhes realizar consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Tal medida destina-se, portanto, ao interesse público da promoção da saúde da população.

A defesa de tais prerrogativas, portanto, é a defesa da saúde de milhões de brasileiros, cabendo a todas as entidades representativas da enfermagem a adoção de uma postura firme e intransigente nesta defesa, notadamente, aos Conselhos de Enfermagem.


BIBLIOGRAFIA

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NÓBREGA, Maria M. Lima da et all (org.). Fundamentos do cuidar em enfermagem. Belo Horizonte. ABEN. 2ª ed., 2008/2009.


Autor

  • Ivo Aguiar Lopes Borges

    Ivo Aguiar Lopes Borges

    advogado em Cuiabá (MT), professor de Faculdade de Direito da Universidade de Cuiabá, pós-graduando em Direito Tributário pelo Instituto Brasileiro de Estudos Tributários (IBET), membro da Comissão de Estudos Tributários e de Defesa do Contribuinte da OAB/MT

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Informações sobre o texto

Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

BORGES, Ivo Aguiar Lopes. Consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da estratégia Saúde da Família. Amálise da defesa das prerrogativas dos enfermeiros. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 15, n. 2552, 27 jun. 2010. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/15057. Acesso em: 28 mar. 2024.