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Seguro-saúde.

Uma abordagem jurídica sobre o princípio da eqüidade e sua aplicabilidade nos conflitos decorrentes das relações de consumo

Seguro-saúde. Uma abordagem jurídica sobre o princípio da eqüidade e sua aplicabilidade nos conflitos decorrentes das relações de consumo

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A assistência à saúde não é um serviço em que a iniciativa privada possa estabelecer seus parâmetros e limites de risco e atuação. O que se "vende" e o que se "compra" é o próprio direito à vida, à saúde, ao bom tratamento físico e mental do indivíduo.

Sumário:1.Introdução 2. Do Princípio da eqüidade - conceito e aplicabilidade 3. O instituto do Seguro e sua origem 4. Classificação dos contratos de seguro 5. Seguro de Assistência à Saúde 6. O contrato de Seguro 7.Dec. Lei73/66 8. A Lei 9.656/98 9. Código de Defesa do Consumidor – sua aplicação 10. Dos direitos do segurado 10.1. Do direito ao reembolso 10.2. Direito à escolha do médico ou hospital 10.3. Direito a tratamento igualitário 10.4.Direito à inscrição do filho como dependente 10.5. Do direito à renovação do contrato 10.6. Do direito a continuar como beneficiário 10.7. Direito à informação 11. Da cobertura 11.1. O contrato de seguro saúde com "cobertura reduzida 11.2. Contrato de seguro com cobertura ampliada 12. Da Jurisprudência coletada 12.1. Epidemia – exclusão 12.2. Doença pré-existente 12.3. Carência 12.4. Violação ao princípio da livre escolha 12.5. Período máximo de internação em UTI 12.6. Casos de incidência da aplicação do princípio da eqüidade 13. Conclusão 14. Referências Bibliográficas 15.Anexos I e II. Gráficos exemplificativos Anexo III. Relatório das jurisprudências Anexo IV. Quadro Geral de Jurisprudências.


1.Introdução.

A assistência à saúde promovida em caráter mercantil, com a finalidade de lucro e de iniciativa privada vive um momento de grande expansão no Brasil.

Deficiências no sistema único de saúde confirmam a incapacidade do Estado de promover esse direito garantido pela Constituição Federal de nosso país, o que eleva o número de pessoas que buscam um plano ou seguro de saúde privados, que lhe garantam conforto e segurança.

De fato, apenas 25% dos brasileiros têm acesso a um plano ou seguro de saúde particulares. A grande maioria, portanto, ainda depende do Estado para receber assistência médica e sofre com os mais diversos tipos de problemas causados pelas superlotações dos hospitais, falta de equipamentos, médicos e, principalmente, de políticas de saúde pública eficientes.

Assistência médica hospitalar de qualidade transformou-se em produto exclusivo para aqueles que podem pagar e, em um país onde a péssima distribuição da renda é uma realidade, vivenciamos a verdadeira "elitização da saúde". Apesar de todo o discurso idealista que encontramos na legislação acerca da prestação pública desses serviços, quem pode prefere pagar a se submeter aos cuidados do Estado Brasileiro.

Contudo, a assistência à saúde não é um serviço em que a iniciativa privada possa estabelecer seus parâmetros e limites de risco e atuação. O que se "vende" e o que se "compra" é o próprio direito à vida, à saúde, ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutíveis.

Trata-se, pois, de um serviço de responsabilidade do Estado que autoriza sua prestação por terceiros que participam, de forma complementar, desde que seguindo as diretrizes impostas pela Legislação específica e pelos princípios de Direito. Destaca-se, no presente, a normativa disposta na Constituição Federal e no Código de defesa do consumidor.

Regular, através de normas públicas, tais relações estabelecidas por meio de um contrato de direito privado é forma de garantir a preservação dos interesses sociais e da dignidade da pessoa humana, fundamentais em uma sociedade que preza pela valorização do indivíduo como sujeito de direitos ao qual se procura garantir a liberdade material e não apenas a formal.

O papel do Estado, nesse caso, é de interventor das relações econômicas em nome do atendimento desses princípios básicos dispostos na Constituição Federal em seus incisos II e III, do art. 1º. Todos tem direito à cidadania e ao respeito da dignidade da pessoa humana e o Estado deverá agir a fim de promovê-los.

Manter um sistema de saúde ineficiente pode não ser a melhor resposta à esses princípios constitucionais, da mesma forma, transferir tal responsabilidade ao setor privado e omitir-se em regularizar o sistema mercantil de saúde, de longe pode ser considerado como solução para o caos social enfrentado no setor da saúde pelo Estado brasileiro, na atualidade.

A Lei que dispõe sobre a assistência mercantil à saúde, nº 9.656, de 3 de junho de 1998, tardou em ser promulgada, deixando os dispositivos constitucionais de eficácia limitada, sem a devida regulamentação. O consumidor desses serviços, como é de se prever, contava, apenas, com as designações impostas pelas empresas de convênios médicos e os princípios estabelecidos pelo Código de Defesa do consumidor, instrumento moderno de defesa utilizado na interpretação dos referidos contratos (normalmente seguros e planos de saúde) levados à apreciação do Judiciário. Ainda assim, vários elementos proporcionavam e proporcionam desequilíbrios contratuais de difícil superação.

Nesse período e, ainda hoje, poder-se-ia dizer que os princípios gerais do direito e aqueles estabelecidos pelo Código de Defesa do Consumidor formavam os fundamentos utilizados para a defesa do usuário de serviços mercantis de saúde.

Indaga-se, pois, se a Legislação acerca da matéria alterou de forma substancial o tratamento dado pelo judiciário às questões que envolvam contratos de seguro ou planos de saúde privados.

Analisaremos no presente trabalho, a aplicação do princípio da eqüidade para solução dos conflitos decorrentes de um contrato de seguro saúde, forma comum de prestação de serviços relacionados à assistência à saúde.


2.Do princípio da eqüidade - conceito e aplicabilidade.

O Código de Defesa do consumidor estabelece em seu art. 7º que: "os direitos previstos neste Código não excluem outros decorrentes de tratados ou convenções internacionais de que o Brasil seja signatário, da legislação interna ordinária, de regulamentos expedidos pelas autoridades administrativas competentes, bem como dos que derivem dos princípios gerais do direito, analogia, costumes e eqüidade."

Não excluiu, dessa forma, o legislador, a incidência de outras normas que estipulem direitos e deveres relacionados às relações de consumo.

Em função do objeto do presente estudo, trataremos do conceito de eqüidade suscitado pelo mencionado art. 7º como categoria ensejadora de direitos, verdadeiro princípio interpretativo do CDC.

Conceituar eqüidade é de longe uma tarefa simples. Sua significação tem variado no tempo e no espaço tornando-se indispensável analisar seus sentidos a partir das idéias elaboradas pela corrente iluminista / racionalista / liberal, que se contrapõem à concepção de Razoabilidade na aplicação do Direito.

O movimento racionalista elevou a norma à categoria máxima da aplicação da justiça. Sua influência na elaboração dos códigos, na visão sistêmica do Direito culminaram com a noção de eqüidade como sinônimo de norma, por sua vez, de aplicação indiscriminada.

A aplicação universal da lei, o alcance massificado da norma que condensaria os ideais de justiça, criando a concepção de eqüidade como sendo idêntica a de aplicação estrita da lei, são orientações racionalistas/positivistas. (racional = norma = justiça/ visão da Idade Moderna)

Dentro dessa visão, podemos destacar que na Idade Moderna a eqüidade se reduzia a colocar na mesma situação jurídica todos aqueles que se encontravam em circunstâncias de fato semelhantes.

A razoabilidade revela-se oposta ao racionalismo quando entende a eqüidade como a justiça do caso concreto. Enriquece a aplicação da norma revelando pluralismo, diversidade, fragmentação. A eqüidade, aparece como um "princípio de justiça natural que defende o reconhecimento dos aspectos subjetivos de cada caso, de forma a alcançar uma solução judicial acima da frieza do direito positivo e em favor das condições especiais de uma dada situação1."

Ensina Maria Helena Diniz, in Dicionário Jurídico, editora Saraiva, Vol. 2:

"Eqüidade. Disposição do órgão judicante para reconhecer, com imparcialidade o direito de cada um. 2. Sentimento seguro e espontâneo do justo e do injusto na apreciação de um caso concreto (Lalarde). 3. Justiça no caso singular. 4. Autorização, explícita ou implícita, de apreciar, eqüitativamente, um caso, estabelecendo uma norma individual para o caso concreto e tendo por base as valorações positivas do ordenamento jurídico. É um ato judiciário, um poder conferido ao magistrado para revelar o direito latente."

Quando se fala em interpretação eqüitativa do direito, alguns aspectos devem ser analisados. Primeiramente, em nosso ordenamento, herança dos ideais racionalistas, o julgamento com base na eqüidade sofre certa restrição, prevista no art. 127 do CPC brasileiro:

"Art. 127. O Juiz só decidirá por eqüidade nos casos previstos em lei."

Tal disposição legal é fundada no receio de que o Juiz, ao deparar-se com lacuna decorrente de deficiência da lei, decida de acordo com seus designos, atuando como legislador.

De fato, o Juiz age como legislador ao decidir de acordo com suas convicções, ainda que promova o melhor direito entre as partes. Porém, buscar um sistema em que a norma seja de tal forma imutável, anula o aplicador da lei, tolindo-o na interpretação legislativa, o que provoca o "engessamento" do direito, que se torna inviável e insuficiente para responder aos anseios sociais.

Melhor é o entendimento de a eqüidade, longe de ter somente a função de suprir uma ausência de normas, venha a ser uma contribuinte para a renovação legislativa. Interessa, pois, identificar não só o conteúdo e o conceito de eqüidade, mas, sua função, que constituindo força operante no campo social, ampliou-se no campo jurídico, ultrapassando o setor meramente individual e o próprio regulamento privado, para incidir, mesmo que indiretamente, sobre a norma legal.

Importante frisar que, ausência de lei nem sempre significa ausência de princípios, que são normas de direito e que, juntamente com a eqüidade, devem nortear as decisões judiciais. Na verdade, ao decidir com base na eqüidade, o juiz lança mão de inúmeros princípios gerais do direito para promover e fundamentar sua decisão. Até por que, para dar a cada um o direito que lhe pertence, deve-se buscar nos princípios a direção a ser seguida. Não há como negar o vínculo existente entre ambos auxiliando, sempre, na interpretação e aplicação do Direito.

Para Clovis Beviláqua [2], ambos os institutos se identificam, tendo em vista que representam para o aplicador da lei, recurso interpretativo obrigatório, nos casos de ausência de norma.

Assim ensina:

"As expressões: princípios gerais do direito, direito natural, espírito das leis, no sentido, em que, neste caso as empregam, e eqüidade, pretendem significar a mesma coisa. Trata-se de indicar, como fontes supletivas do direito positivo, as regras mais gerais que constituem o fundamento mesmo da ciência e da arte do direito; não somente os princípios, que dominam o direito nacional, como ainda o conjunto dos preceitos essenciais, que servem de expressão ao fenômeno jurídico."

Dentro do pensamento pós-moderno em que o Direito, e, conseqüentemente o Direito do Consumidor, passa a ser visto como algo mais que simplesmente um corpo sistêmico de normas, surge como grande expoente a idéia de aplicação razoável da Lei, ou seja, a aplicação do princípio da eqüidade no seu sentido mais moderno. A aplicação é feita, pois, não só estritamente nos casos em que a Lei autoriza o Legislador (art. 127, CPC) mas sempre. É sempre necessária a aplicação da norma segundo o princípio da eqüidade. É o princípio da eqüidade que norteia o julgador para que se reconheça igualmente o direito de cada um.


3.O instituto do Seguro e sua origem

O homem, concluindo que seria mais fácil suportar os danos provocados pelos acidentes e efeitos dos riscos que corria se diluíssem-nos em um grupo, cria o contrato de seguro.

A partir do desenvolvimento do comércio marítimo, já no final da Idade Média e início da Idade Moderna, surgiu o primeiro contrato de seguro, instrumento jurídico utilizado para garantir os comerciantes dos perigos da navegação.

Até o século XIX, o contrato de seguro marítimo era o mais utilizado. Atualmente, os seguros terrestres são bem mais comuns e, dentre eles, destacamos o seguro saúde, instituto de certa forma ainda recente no ordenamento jurídico brasileiro.

Curioso verificar-se que no século passado, os seguros sobre as pessoas eram proibidos. Os legisladores entendiam que seria contra a segurança e a moral pública colocar um preço na vida de um ser humano.

No Brasil, o seguro sobre a vida era proibido pelo art. 686,III, do Código Comercial. Apenas a partir de novembro de 1855, com o Decreto nº 1.669, foi permitida a celebração de tal espécie de contrato de seguro.

Segundo Picard e Besson, " o seguro supõe essencialmente o agrupamento de pessoas que, para fazer frente a um mesmo risco suscetível de a todos prejudicar, decidem contribuir ao regramento de sinistros."

O mutualismo é, portanto, a base do seguro. Apenas a cotização do grupo de pessoas torna possível a existência do sistema de seguro. Apenas o mutualismo não é, entrentanto, suficiente para garantir a estabilidade de todo este mecanismo. Vários conceitos matemáticos são utilizados para o cálculo do "quantum" que cada segurado deve contribuir para o fundo comum, de modo que a parcela de contribuição de cada segurado corresponda ao montante do sinistro a ser coberto pelo segurador.


4.Classificação dos contratos de seguro [3]

Os contratos de seguro podem ser divididos em marítimos e terrestres. Aqueles disciplinados no Código Comercial (art. 666 e seguintes). Os seguros terrestres, como já mencionado anteriomente, surgiram depois dos marítimos, e ambos possuem características comuns.

O seguro poderá ser, ainda, mútuo ou a prêmio fixo. O seguro mútuo está previsto no art. 1.467 do Código Civil :

"Art. 1.467. Nesta forma de seguro, em lugar do prêmio, os segurados contribuem com as quotas, necessárias para ocorrer às despesas da administração e aos prejuízos verificados. Sendo omissos os estatutos, presume-se que a taxa das quotas se determinará segundo as contas do ano."

Nesse seguro de mútuo não há prêmios. Há contribuição dos sócios para ocorrer às despesas da administração e aos prejuízos verificados.

Já no seguro a prêmio fixo, há uma sociedade ou companhia para o fim especial de assegurar e os segurados são todos aqueles que pretendem evitar os riscos de sinistros. Sua finalidade é a produção de lucro para a empresa seguradora.

Quanto ao bem segurado, o seguro poderá ser de danos e de pessoas.

O seguro de dano tem por objeto reparar o prejuízo sofrido pelo segurado, seja como consegüência da perda de uma coisa que lhe pertence, ou ainda como conseqüência de um recurso por responsabilidade que se exerce contra ele. O seguro de dano tem o caráter indenitário. Ressalte-se dois aspectos: exige que o segurado possua um interesse assegurável e também que o montante da indenização prometida não exceda o valor da coisa garantida (art. 1.437 do CC).

Para nosso estudo, importa aprofundarmos a análise do seguro de pessoa, que, como o nome já diz, é aquele que tem por objeto não uma coisa, mas um bem pessoal, como a vida, a saúde, a incolumidade física, etc.

Tais bens são insuscetíveis de avaliação comercial e em dinheiro, desta forma, o seguro de pessoa não possui um caráter indenitário como o seguro de dano. O montante a ser pago pelo segurador, no caso de sinistro, não obedece a um teto legal, e sim, é convencionada conforme livre vontade das partes. Da mesma forma, poderá o segurado estabelecer vários contratos de seguro sobre o mesmo risco. As espécies mais utilizadas de seguro de pessoa são o seguro de vida e o seguro saúde.


5.Seguro de Assistência à Saúde

Pode ser objeto do contrato de seguro o risco apresentado por doenças.

O contrato de seguro-saúde pode ser definido por envolver a transferência (onerosa e contratual) de riscos futuros à saúde do segurado (consumidor) e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades "conveniadas" ou do reembolso das despesas.

Trata-se, na essência, de um contrato de seguro, onde um dos elementos principais é o risco e a livre escolha do segurado.

Em 1966 regulou-se o mercado de seguros através do Dec. Lei 73 de 21 de Novembro. O regulamento dispunha sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados e o seguro-saúde recebeu conformação jurídica nos artigos 129 e 130, caput:

"Art. 129. Fica instituído o Seguro Saúde para dar cobertura aos riscos de assistência médica e hospitalar"

"Art. 130. A garantia do Seguro Saúde consistirá no pagamento em dinheiro, efetuado pela sociedade seguradora à pessoa física ou jurídica prestante da assistência médico-hospitalar ao segurado."

Esse instrumento instituiu o Conselho Nacional de Seguros Privados, cabendo-lhe fiscalizar a "constituição, organização, funcionamento e operações das sociedades seguradoras" (art. 35 e 36) e a autarquia Superintendência de Seguros Privados (Susep), a quem incumbe a executar a política traçada por aquele Conselho.

O código Civil Brasileiro de 1916 dispunha expressamente sobre o seguro saúde nos arts. 1.432 a 1.476:

"Art. 1.432. Considera-se contrato de seguro saúde aquele pelo qual uma das partes se obriga para com a outra, mediante a paga de um prêmio, a indenizá-la do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato."

O novo Código Civil não há referência expressa do contrato de seguro saúde. Resta-nos, entretanto, trazer à colação o conceito geral de seguro do art. 757, senão vejamos:

"Art. 757. Pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados."

A Lei 9.656 de 03 de junho de 1998 deu nova disciplina à matéria, trazendo inovações que serão analisadas mais profundamente. Todos os contratos firmados até 31 de dezembro de 1998 foram obrigatoriamente adaptados às novas regras.

A natureza do contrato de seguro-saúde é a de um contrato de seguro e, como tal, submete-se às características e regulamentos dessa modalidade contratual.

Ainda que pareça óbvia a classificação do contrato analisado, algumas questões deverão ser melhor esclarecidas. Para Pontes de Miranda a "natureza do contrato de seguro é uma só para todas as espécies", o que permite concluir que, ainda que a atual legislação discipline acerca atuação das seguradoras e das administradoras de planos e seguros de saúde tenha alargado e quase equiparado as duas espécies de contrato, estes se apresentam distintos. Suas diferenças devem ser identificadas para que não se desvirtue as responsabilidades e os direitos das partes contratantes, principalmente o segurado/consumidor, comumente prejudicado pelo desequilíbrio contratual.

Passemos a analisar alguns dos elementos do seguro saúde definidos pelo Dec. Lei 73 para, em momento posterior, darmos a nova visão trazida pela Lei 9.656/98 e, por fim, estabelecermos as diferenças e semelhanças entre este instituto e o plano de assistência à saúde.


6.O contrato de seguro

O contrato de seguro é consensual, sinalagmático e aleatório e seu objeto consiste em transferir o risco do segurado para o segurador, que o indeniza.

É um contrato oneroso, pois que cada uma das partes procura obter uma vantagem de caráter patrimonial. É aleatório, visto que envolve o risco e o evento futuro, incerto, porém, previsível.

É também um contrato de adesão, pois o segurado se submete às cláusulas e condições pré-estabelecidas pelo segurador.

Além desses, um dos principais elementos do contrato de seguro é o trato sucessivo, ou seja, a relação é contígua e protrai a execução das obrigações, configurando um contrato de longa duração. Cria-se uma espécie de catividade ou dependência dos clientes desses serviços. São contratos que envolvem não uma obrigação de dar (para o fornecedor) mas sim de fazer – de promover os serviços autorizados pelo Estado ou privatizados, sempre prestados de forma contínua.

Nesses contratos a relação que se forma entre as partes, principalmente de confiança, além da expectativa criada em relação ao segurador, tornam-se dados para a determinação da abusividade que alguns dispositivos contratuais podem representar.


7. Dec. Lei nº 73/66

O Dec. Lei 73/66 dispõe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados, regulando as operações de seguro e resseguros.

Assim, a Lei introduziu a modalidade básica de assistência à saúde, que é o seguro saúde, mas também admitiu a chamada medicina em grupo (art. 135), desde que se trata-se de entidades sem objetivo de lucro.

Segundo a referida norma, pois, são duas as modalidades de contrato de seguro-saúde: o art. 129 garante o reembolso das despesas médicas, após o atendimento, e o art. 135 envolve o pré-pagamento de despesas eventual e futuramente havidas com tratamento de saúde.

Esse pré-pagamento supõe a realização anterior de cálculos estatísticos específicos para o ramo de seguros, que levam em conta a probabilidade de ocorrência do sinistro a partir de critérios calcados na exposição natural do segurado a situações de risco (ex. idade e profissão).

Ambas as modalidades incluem-se no âmbito de seguro-saúde, que é diferente dos contratos de assistência médica, denominados pela professora Cláudia Marques de contrato de medicina pré-paga.

Segundo a professora gaúcha, podemos responder às questões que envolvem a natureza do seguro saúde e os elementos diferenciadores deste e o contrato de "plano de saúde ou medicina pré-paga", tendo em vista que o seguro é a operação pela qual o segurador recebe dos segurados uma prestação, chamada prêmio, para formação de um fundo comum por ele administrado e que tem por objetivo garantir o pagamento de uma soma de dinheiro àqueles que forem afetados por um dos riscos previstos. Já as operadoras de plano de saúde prestam, na grande maioria, os serviços diretamente ao consumidor de seus serviços que contribuem mensalmente pagando por uma assistência previamente estabelecida no contrato.

Outros elementos diferenciadores encontram-se na organização das operadoras. As operadoras de planos privados de assistência à saúde são pessoas jurídicas de direito privado, com liberdade de forma societária, que prestam serviços próprios ou através de terceiros, mediante contraprestações pecuniárias. As seguradoras, em contrapartida, são sociedades anônimas e organizam-se nos moldes do Dec. Lei 73/66, com a finalidade de cobrir os riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e o reembolso das despesas.

É claro que, não há como negar a semelhança entre eles no que se refere a forma de funcionamento. A "confusão" foi ainda mais ressaltada quando a então Lei 9.656/98, até a última modificação dada em razão da Medida Provisória nº2.177-44, de 24.8.2001, trazia diversas modificações ao sistema legal normativo e fiscalizador da assistência privada à saúde, além de permitir às operadoras do sistema de saúde alternativas no cumprimento de suas obrigações. Os planos poderiam manter serviços próprios de assistência à saúde, contratar ou credenciar serviços de terceiros, reembolsando o beneficiário das despesas feitas. As seguradoras, por sua vez, poderiam reembolsar o segurado ou pagar por ordem e conta deste diretamente aos prestadores de serviços.

Observe-se que, até esse ponto, nada descaracterizava o papel das operadoras, porém, ao analisar o parágrafo único, do art. 2º da referida Lei, antes da alteração mencionada, percebe-se que a disposição apresentava-se prejudicial ao consumidor por permitir que as sociedades seguradoras apresentem relação de prestadores de serviços.

Nesse caso, ficaria difícil identificar qual é a diferença entre os dois institutos (seguro e plano) ainda mais por que o princípio da livre escolha garantido pelo Dec - Lei 73/66, em seu art. 130, parágrafo 2º, ficava comprometido.

Vejamos o que dispunha a Lei nº 9.656/98:

"Art. 2o Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato, as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão:

I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou jurídicas legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas decorrentes de eventos cobertos pelo plano;

II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de eventos cobertos, nos limites da apólice.

Parágrafo único. Nos seguros privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de assistência à saúde." (4)

O que põe fim à questão da equivalência entre ambos os institutos está na responsabilidade solidária pelos danos aos consumidores que se estabelece entre os planos de saúde e seus prepostos e credenciados. Neste tipo de assistência à saúde a operadora responde pelos serviços prestados, ainda que indiretamente ou por reembolso, já que, não se trata de prestação autônoma e de livre escolha do consumidor. Trata-se de responsabilidade objetiva, podendo, "a posteriori", a operadora promover ação regressiva contra os prestadores.

No caso dos seguro saúde, a responsabilidade não se estabelece solidariamente entre às operadoras e os prestadores diretos do serviço. A obrigação limita-se ao pagamento do prêmio do seguro, desde que respeitado o princípio da livre escolha do segurado.

A Lei 9.656/98 também diferenciava as atividades, bem como as operadoras de assistência à saúde:

"Art. 1º... . .

§ 1o Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se:

I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros;

II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente." (5)

Atualmente a Lei 9.656/98, com alteração promovida pela medida provisória nº 2.177-44, de 24.08.2001, trás nova redação:

Art.1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

I-Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

II-Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

III-Carteira:o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades de que tratam o inciso I e o §1º deste artigo, com todos os direitos e obrigações nele contidos. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

Não resta, entretanto, qualquer dúvida da distinção jurídica entre plano de saúde e seguro saúde, ainda que, na prática, essas duas atividades se revistam de semelhanças tantas ao ponto de dificultar sua identidade até mesmo nas decisões judiciais referentes a esse tipo de contrato.


8. A Lei 9.656/98

A Lei 9.656/98 veio, desta feita, nortear e regular os contratos de adesão de assistência à saúde disponibilizados por empresas privadas. Após vários anos sem regularização, a nova norma é uma iniciativa que tenta minimizar as desigualdades contratuais tão comuns nesse ramo de atividade. Ocorre que, reiteradas modificações promovidas por medidas provisórias sucessivamente editadas, comprometem a aplicação da norma e obscurecem alguns pontos elementares.

Um deles se refere à aplicabilidade da Lei aos contratos de seguro saúde. Se em um primeiro momento a Lei dispunha em seu Art.1º que “Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade “, hoje a redação dada pela MP 2.177-44 de 24.08.01 não menciona tal atividade:

"Art.1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

Nota-se a dificuldade que o legislador encontra em definir com clareza a incidência da norma que, não afastando a aplicação da legislação específica para cada atividade, também não consegue conceituar precisamente a relação que regula.

Entendemos nesse ponto que, a dificuldade é basicamente referente à nomeclatura dos contratos e, longe de afastar a incidência da Lei 9.656/98, as alterações acerca do Seguro Saúde não o excluem e nem o tornam "imune" aos regramentos, principalmente, à fiscalização dos órgãos administrativos controladores.

É o que se depreende do parágrafo 1º, do Art. 1º da Lei 9.656/98:

§1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

Concluímos, assim, que a Lei 9.656/98 é aplicável ao contrato de seguro e que esta impõe uma série de obrigações e direitos aos Seguradores e Segurados, que merece estudo pormenorizado a seguir, em destaque, ao tratarmos da cobertura do contrato de Seguro.


9. Código de Defesa do Consumidor – sua aplicação

Antes de passarmos para a análise dos novos elementos trazidos pela Lei 9.656/97, cumpre analisar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor nas relações que envolvem Seguro Saúde, até porque, apesar de considerada como avanço na legislação que trata das relações de consumo na assistência privada à saúde, muitas disposições constantes na nova Lei diminuem direitos firmados pela jurisprudência em favor do consumidor, razão pela qual reforça-se a importância da aplicação do CDC como norma reguladora a fim de garantir a eqüidade nos contratos.

Cumpre destacar, ainda, que o art. 3º do texto original fazia referência ao Código de Defesa do Consumidor não excluindo a aplicação deste no que se refere à regulamentação dos planos privados de assistência à saúde.

Ainda que não haja previsão expressa segundo a redação atual, é indubitavelmente possível a aplicação dos princípios do CDC, entre eles o da eqüidade disposto no art. 7º deste regulamento, cabendo ao julgador utilizar-se deste instrumento legal para garantir o equilíbrio entre as partes contratantes tendo em vista que notadamente o consumidor se apresenta como hipossuficiente da relação jurídica de consumo.

Um dos principais objetivos da Lei em análise foi o de coibir os abusos promovidos pelo comércio livre e desenfreado envolvendo a prestação de assistência à saúde, garantindo um mínimo de equilíbrio contratual, por meio do estabelecimento de cláusulas e coberturas básicas para o consumidor.

A oferta de um plano ou seguro – referência que assegure alguns atendimentos como ambulatorial, hospitalar e obstétrico (art. 10), impede que as operadoras atuem somente nos ramos que lhes garantam maiores lucros.

"Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

Tenta-se, pois, estabelecer por meio da legislação, o controle Estatal dessa atividade que, como já mencionado, se diferencia das demais por envolver a vida como bem a ser segurado, bem como a dignidade da pessoa humana [6].

Para tanto, além de instituir elementos mínimos para prestação dos serviços, indica Órgãos competentes para fiscalização das empresas seguradoras.


10.Dos Direitos do Segurado

Destacaremos a seguir os mais relevantes direitos garantidos pela Lei n. 9656/98 aos segurados optantes por um contrato de seguro saúde.

10.1. O direito ao reembolso

Em se tratando do seguro saúde ser uma modalidade de seguro, como já visto, sua realização passa pelo acontecimento do sinistro e pela indenização do segurado.

Daí dizermos que um dos principais direitos do segurado é o direito ao reembolso.

"O direito fundamental é o de receber a indenização no caso de verificação do sinistro, ou seja, de ser reembolsado nas despesas que efetuar para o tratamento médico-hospitalar de sua saúde, na forma prevista no contrato." (7)

A Lei n. 9656/98 amplia o conceito de reembolso e garante tal direito até mesmo aos optantes por Plano de Saúde de natureza jurídica diversa do seguro saúde. Tal garantia verifica-se nos casos de emergência, conforme destaca-se no inciso VI, do Art. 12 da referida Lei:

"Art. 12.

...

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

10.2. Direito à escolha do médico ou hospital

Esse é, talvez, o elemento que atraia o consumidor à esse tipo de assistência à saúde. O direito da livre escolha. Princípio muitas vezes desrespeitado pelas Seguradoras que "empurram" listas para que os consumidores aproveitem da "suposta" comodidade que representa o reembolso feito diretamente da Operadora ao prestador de serviço. Essa opção, a primeira vista, pode apresentar uma vantagem para o segurado que não terá que desembolsar seu dinheiro ou passar por procedimentos burocráticos para só depois ser indenizado. Ocorre que, uma cláusula que imponha tal condição é ilegal e abusiva, sendo considerada nula.

10.3. Direito a tratamento igualitário

O segurado deverá ser respeitado, de forma que em hipótese alguma poderá ser discriminado ou atendido de forma diversa daquela dispensada aos clientes ou segurados de outras Seguradoras ou Planos de saúde, ainda que mais caros ou sofisticados.

A pessoa interessada em estabelecer um contrato de seguro não poderá ser discriminada por razão de idade ou condição de deficiência.

Tal regra demonstra a preocupação do legislador em garantir o tratamento igualitário e o respeito pela dignidade da pessoa humana que goza do direito à saúde, indiscriminadamente.

É expresso no art. 14 da Lei n. 9656/98:

"Art.14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

10.4. Direito à inscrição do filho como dependente

É garantido pelo art. 12 da Lei 9.656/98 (alterada pela MP 1976-29), inciso III a inscrição do filho como dependente no Seguro ou Plano de Saúde:

“III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b)inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)”

Tal garantia compõe o mínimo obrigatório previsto na legislação pertinente, não obstante algumas seguradoras e planos de saúde estabelecerem prazos maiores para a inclusão dos beneficiados.

10.5. Direito à renovação do contrato

O contrato de seguro saúde tem a duração mínima de um ano. Ao término será renovado automaticamente, sem necessidade de manifestação de vontade ou qualquer pagamento extra.

"Art.13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

10.6. Direito a continuar como beneficiário

No contrato de seguro saúde em grupo em que figurar como beneficiário, estipulado pela empresa com a seguradora, o trabalhador poderá manter a mesma condição, ainda que haja a rescisão do contrato de trabalho sem justa causa ou aposentadoria.

10.7. Direito à informação

Direito à informação sobre o produto ou o serviço que adquire é princípio básico garantido pelo código de Defesa do Consumidor. De tal forma que, não foge a regra o contrato de seguro saúde, que deve estar de acordo com a legislação mencionada, sob pena de nulidade do mesmo.

É o que se depreende do artigo 16, da Lei 9656/98:

"Art. 16.

...

Parágrafo único. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do contrato, do regulamento ou das condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, além de material explicativo que descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características, direitos e obrigações.(Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)"


11. Da cobertura

A Lei 9.656/98 institui um seguro referência de assistência à saúde. O seguro referência regula um entendimento já bastante consolidado na jurisprudência, segundo a qual:

"cláusula contratual excluindo a cobertura com despesas médico-hospitalares de determinadas patologias é inadimissível" (RT 749/253)

Assim, a cobertura deve compreender partos e tratamentos, realizados no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

Alguns tratamentos previstos no art. 10 podem ser excluídos da cobertura contratual. A maioria é excluída pr motivos éticos ou porque ainda não há evidência técnica e científica de que sejam benéficos aos seres humanos. É o caso do tratamento cirúrgico experimental (inciso I, art. 10).

A hipótese de cirurgia para fins estéticos e a inseminação artificial também não estão incluídos. (inciso II e III, art. 10)

"Art.10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

I-tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;

III - inseminação artificial;

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;

V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;

VII-fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

(Revogado pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;

X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

§1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS. (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)

§2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores. (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

§3o Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

§4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Parágrafo incluído pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (Artigo incluído pela Lei nº 10.223, de 15.5.2001)

11.1. O contrato de seguro saúde com "cobertura reduzida"

Além do contrato de seguro-referência, o segurador poderá celebrar contratos segmentados que ampliem a cobertura do Segurado.

A diferença com relação ao plano-referência consiste na segmentação da cobertura assistencial ou do padrão de conforto de internação hospitalar.

No que se refere à cobertura de doenças, repita-se, os dois planos ou contratos de seguro são idênticos. Não se pode excluir do plano mínimo o tratamento e ou internação decorrente de AIDS ou câncer, por exemplo, quando contratado o atendimento ambulatorial ou a internação hospitalar.

Em nenhuma hipótese poderá ser limitado o prazo para internação hospitalar, ainda que em centro de terapia intensiva ou a cobertura de despesas referentes à internação ou aos honorários médicos, serviços de enfermagem e alimentação.

Quando houver situação de emergência, a implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, declarado por médico, será obrigatória a cobertura do atendimento e eventual cláusula contratual em contrário será reputada como não escrita. O mesmo ocorrerá no caso de acidentes pessoais ou de complicações de processo gestacional. Nestas duas hipóteses de urgência e risco imediato, o prazo máximo de carência é de 24 horas (alínea "c", V, art. 12, Lei n. 9656/98).

"Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

II - quando incluir internação hospitalar:

a)cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

b)cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;(Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação;

d)cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

e)cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela MPVnº 2.177-44, de 24.8.2001)

f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos;

III - quando incluir atendimento obstétrico:

a) cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;

b)inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção; (Redação dada pela MPV nº2.177-44, de 24.8.2001)

IV - quando incluir atendimento odontológico:

a) cobertura de consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente;

b) cobertura de procedimentos preventivos, de dentística e endodontia;

c) cobertura de cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral;

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;(Alínea incluída pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

§1º Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica proibido o oferecimento de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei fora das segmentações de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de abrangência e contratação. (Redação dada pela MPV nº 22.177-44, de 24.8.2001)

§2º A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação relativa à contratação de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração em separado do consumidor, de que tem conhecimento da existência e disponibilidade do plano referência, e de que este lhe foi oferecido (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

11.2. Contrato de seguro com cobertura ampliada.

O contrato de seguro pode conter extenção da cobertura assistencial e ou um padrão mais elevado de conforto e internação hospitalar. Nada impede, por exemplo, que o contrato preveja a possibilidade de tratamento médico ou internação hospitalar no exterior, remoção do paciente abrangendo todo o território nacional ou até outros países.

Na verdade, como se trata de um contrato, o que será objeto de Seguro pode variar de acordo com o interesse das partes, desde que respeitado, sempre, o mínimo exigido por Lei.

Deve-se, no entanto, atentar para o fato de algumas exceções relacionadas no art. 10 da Lei 9.656/98 ("plano – referência") também se aplicarem aos contratos de cobertura ampliada. São os casos em que a proibição se dá por motivos de ética e moral, como o caso do tratamento experimental.


12. Da Jurisprudência coletada

Analisaremos, a seguir, limitados ao material colhido para este estudo, os casos mais freqüentes levados à apreciação do Judiciário, envolvendo questões referentes ao Seguro-saúde.

12.1. Epidemias – exclusão

As seguradoras de Seguro saúde comumente classificam como epidêmicas doenças como a AIDS, e, justificam, assim sua exclusão. Tal argumento não convence, no entanto, a maioria dos julgadores que entendem ser de responsabilidade do Segurador indenizar o Segurado pelos danos causados por esse risco à saúde.

"SEGURO – SAÚDE. Epidemia.

Ementa: 1. A empresa que explora plano de seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas informações do segurado.

2. A interpretação de cláusula contratual, sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está fora do âmbito do recurso especial (Súmula 5).

Recurso não conhecido.

Ac. Da 4ª T do STJ – Resp. 86.095-SP – Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar – J. 22.04.96 – v.u."

12.2. Doença pré - existente.

Grande parte da jurisprudência acerca do Seguro – Saúde trata do problema levantado pela existência de doença anterior à vigência do contrato.

Das decisões encontradas 48% tratam desta hipótese e em 100% delas a decisão é favorável ao consumidor, excetuando os casos de má-fé comprovada por parte do Segurado. A companhia Seguradora deve promover testes e exames razoáveis no momento da assinatura do contrato para resguardar-se de tal responsabilidade. Ora, se a Operadora lança mão de propaganda massiça e colhe indiscriminadamente milhares de contribuições dos associados, deve, conseqüentemente, arcar com os riscos decorrentes.

"SEGURO SAÚDE. Doença preexistente.

Ementa. A seguradora que recebe os prêmios, independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação decorreu de doença preexistente.

No caso, inocorre sequer essa relação de causalidade.

Ação improcedente. Apelo improvido.

Ac. Da 5ª Câm. Civ. Do TJRS – Ap. Civ. 589.041.169 – Rel. Des. Ruy Rosado de Aguiar Júnior – j. 22.08.1989 – v.u."

12.3. Carência.

A carência é um período pré-determinado no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro saúde. Para ter direito à indenizações por exames, consultas e internações, o consumidor, não obstante o aperfeiçoamento do contrato e pagamento das mensalidades ajustadas, terá que aguardar a transposição de um certo período.

A Lei 9.656/98 estabelece que será, o período de carência, será de no máximo trezentos dias para partos e de cento e oitenta dias para os demais casos, como consultas, exames, cirurgias, internações, etc.

"Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

...

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;(Alínea incluída pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

Tal normatização faz-se importante por evitar abusos comuns nos Contratos de Seguro em que o período de carência tornam-se inviáveis ao consumidor.

Exemplo disso está na jurisprudência encontrada em que 12% dos casos coletados.

"Nos contratos de seguro saúde, a estipulação de prazo de carência para internações urgentes constitui cláusula abusiva, pois a carência só pode ser tida como aceitável para as internações normais, sob pena de se ter um desequilíbrio na relação processual."

"CONTRATO – ASSISTÊNCIA MÉDICA – Doença crônica – Internação – Cláusula contratual estabelecendo carência de 24 meses, redigida de forma pouco clarae de difícil compreensão ao leigo – Abusividade – prova, ademais, inexistente de que a internação do paciente fora causada por doença crônica – Ação procedente para determinar que a recorrida arque com os custos da internação hospitalar."

12.4. Violação ao princípio da livre escolha.

Caso encontrado na jurisprudência e que chama a atenção em razão da violação do princípio basilar que rege os Seguros – a livre escolha.

Não pode, desta feita, a Seguradora, restringir o reembolso em função de Ter o consumidor optado por hospital não credenciado. Não se trata de risco excluído, mas de risco assumido pela Operadora.

"CONTRATO – SEGURO – Cobertura integral de despesas em hospitais de rede – Ausência de vaga nesta para internação de emergência – Fato incontroverso – Reembolso integral do gasto em hospital alheio – Obrigação da seguradora – Recurso improvido."(RJE – 10, pág. 46)"

12.5. Período máximo de internação em UTI.

Tal cláusula está definitivamente expurgada do sistema graças a inovação trazida pela nova Lei 9.656/98 em seu art. 12, inciso II, alíneas "a"e "b":

" Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

. . .

II - quando incluir internação hospitalar:

a)cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)

b)cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela MPV nº 2.177-44, de 24.8.2001)"

Dentre os casos coletados 12 % tratavam desse tema e em 100% foi considerada abusiva a cláusula restritiva que

Limita a prestação e a obrigação da Seguradora com base no princípio da boa-fé dos contratos.

12.6. Casos de incidência da aplicação do princípio da eqüidade:

Ao coletar as decisões que tratavam do Seguro Saúde, buscou-se identificar nos fundamentos elencados pelo julgador, a aplicação do princípio da eqüidade.

Em alguns casos, tal método interpretativo encontrava-se explícito, chegando mesmo, a ser mencionado no texto. Na maioria das vezes, no entanto, a interpretação contratual prezando pela igualdade das partes representava, e bastante bem, a aplicação deste princípio.

Podemos transcrever o seguinte trecho retirado da ApCiv 592.070.528, TJRS, in Revista de Direito do Consumidor – 23-24, pág. 293:

"A autonomia de vontades, tendo como máxima o pacta sunt servanda foi relegada a um segundo plano, em face da nova lei do consumidor, a qual proíbe o pacto de cláusulas abusivas. A lei vela pelo equilíbrio contratual, impondo normas imperativas que garantam a expectativa legítima do consumidor, frente ao contrato celebrado.

A eqüidade contratual é um dogma a superar a autonomia de vontade e esse controle poderá ser exercido pelo Poder Judiciário a posteriori, após a formação do contrato. Neste caso, declarando-se tais cláusulas como nulas (art. 6º, inciso IV do CDC). As disposições anuladas são dadas como pró-consumidor, restabelecendo o equilíbrio contratual."

Ressalte-se a importância das decisões baseadas no inciso IV do art. 51 do CDC que define:

"Art. 51. São nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade."

Assim, verificamos que a grande preocupação está em garantir o equilíbrio contratual entre as partes, o que pode ser feito evocando-se o princípio da eqüidade para interpretar e fundamentar as decisões acerca de Seguro Saúde.


13. Conclusão

Interpretar o Contrato de Seguro Saúde é, como se sabe, tarefa árdua que vem sendo feita pelos operadores do direito com os instrumentos que lhes são oferecidos pelo ordenamento jurídico.

Dessa forma, a Lei de Defesa do Consumidor, aplicada em conjunto com a nova Lei 9.656/98, ainda que não seja suficiente para estabilizar as relações de Seguro, garantem ao consumidor e ao sistema, maior coerência ao tratar da matéria de saúde.

O que se percebe, ainda, do estudo feito acerca da aplicação do princípio da eqüidade na interpretação dos contratos de seguro saúde é que a tendência teórica, por mais liberal que seja, caminha no sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes ou litigantes. Busca-se, em fim, garantir a preservação da dignidade da pessoa humana, dando interpretação social ao contrato.

Dessa forma, deixar de lado a interpretação por meio da eqüidade representa um retrocesso. Estimular tais decisões, tendo sempre a visão de unicidade do sistema promovida pela Constituição Federal, dá à Legislação vida nova e aplicação mais justa, na medida que alcança os fins sociais do Estado de direito.

Por fim, a pesquisa demonstra que, as decisões judiciais, mais do que simples exercícios de aplicação legal, são verdadeiras criadoras do Direito. Este, de certa forma atrasado em relação aos fatos, aquela, em confronto direto e diário com os anseios do mundo, respondendo a eles, inafastavelmente.

Interpretação Jurídica é, pois, o tema central desta monografia. Compreender, aplicar e integrar o direito de acordo com os princípios fundamentais da Constituição deve ser o norte para todos e realizado não somente em casos de ausência de norma, mas em todas as ocasiões em que se subsume a norma à realidade.


Notas

1 Conceito dado pela Enciclopédia Barsa Vol 1, 1990.

2 BEVILACQUA, Clovis. Teoria Geral do Direito Civi.l. Editora Paulo de Azevedo ltda: São Paulo, 1949. Pág. 47.

3 Classificação dada pelo professor Luiz Guilherme de Andrade Loureiro in Seguro Saúde. São Paulo: Editora Lejus, 2000.

4 Redação antes da Medida provisória nº 1976-29

5 Redação antes da MP nº 1976-29

6 Constituição Federal do Brasil, inciso III, do Art. 1º.

7 Loureiro, Luiz Guilherme de Andrade V. "Seguro Saúde, Comentários, Doutrina, Jurisprudência" Editora Lejus, São Paulo, 1999, pág. 77.


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PRATA, Edson. Eqüidade. Revista Brasileira de Direito Processual. São Paulo, nº 51, p. 34-46, data.

ANDRADE, Christiano José de. O problema dos métodos da Interpretação Jurídica. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1992.

BEVILAQUA, Clovis. Teoria Geral do Direito Civil. 4ª edição. Rio de Janeiro: Editora Paulo de Azevedo Ltda, 1949.

LOUREIRO, Luiz Guilherme de Andrade V. Seguro Saúde. São Paulo: Editora Lejus, 2000.

PEREIRA, Caio Mário da Silva. Instituições de Direito Civil, v. I. 6. ed. São Paulo: Forense, 1996.


ANEXO I

Quadro gráfico demonstrativo das decisões – SEGURO – SAÚDE

Baseado na pesquisa: 50 decisões jurisprudenciais sobre o tema.

Fundamento das decisões

1.Eqüidade

2.Lei

3.Doutrina

4.Princípios Gerais de Direito

5.asos especiais

6.Não determinável

7.Contrato – interpretação dos fatos

ANEXO II

Quadro gráfico demonstrativo das decisões – SEGURO – SAÚDE

Baseado na pesquisa: 50 decisões jurisprudenciais sobre o tema.

Decisões a favor e contra o consumidor

1.Contra

2.A favor

ANEXO III

SEGURO – SAÚDE – FONTES PESQUISADAS – CRITÉRIO DE LEVANTAMENTO DE DADOS

1.Trata-se de pesquisa jurisprudencial que evidencia nas lides baseadas em um contrato de Seguro-Saúde levadas à apreciação do Poder Judiciário, a aplicação do princípio da eqüidade como meio interpretativo das relações de consumo e como meio que levaria à justiça, assim entendida sob o prisma da razoabilidade.

2.Foram levantados 50 casos no período de 1989 a 1999 concernentes a Seguro-Saúde e Eqüidade, julgados pelos Tribunais de Justiça de vários estados, Juizados Especiais Cíveis de SP, STJ e STF.

3.A pesquisa está retrita, no entanto, à revistas jurisprudenciais e levantamentos na internet, conforme se vê abaixo:

REVISTAS: RT (Revista dos Tribunais) – 1992/2000

Revista de Direito do Consumidor – da 1ª a 32ª (1999 -2000)

Revista dos Juizados Especiais – 1996-1999 Ano 1 – Ano 4

Sites:www.jus.com.br

www.defesadoconsumidor.adv.br

www.direitonet.com.br

www.stj.gov.br

www.stf.gov.br

www.tj.es.gov.br

www.tjmg.gov.br

www.tj.sc.gov.br

www.tj.ba.gov.br

www.tj.sp.gov.br

www.tj.rj.gov.br

www.tj.pr.gov.br

www.ta.pr.gov.br (tribunal de alçada do Paraná)

www1.tj.rs.gov.br

4. Observe-se que, alguns sites de Tribunais Nacionais não estavam disponíveis para pesquisa, como é o caso do TJES, ainda em construção, do TJMG que não oferece jurisprudência para pesquisa, do TJSP que cobra R$1,85 por minuto de pesquisa jurisprudencial, o site do TJRJ não oferece a opção de jurisprudência, o TJRS não fornece os acórdãos na íntegra, o Tribunal de Alçada do Paraná não oferece os acórdãos na íntegra, desses dois últimos, pela internet, somente foram colhidas ementas que não foram adicionadas ao quadro final.

ANEXO IV

ASSUNTO

Proc. Nº - tipo de ação

Partes

Órgão

Data

Fonte de pesquisa

Fundamentação da decisão

1

Consumidor buscou modificar o seguro reduzindo a cobertura e, conseqüentemente o valor das mensalidades. Seguradora nega. Pedido de devolução das diferenças pagas em dobro – havida previsão contratual para a alteração.

Apelação Cível

Proc. Nº59 2022826

Bradesco Seguros S.A.

X

Ricardo Lupion Garcia

2ª Cam. TJRS

15/ 04/ 1992

Revista:Direito do Consumidor nº 12

Pág. 190

Havia previsão contratual no sentido de permitir ao segurado a modificação de plano. Fundamentos legais: art. 42, par. Único da Lei 8.078/90 e art. 1.531 do CCB.

2

Defesa de direitos coletivos de grupo de segurados

Ação Civil Pública

Ministério P.

X

Golden Cross

Vara Cível de SP

18/ 11/

1994

Revista:Direito do Consumidor nº 14

Pág. 180

Defere o pedido com base nas disposições contratuais interpretadas sob a luz do Direito do Consumidor.

3

Reembolso de despesas. Seguradora apela contra decisão que obriga o reembolso por cirurgia.

Apelação Cível

Proc. Nº 4.055/95

Golden Cross

X

Genario B. Campos

2ª Cam. Do TJRJ

12/09/

1995

Revista:Direito do Consumidor nº 18

Pág. 194

Cláusula do contrato interpretada em favor do consumidor. Menção de cobertura por cirurgia geral. Obrigação de reembolsar. Sentença manteve a decisão de primeiro grau e condena a restituir o valor ao consumidor.

4

Empresa de seguro saúde não pode escusar-se do reembolso alegando omissão nas informações do segurado. Interpretação da cláusula de exclusão de despesas decorrentes de epidemia improvida.

Recurso especial

Proc. Nº86.095-SP

"Assistencial Serviço de Saúde S/C Ltda"

X

Consumidor não identif.

4ª Turma do STJ

22/04/

1996

Revista:Direito do Consumidor nº 12

Pág. 190

Interpretação mais favorável ao consumidor – art. 47, Lei 8.137/90. AIDS não é epidemia e não pode a seguradora eximir-se da responsabilidade e dos riscos próprios da atividade – ainda mais se a doença j[a existia no momento da contratação.

5

Doença preexistente. Seguradora não pode escusar-se ao ressarcimento da cobertura.

Apelação Cível

Proc. Nº589.041.169

Não fornecida

5ª Cam.

Civel TJRS

22/08/

1989

Revista:Direito do Consumidor

nº20

Pág. 169

Seguradora deve assumir os riscos por não Ter feito exames no momento da contratação. Interpretação favorável ao consumidor. Não havia provas suficientes para sustentar o pedido da seguradora.

6

Reembolso de despesas médicas. Gastos decorrentes de internação para tratamento de saúde não coberto pelo contrato.

Apelação Cível

Proc. Nº592.070.528

Bradesco Seguros S/A

X

José Berwanger

3ª Cam. C. TJRS

30/09/

1992

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.292

EQUIDADE contratual que supera a autonomia de vontade. Controle poderá ser exercido pelo P. Judiciário "a posteriori". Declara-se nulas as cláusulas leoninas (art. 6º, inc. IV, CDC) Interpretação favorável ao consumidor.

7

Reembolso negado pela Seguradora que alegou ser congênita a doença do menor dependente. Ação provida em parte, apenas reduziu o valor do reembolso ao limite da apólice.

Apelação Cível

Proc. Nº592.018.170

Bradesco Seguros S/A

X

Jorge Armando de Souza Gomes

4ª Cam. C. TJRS

09/12/

1992

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.294

Decidiu por parcialmente conceder o pedido em função da interpretação dos fatos. Acidente provocado por peso de papel que atingiu regiaão peniana de dependente do segurado. Cirurgia que corrigiu doença congênita e trauma simultaneamente

8

Doença preexistente ao contrato de seguro – inversão do ônus da prova.

Apelação Cível

Proc. Nº594.087.447

Bradesco Seguros SA

X

João Francisco Peres Cademartori

1ª Cam. C. TJRS

28/12/

1994

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.296

Decidi por manter a sentença de 1º grau favorável ao consum. – Contrato de adesão, interpretação sob a luz do CDC, art. 34, par. 3º e 4º. Embora o contrato tenha sido firmado antes do CDC. Inversão do ônus da prova de acordo com o art. 6º, VII, CDC e Art. 333, II CPC.

9

Período máximo de internação em UTI de 30 dias. Existência de cláusula contratual expressa exoneratória de cobertura para o excedente do prazo. Nulidade da cláusula – Ineficácia da cláusula – interpretação do art. 54, par. 4º do CDC.

Apelação Cível

Proc. Nº 2.361/97

Golden Cross

X

ASUR

5ª Cam. C. TJRJ

17/06/

1997

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág. 331

Art. 54, par. 4 do CDC. Cláusulas que implicam limitação do direito do consumidor devem ser redigidas com destaque. Declara a ineficácia da cláusula e não nulidade.

10

Medida Cautelar inominada visando obter da empresa prestadora do plano de saúde o pagamento das despesas com a internação hospitalar para tratamento cirúrgico de emergência. Deferimento da liminar atacada por AI. Alegação de que a contratante agiu de má-fé ocultando, no exame prévio, que já sentia sintomas da doença.

Agravo de Instrumento

Proc. Nº 4.665/96

Amil Assistência Médica Internacional ltda

X

Roselene Katia da Silva Miranda

9ª Cam. C. TJRJ

14/05/

1996

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág. 350

Má-fé não se presume e só pode resultar caracterizada ante a existência de provas. Indeferimento pedido em favor da liminar concedida em primeiro grau.

11

Contrato de seguro médico. Antecipação de tutela deferida nos autos de ação, visando compelir a seguradora a cumprir o contrato.

Agravo de Instrumento

Proc. Nº 2.934/96

Bradesco Seguros S/A

X

Gilda Campos Impellizier

1ª Cam. C. TJRJ

19/11/

1996

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág. 351

Boa-fé – Art. 1443 CCB. Os Contratos devem ser celebraos com observância da boa-fé e veracidade dos elementos.

12

Seguro Individual de Saúde. Negativa de autorização para internação. Exclusão de reembolso de honorários médicos. Cláusula leonina, danos morais. Procedência parcial

Ação Ordinária Civil

Proc. Nº 943/94

Olga Bernardini

X

Bradesco Seguros S/A

28ª Vara Civel de SP

13/03/

1995

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.395

Leonina e abusiva a cláusula inserida pela Requerida em contrato de adesão. Restrição da cobertura do Seguro Saúde em desconformidade com a maciça propaganda veiculada pela mídia.

13

Contrato de Seguro Saúde. Exames de emergência. Ausência de previsão contratual. Reembolso das despesas. Procedência.

Ação de Condenação em dinheiro.

Proc. Nº 602/93-4

Elcio Luiz Figueiredo

X

Bradesco Seguros S/A

Juizado Esp. Cível Central – São Paulo - SP

26/07/

1995

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.407

Interpretação contratual de acordo com o art. 51 do CDC. Cláusula que restringe direitos do consumidor – contrato de adesão.

Busca do equilíbrio contratual – aplicação do CDC.

14

Ação de reconhecimento de nulidade de cláusula contratual (internação máxima de 60 dias na UTI) e indenização por danos morais. Prestação de serviços – limitação dos riscos da Seguradora.

Ação Ordinária Proc. Nº96.001.066606-6

Andrea Mattos Pugliese

X

Golden Cross

34ª Vara Cível do Rio de Janeiro

06/10/

1997

Revista:Direito do Consumidor

nº23-24

Pág.432

Cláusula restritiva inválida por limitar a prestação – obrigação da parte Seguradora e não dos riscos. Art. 51, IV, XV, par. 1º II e III do CDC. Abusividade da cláusula de limitação de internação. Legislação civil – art. 85 CCB- boa-fé contratual. Danos morais indenizáveis.

15

Limitações impostas pelo contrato de adesão inviabilizando a contraprestação prevista no contrato de saúde. Pedido de liminar para tratamento de insuficiência hepática grave.

Agravo de Instrumento

Proc. Nº98.002.02138

AMIL Assistência Médica Internacional Ltda

X

Jorge de Souza Trindade

14ª Câm. C. TJRJ

22/06/

1998

Revista:Direito do Consumidor

nº31

Pág.255

Trata-se de serviço definido pelo par.2º do art. 3º do CDC. Tratando-se de relação de consumo, deve o julgador preocupar-se com a maior efetividade do processo e adequação à realidade socioeconômica atual.Indeferido o pedido de cassação de liminar que obriga a AMIL arcar com as despesas do tratamento do Segurado.

16

Seguradora nega ressarcimento em função de doença preexistente – cláusula contratual elidindo de responsabilidade.

Recurso nº 1.341

Bradesco Seguro S/A

X

Maria e lourdes Pereira Bulhões

Colegio Recursal de São Paulo – SP

11/05/

1995

Revista dos Juizados Especiais nº 1

Pág. 136

Sustentação favorável ao consumidor de acordo com o art. 51, par. 1º, II, do CDC. Restrições levantadas pela Seguradora não têm guarda pela legislação, posto que a Seguradora não cuidou de fazer exames prévios. Ausência de prova de má-fé do Segurado.

17

Reembolso das despesas pagas pela internação diante da recusa do fornecimento de guia – caréncia – prazo.

Recurso nº 1.340

A Marítima Comp. de Seguros Gerais

X

Mônica Aparecida Andrade Indricson

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

09/05/

1995

Revista dos Juizados Especiais nº 1

Pág. 154

Mantém a decisão de primeira instância em função de interpretação dos fatos baseada nas explicações médicas. Carência já havia sido cumprida para o tipo de patologia do caso – cisto e não gravidez – Recurso negado – favorecimento do consumidor.

18

Reembolso de Internação para investigação diagnóstica negada pela Seguradora – fora da cobertura do Contrato – Inadmissibilidade – perigo de vida.

Recurso nº 1.937

Bradesco Seguros S/A

X

João Fernando Saro

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

23/04/

1996

Revista dos Juizados Especiais nº 1

Pág. 157

A natureza e objetivos de um Seguro-saúde não podem ficar restritos aos termos do ajuste frio e formal do contrato.Contrato de adesão – interpretação mais favorável ao consumidor –recurso improvido.

19

Assistência médica – absorção por outra empresa, sucessão contratual. Obrigação da sucessora de cumprir o ajuste com o associado da sucedida.

Recurso nº 2.400

Bradesco Seguros S/A

X

Antonio Pereira Pinto

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

1/012/

1996

Revista dos Juizados Especiais nº 2

Pág.63

Controvérsia sobre o quantum do reembolso das despesas do consumidor. Interpretação no sentido de que a sucessão obriga o sucessor a cumprir os contratos do sucedido. Nega provimento ao recurso.

20

Seguro Assistência médica – Apólice que expressamente exclui cobertura relacionada com patologia ocular. Cláusula não abusiva.

Recurso nº 2.103

Douglas Antonio Del Agnese

X

Bradesco Seguros S/A

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital - SP

03/09/

1996

Revista dos Juizados Especiais nº 2

Pág. 72

Segurado propõe reforma de sentença alegando desconhecimento de qualquer restrição do contrato de seguro. Recurso improvido. Interpretação desfavorável ao consumidor. Contrato em harmonia com o art. 1.432, 1.434 e 1460 do CCB e art. 54 do CDC. Seguradora somente se responsabiliza pelos riscos previstos no contrato.

21

Reembolso de despesas- Cláusula restritiva de direitos-não conhecimento da restrição por parte do consumidor.

Recurso nº 49/96

GEAP Fundação de Seguridade Social

X

Rosana Aparecida Scanholato Bueno

Colégio Recursal da Comarca de Piracicaba

6/09/

1996

Revista dos Juizados Especiais nº 4

Pág. 232

Não acolhe o pedido da Recorrente. Fundamenta-se no art. 54, par. 4ºdo CDC.

22

Reembolso de despesas decorrentes de internação. Negativa calçada em cláusula leonina que exclui determinadas moléstias da cobertura securitária

Recurso nº 023/96

A Marítima Cia de Seguros Gerais

X

Nilton Haase

Colégio Recursal de Santo André

22/05/

1997

Revista dos Juizados Especiais nº 5

Pág. 235

Mantém a sentença recorrida – interpretação mais favorável ao consumidor das cláusulas contratuais art. 47 do CDC – busca do equilíbrio contratual - infrigência da resolução do CFM nº 1.401/93e do CDC – art 51, IV – Apelação improvida.

23

Reembolso de despesas negado pela Seguradora que alega inexistência de previsão contratual

Recurso nº 3.525

Bradesco Seguros S/A

X

Armando dos Santos Cunha

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da CapitalSP

05/02/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 5

Pág. 235

Recurso improvido. Mantém –se a sentença que concede o reembolso ao consumidor – interpretação de acordo com o disposto no art. 46 do CDC – conhecimento prévio do conteúdo do contrato.

24

Proposta preenchida pelo corretor, sem que dela constasse afirmação feita pela proponente acerca de sua condição de transplantada renal. Alteração posterior do plano, por iniciativa da seguradora com anuência da Segurada e aumento do prêmio, para inclusão de doenças crônicas. Rescisão unilateral inviável.

Recurso nº 3.365

Marítima Seguros S/A

X

Cleusa Santos Guerra

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital - SP

02/12/

1997

Revista dos Juizados Especiais nº 9

Pág. 97

Pedido de reforma da sentença que reconhece a relação jurídica entre a Seguradora e a Segurada indeferido. Denúncia unilateral baseada na má-fé da Seguradora desconsiderada.

25

Contrato de seguro – cláusula restritiva – admissibilidade – limitação dos riscos permitida expressamente pelo art. 1.460 do CC – Gastos hospitalares excluídos em razão de carência – Ação de cobrança improcedente – recurso provido.

Recurso nº 3.827

Porto Seguro Cia de Seguros Gerais

X

Andrea Maria Gomes da Silva

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

05/05/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 10

Pág.42

Interpretação dada ao contrato sob a luz do principio pacta sunt servanda – não vislumbra-se abuso nas cláusulas que dispõem sobre carência e limitação de cobertura. Dá provimento ao recurso – prejudica decisão favorável ao consumidor.

26

Cobertura integral de despesas em hospitais da rede -–ausência de vaga nesta para internação de emergência – fato incontroverso – reembolso do gasto com hospital alheio – obrigação da Seguradora.

Recurso nº 3.872

Bradesco Seguros S/A

X

Regina Célia Almeida Rego Prandini

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

02/06/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 10

Pág. 46

A Seguradora não pode restringir o reembolso em função do hospital credenciado – violação ao princípio da LIVRE ESCOLHA do Segurado. Não se cuida de risco excluído, mas de risco assumido por ela. Nega o recurso e mantém a decisão que favorece o consumidor.

27

Reembolso de despesas – hipótese em que a Seguradora admite pagamento de prestação mensal atrasada acrescida de encargos – cláusula abusiva que concomitantemente suspende o direito do segurado.

Recurso nº 3.490

Golden Cross Seguradora S/A

X

Delzira Aparecida Dias

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

29/01/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 10

Pág. 53

Interpretação de acordo com o cunho social do seguro saúde e do bom senso. Art. 51, IV, e par. 1º III do CDC. Vencimento do seguro no mesmo dia em que o dependente necessitou de internação emergencial.

28

Reembolso de valores gastos com cirurgia em hospital conveniado utilizando-se de anestesia da própria instituição. Negada pela Seguradora por ser hipótese de acidente de trabalho – inaplicabilidade do CDC.

Recurso nº 3.775

Associação Auxiliadora das Classes Laboriosas

X

Roberto José Foa

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

16/04/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 10

Pág.56

Inaplicação do CDC. Apesar disso, não cabe reforma da decisão.

29

Internação pelo tempo necessário à recuperação. Ausência de cerceamento de defesa. Doença preexistente. Prova que deveria Ter sido feita à época da celebração do contrato. Risco da prestadora de serviços.

Recurso nº 222

Saúde Assistência Médica Internacional Ltda

X

Armando Viggiano

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

29/01/

1999

Revista dos Juizados Especiais nº 11

Pág.244

Admissão do beneficiário sem realização de exame prévio. Contrato de adesão. Art. 51, IV, e par. 1º, II, da Lei n. 8.078/90.

30

Cobertura de tratamento negado pela Seguradora – Exclusão de casos crônicos e suas consequências. Cláusula abusiva – generalidade da exclusão prejudicando o fim eminentemente social do contrato.

Recurso nº 3.896

Golden Cross

X

João Ferreira dos Santos

Primeiro Colégio Recursal dos JEC da Capital – SP

18/06/

1998

Revista dos Juizados Especiais nº 11

Pág.68

Cláusula que generaliza a exclusão da cobertura é abusiva. Negação do recurso.

31

Seguro saúde – liminar concedida para obetenção de assistência médico-hospitalar- enfermidade anterior à vigência do contrato.

Agravo de Instrumento – Proc.

Nº 36.470-5/97

SulAmérica Cia. Nacional de Seguros

X

Agamenon Matos Cruz

Tribunal de Justiça da Bahia

27/06

1997

Revista dos Tribunais

Nº 746

Pág. 310

Não é amparado juridicamente, a pretensão demedida cautelar de segurado de plano de saúde, à obtenção de assistência médico-hospitalar de empresa seguradora, cuja enfermidade declarada na proposta de adesão é anterior à vigência do contrato firmado, ficando excluída por cláusula da cobertura respectiva. Falta do fumus boni juris – reformada a decisão- provido o agravo.

32

Seguro saúde – apólice que prevê expressamente a não cobertura de Aids – admissibilidade – empresas privadas de finalidade lucrativa que não estão obrigadas a suprir a deficiência do Estado.

Apelação Civel

Proc. Nº282.269-1/9

Golden Cross Seguradora

X

Alexandre Brunchport

1ª Câm. C.TJSP

13/05/

1997

Revista dos Tribunais

Nº 744

Pág. 234

Aplicabilidade dos arts. 1.432, 1434 e 1460 do CCB. Não respondem as empresas pela deficiência do Estado, estão obrigadas no limite do contrato.Não pode assumir riscos não assumidos.Inaplicabilidade de resoluções do CRM que não pode obrigar o Segurador a não restrigir o risco – apoio no CC. Obrigação do Estado – prestação ilimitada à saúde – art. 196 CF.

33

Dano moral/Seguro saúde, comunicação por parte da seguradora da impossibilidade de reembolso de despesas hospitalares com base em cláusulasda apólice.

Apelação Cível

Pro.nº 8.629-4/3

José Rodolfo Martinez

X

Bradesco Seguradora S/A

8ª Câm. C. TJSP

22/08/

1997

Revista dos Tribunais

Nº 748

Pág. 216

Carência do seguro corretamente analisada pelo juízo a quo, inexistência de lesão a direitos integrantes da personalidade do segurado – verba indevida – recurso improvido.

34

Contrato de adesão – Cláusula de interpretação dúbia – hipótese em que se deva interpretar em favor do consumidor.

Apelação Cível

Pro. Nº 275.091-2/3

Sul América Seguros Ltda

X

Marcelo Silva Rodrigues

4ª Câm. C.

TJSP

08/05/

1997

Revista dos Tribunais

Nº 748

Pág. 224

Contrato de adesão deve ser interpretado em favor do aderente quando gere qualquer dúvida, como a exclusão de cobertura para determinada doença, pois não pode submetê-lo a situação de incerteza – art. 170, IV e V da CF.Interpretação que garanta o equilíbrio contratual e Boa-fé.

35

Exclusão de cobertura de doenças

Apelação Cível

Proc. Nº2.998/96

Sul América Seguros Ltda

X

Malvina Pivello de Mattos

6ª Câm. C. TJRJ

17/09/

1996

Revista dos Tribunais

Nº 742

Pág. 364

Inaplicável a regra do art. 46 do CDC uma vez que o exame das cláusulas contratuais foi realizado pela empresa onde o segurado falecido trabalava, não cabendo, também, à espécie, indenização por danos morais já que a empresa tem o direito d excluir determinadas doenças.

36

Cirurgia realizada em hospital do INAMPS – opção por cobertura particular – cobrança dos horários relativos aos serviços prestados pelos médicos de plantão – equidade e boa fé na interpretação do contrato.

Apelação Cível

Prc.nº 11.411/93

Luiz Carlos dos Santos

X

Maria de fátima Fernandes Miranda e outros (médicos)

1ª Câm.C.

Tribunal de Alçada Cível do RJ

07/12/

1993

Pesquisa no Tribunal do RJ

Nulidade das exigências que colocam o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com os princípios da EQÜIDADE e da boa fé. Situação de emergencia e desespero do consumidor – INAMPS é o responsável pelo pagamento dos honorários – excluída a respon. do consumidor.

37

Proibição do Juiz decidir por eqüidade salvo quando autorizado por lei. Cláusula penal em contrato.

Recurso Especial

Proc.nº94.0014144-0

Esso Brasileiro de Petróleo

X

Auto Posto Flor do Bairro ltda

3ª Turma do STJ

12/12/

1995

Revista do Superior Tribunal de Justiça nº 83

Pág. 168

Não há reforma da decisão. Não se pode julgar por equidade sem considerar o que dispõe o art.5º da LICC

38

Seguro de vida em grupo. Cobertura recusada, cláusula adicional restritiva desconhecida pelo segurado e beneficiária.

Apelação Cível

Proc. Nº 98.010558-7

Unibanco Seguros S/A

X

Nádia Maria Pereira Bento

2ª Câm. C.

TJ – comarca São José

27/05/

1999

Internet

Busca por: Seguro e plano de saúde

Recurso improvido – mantem-se a sentença do juízo a quo – interpretação mais favorável ao consumidor.

39

Seguro – plano de saúde – Seguradora que se recusa ao reembolso das despesas hospitalares e médicas.

Apelação Cível

Proc. Nº96.011833-0

Bradesco Seguradora S/A

X

Rosalinda Hersing

4ª Câm.

C. TJ – comarca de Pomerde

18/03/

1999

Internet

Busca por: Seguro e plano de saúde

Aplicação do CDC – cláusula obscura ou não suficientemente clara de exclusão/restrição de direitos do consumidor. Art. 54 e 51 do CDC

40

Limite temporal de internação. Cláusula abusiva.

Recurso Especial

Proc. Nº 158728/RJ

Não fornecida

3ª Turma do STJ

16/03/

1999

Internet

Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde

Consumidor não é senhor de sua recuperação – Cláusula abusiva que coloca o consumidor em desvantagem e, ainda, obrigações incompatíveis com a boa fé e EQÜIDADE.

41

Exclusão de cobertura de doença – omissão do segurado no momento da celebração do contrato – insuficiência da prova de má-fé.

Agravo de Instrumento

Proc nº 264097/SP

Marítima Seguros S/A

X

Vilma Pastro

3ª Turma do STJ

19/11/

1999

Internet

Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde

Cláusula de exclusão nula – abusividade – consumidor em desvantagem exagerada – incompatibilidade com a boa-fé e EQÜIDADE.

42

Contrato de assistência – limitação de termpo de internação em relação às doenças cujo atendimento está previsto.

Agravo de Instrumento proc. Nº254729/SP

Golden Cross

X

Antonio Joaquim Geraldes

3ª Turma

do STJ

27/09/

1999

Internet

Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde

Cláusula abusiva por afetar o princípio da razoabilidade. Art 51, IV do CDC – Desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a EQÜIDADE.

43

Cláusula de exclusão

Recurso Especial Proc.nº206369/SP

Não fornecida

3ª Turma do STJ

10/12/

1999

Internet

Busca no site www.stj.gov.br - por plano de saúde

Reconheceu as condições para limitação do contrato.

44

Eqüidade – critério de julgamento

Recurso Extraordinário

RE – 93701/MG

Não

Fornecida

Não fornecido

11/10

85

Internet

Busca no site www.stf.gov.br eqüidade

Não pode o Juiz substiruir o legislador para formular a regra de direito aplicável. Aplicação da Eqüidade imprópria.

45

Mora do Segurado – Pretensão indenizatória e não-pagamento do prêmio como fato que suspende os efeitos do contrato.

Agravo de Instrumento Proc. Nº 16.769-4-SP

Não fornecida

Não fornecido

01/10/

1996

Revista de Direito do Consumidor nº 28

Pág.152

A seguradora, medinate o pagamento de prêmio, se obriga a indenizar o segurado do prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato.Se o segurado não paga o prêmio, não pode Ter direito de haver da seguradora indenização. Risco suportado somente mediante pagamento. Mora do segurado suspende os efeitos do contrato. Prentensão indenizatóriafrustrada.(art. 129 e s., Dec. Lei 73, de 21.11.1966, art. 1432 do CC.

46

Adiantamento de despesas médico hospitalares.

Agravo de Instrumento

Proc. Nº15.729-4-SP

Não fornecida

Não fornecida

03/09/

1996

Revista de direito do Consumidor

Nº28

Pág. 154

Art.267, V, 273, par.2º, 301, 588, II do CPC, arts. 1.432 e 2.460 do CC e art. 47 e 51 do CDC.

Inexigibilidade de caução- hipossuficiência da agravada não implica irreversibilidade da medida liminar.

47

Exclusão de tratamento – Contrato de seguro-saúde – não cobertura AIDS – contrato de adesão

Apelação Cível

Proc. Nº250.316-1-SP

Não fornecida

TJSP

03/09/

1996

Revista de Direito do Consumidor

Nº 28

Pág. 154

Art. 33 do CPS, art. 46, 47 e 51 do CDC, Lei 3.268/57, art. 15 Dec. 73/66. Contrato de seguro saúde é de adesão e se submete às disposições do CDC. Interpretação mais favorável ao consumidor. Limitações e exclusões de doenças são abusivas.

48

Exclusão de tratamento –despesas médico-hospitalares decorrentes de remoção de prótese de silicone que causava risco de à saúde da contrante.

Agravo de Instrumento

Proc. Nº042.889-4/8-SP

Não fornecida

TJSP

Não fornecida

Revista de Direito do Consumidor

Nº 28

Pág. 156

Res. CFM 1.401/93, arts. 1.432, 1.434, 1.444, 1.460 do CC e art. 84 do CDC.

Manutenção da decisão em favor do consumidor.

49

Prova De Que A Doença Hepática Era Conhecida Pelo Segurado À Época Do Contrato Para Justificar A Ausência De Cobertura Do Seguro. Perícia Que Comprova A Boa-Fé Do Segurado

Apelação Cível 26.087-7/96, De Salvador

Não fornecida

TJBA

Não fornecida

Internet

Busca no site :

www.tj.ba.gov.br

busca em Conselho do juizado do Consumidor

A seguradora deve se responsabilizar pelas despesas por não haver prova de má-fé do Segurado.

50

Contrato De Seguro Social E Plano De Saúde. Plano De Assistência Integral. Previsão Constante Em Cláusula Expressa Do Regulamento Quanto Ao Pecúlio Devolução

Apelação Cível

Proc. nº 20.934-7/95

Não fornecida

TJBA

Não fornecida

Internet

Busca no site :

www.tj.ba.gov.br

busca em Conselho do juizado do Consumidor

Cumprido O Requisito De, No Mínimo, Dez Anos De Contribuições Mensais. Emitida A Apólice Mestra e Assinada e aceita a proposta de Adesão, cumpre o Segurado pagar mensalmente E a Seguradora Prestar os Serviços e cumprir fielmente As Obrigações Assumidas. Procedente o pedido de devolução.


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Informações sobre o texto

Como citar este texto (NBR 6023:2018 ABNT)

GUIMARÃES, Nathália Arruda. Seguro-saúde. Uma abordagem jurídica sobre o princípio da eqüidade e sua aplicabilidade nos conflitos decorrentes das relações de consumo. Revista Jus Navigandi, ISSN 1518-4862, Teresina, ano 9, n. 328, 31 maio 2004. Disponível em: https://jus.com.br/artigos/5070. Acesso em: 28 mar. 2024.