A redefinição da prestação de serviços de assistência à saúde através das parcerias público-privadas

O presente artigo apresenta uma proposta de reestruturação concernente ao modo pelo qual os serviços de assistência à saúde têm sido prestados no Brasil. Em face dos recorrentes problemas existentes na prestação dos serviços nesta área, tanto em sede de atendimento público, quanto privado, e para que estes sistemas não entrem em colapso em um futuro próximo, urge trazer à baila parâmetros para que uma reforma abrangente possa ser realizada. Para tal, perquire-se quanto à extinção dos operadores de planos de saúde, cujo comprometimento é com o lucro, substituindo-os por sociedades médicas fundamentalmente embasadas na ética profissional, aptas a formarem associações para atuarem como parceiros privados em contratos de parcerias público-privadas no setor de saúde pública. Nestes contratos, os usuários de planos de saúde podem ser alçados ao patamar de cotistas dos fundos através de modelos de securitização. Desta forma, como participantes ativos na gestão do novo modelo de assistência à saúde, torna-se factível atingir o equilíbrio quanto ao financiamento adequado da saúde pública no futuro. A metodologia empregada na abordagem acerca do sistema público de saúde e da saúde suplementar cinge-se no método hipotético-dedutivo. As parcerias público-privadas na área da saúde são analisadas de acordo com o método indutivo.

Palavras-chave: Sistema Único de Saúde. Saúde suplementar. Parcerias público-privadas.

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Introdução

Os estudos relacionados à presente proposta tiveram início em 2005 e culminaram com a publicação de um artigo em 2006[1], no qual houve a análise do arcabouço jurídico do Sistema Único de Saúde e de problemas existentes em seu âmbito devido à sua precariedade, com o escopo de propor uma reestruturação através das parcerias público-privadas. Desde 2006, muitos acontecimentos ocorreram neste cenário e fatores referentes à coexistência da prestação de serviços de saúde na área privada, em contraposição ao subfinanciamento desta prestação na área pública, deram ensejo à premente necessidade de delimitar a presente proposta de modo a propiciar um novo paradigma nesta evolução.

De acordo com dados fornecidos pelo Conselho Federal de Medicina[2], há aproximadamente 391 mil médicos em atividade no Brasil. Consoante informações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[3], o número de usuários de planos de assistência médica no Brasil é de 50 milhões (dados de dezembro de 2013). Em contrapartida, a população residente no Brasil é de cerca de 200 milhões. Portanto, 150 milhões dependem do Sistema Único de Saúde (assistência pública à saúde) no Brasil. Em face da má gestão dos recursos públicos na área da assistência à saúde,[4] inúmeros problemas concernentes aos modelos de planos de saúde privados existentes[5] e insegurança jurídica advinda de atos jurídicos flagrantemente inconstitucionais[6], cumpre destacar a importância do presente tema.

Com a defesa e o alargamento dos direitos subjetivos dos particulares como fundamento de um relacionamento jurídico entre a Administração e o setor privado, assim como na forma de realização do interesse público através da participação dos particulares (quer como contratado, quer como terceiro diretamente ou indiretamente afetado pelo contrato), as parcerias público-privadas surgem como o instrumento capaz de viabilizar este entendimento. Através delas, é possível, de acordo com os ensinamentos de Maria Paula Dallari Bucci[7]:

Reafirmar as categorias do direito público, propondo para elas um novo eixo de ordenação, que coloque ênfase nos fins da atuação do Estado e, em especial da Administração Pública, para a realização dos interesses públicos, eixo que é dado pelas políticas públicas.

Sua importância advém do fato de submeter à égide contratual, com todos os princípios a ela inerentes, a manifestação justa do direito como meio de equilíbrio entre as partes, num plano antecedente, e entre toda a sociedade, como consequência, para que serviços públicos possam ser oferecidos em pleno atendimento ao bem comum. Daí advém a relevância do presente estudo, especificamente em uma área de prestação de serviços na qual há evidente demanda por aperfeiçoamento.

Portanto, objetiva-se situar a parceria público-privada como instrumento capaz de efetivar a redefinição da prestação de serviços de assistência à saúde na atualidade. Tal premissa se faz necessária preponderantemente porque os recursos públicos sofrem desvios quanto à sua aplicação na área da saúde de forma reiterada. Destarte, primeiramente torna-se necessário implementar um sistema no qual coexistam diversos atores comprometidos com sua infalibilidade. Neste jaez, perscruta-se a respeito da insatisfação da parcela da população que possui planos de saúde privados devido aos constantes reajustes nos valores cobrados e demais problemas concernentes à própria prestação do serviço. Cumpre destacar a captura do órgão regulamentador nesta seara pelos interesses privados, para evidenciar a falácia do atual sistema com o objetivo de inserir este modelo de prestação de serviços privados em um novo contexto, no qual os usuários se tornem cotistas de planos estruturados através de parcerias público-privadas e possuam condições plenas de atuação quanto às questões de seu interesse.

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Assistência pública à saúde: Sistema Único de Saúde (SUS)

A descentralização determinada pela Constituição Federal de 1988 enfatizou o papel dos municípios quanto à prestação de serviços de assistência à saúde pública. Houve a necessidade de criação de redes sistêmicas de atendimento para uma estruturação adequada do atendimento. No entanto, com o constante aumento da demanda, não é possível atingir uma cobertura que satisfaça todo o território nacional. A ineficiência quanto à gestão de repasses efetuados por transferências governamentais aos entes federativos estaduais e municipais e principalmente quanto à efetiva fiscalização referente ao uso dos recursos públicos, traz à tona situações calamitosas que revelam constantes falhas cuja consequência é a inadequação do atendimento que propicia até mesmo o óbito de uma grande parcela da população.

O subfinanciamento do Sistema Único de Saúde revela sua incompatibilidade com o que se espera de um verdadeiro Estado Democrático de Direito. Revela também a falácia do sistema de medicina socializada[8] preconizada pela Constituição Federal. Neste sentido, é imperioso salientar a concepção de gestão compartilhada para a defesa dos interesses públicos. Ao se perquirir acerca das redes sistêmicas que funcionam como instrumentos descentralizados para a prestação dos serviços, houve a necessidade de inclusão de novas organizações como, e.g., as organizações sociais (OSs) que atuam como entidades filantrópicas na esfera municipal. Em localidades onde haja restrições quanto ao controle social em face da grande influência do poder executivo municipal sobre as decisões do legislativo, a fiscalização se torna insuficiente ou inexistente.

Com vistas à superação do fisiologismo ínsito a estas relações, Jairnilson Silva Paim e Carmen Fontes Teixeira[9] tecem as seguintes considerações:

Os avanços conquistados na descentralização e a engenharia política exercitada para garantir o comando único em cada esfera de governo, diante da especificidade da Federação brasileira, não devem obscurecer a vulnerabilidade do sistema às mudanças de governos, de gestores e de partidos.

O debate em torno de mudanças na estrutura organizacional do sistema como um todo, com eventual redefinição das relações intergovernamentais, assim como a introdução de mudanças na estrutura organizacional do Ministério de Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde é, portanto, o ponto de partida para a adoção de medidas que resultem no fortalecimento da capacidade de governo das instituições gestoras do SUS em seu respectivo âmbito de atuação.

O debate reflete a tensão originada pela alteração da Lei 8.666/1993 (Lei de Licitações e Contratos), quanto à dispensa de licitação, especificamente em seu art. 24, XXIV, in verbis: “para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão” (alteração incluída pela Lei 9.648/1998). Em situações nas quais são constituídas entidades com a roupagem de organizações sociais com o objetivo de distanciamento das regras preconizadas pelo regime jurídico de direito público, sem limitações salariais aos empregados destas entidades, cria-se um modo através do qual o fisiologismo ocorre sob o respaldo da lei. Maria Sylvia Zanella Di Pietro[10] é peremptória, ao afirmar:

A ideia é que os próprios servidores da entidade a ser extinta constituam uma pessoa jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, e se habilitem como organizações sociais, para exercerem a mesma atividade que antes exerciam e utilizem o mesmo patrimônio, porém sem a submissão àquilo que se costuma chamar de “amarras” da Administração Pública.

Além deste aspecto, há sérias preocupações acerca da insuficiência de médicos no Brasil. As próprias organizações sociais não possuem médicos suficientes para o atendimento adequado da população. Recentemente, surgiu o Programa Mais Médicos, implementado pelo Governo Federal para melhorar o atendimento aos usuários do SUS. O referido Programa tem sido objeto de inúmeros questionamentos acerca de sua legalidade. Miguel Srougi[11], ao discorrer a seu respeito, classifica-o como “iniciativa empulhadora” e apresenta as seguintes explanações para esta classificação:

Iniciativa empulhadora porque atribui a ruína da saúde à falta de médicos nos rincões, quando na verdade a indecência instalou-se porque o Brasil tem sido dirigido por governantes desonestos e de uma inépcia inabalável.

Governo cujo Ministério da Saúde promoveu, nos últimos cinco anos, o fechamento de 286 hospitais ligados ao SUS e deixou de utilizar, em 2012, R$ 17 bilhões dos parcos recursos a ele destinados. Valor com o qual teriam sido construídas e equipadas 18 mil unidades básicas de saúde e com o qual menos corpos estariam despencando diante das portas impenetráveis dos hospitais públicos.

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Assistência privada à saúde: saúde suplementar

Como a própria denominação indica, a saúde suplementar tem como objetivo suprir a demanda por serviços de assistência à saúde da população através de atores privados aptos ao fornecimento destes serviços. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável pelo credenciamento, normatização, controle e fiscalização das empresas fornecedoras de planos de saúde privados. Trata-se de uma autarquia especial sob a égide do Ministério da Saúde.[12]

A Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A Lei 13.003, de 24 de junho de 2014, alterou a Lei 9.656, trazendo importantes modificações no arcabouço legal da matéria, no sentido de tornar obrigatória a existência de contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços. Tal modificação fez-se necessária devido a uma série de regulamentações implementadas pela ANS para atenuar vários conflitos entre as operadoras e os prestadores de serviços. Estes conflitos advêm de interferências sistematicamente compiladas pelo Conselho Federal de Medicina[13], in verbis:

• O médico que trabalha com planos ou seguros de saúde atribui, em média, nota 5 para as operadoras, em escala de zero a dez. Ressalta-se que 5% dos médicos deram nota zero para os planos ou seguros saúde brasileiros e apenas 1% atribuiu notas 9 ou 10. 

• 92% dos médicos brasileiros que atendem planos ou seguros saúde afirmam que sofreram pressão ou ocorreu interferência das operadoras na autonomia técnica do médico. 

• Entre as interferências no trabalho médico, glosar procedimentos ou medidas terapêuticas e impor a redução de número de exames ou procedimentos são as práticas mais comuns das operadoras. (Grifos no original).

A contratualização das relações entre operadoras e prestadores de serviços, sob o respaldo da nova Lei, ainda deverá ser reavaliada pela ANS em face da vacatio legis de cento e oitenta dias após sua promulgação. Nesta seara, impende ressaltar não somente a pressão exercida nos profissionais da área médica que efetivamente prestam o serviço, mas principalmente o viés financeiro ínsito à questão, suportado inexoravelmente pelos usuários de planos de saúde, o polo hipossuficiente da relação jurídica. A análise financeira abarca fatores trazidos à baila pelo Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec)[14], que assevera:

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estipula um teto anual de reajuste para os contratos individuais. Já os reajustes dos contratos coletivos não são submetidos a essa regulação. E os planos individuais não podem ser rescindidos unilateralmente pela operadora, ao contrário dos coletivos. Quando um contrato coletivo deixar de ser vantajoso à operadora, ela pode “liquidar a fatura” e expurgar os consumidores.

Por outro lado, quando uma carteira de clientes (individuais ou coletivos) fica desvantajosa para uma operadora de saúde, ela pode vendê-la para outra.

O que se observa, na realidade, são contratos completamente apartados do equilíbrio econômico-financeiro sob o qual deveriam ter sido pactuados e cumpridos. Tanto em sede de contratação individual como coletiva, são pactuados contratos leoninos, que favorecem abusivamente as operadoras, em detrimento dos usuários dos planos de saúde. Além deste importante fator financeiro, há outros que atestam o grande desequilíbrio neste universo. Diversas reportagens[15] veiculadas pela mídia reberveram a aplicação de multas às operadoras de planos de saúde pela ANS, devido às reclamações dos usuários quanto aos reajustes abusivos em seus planos. As multas não foram pagas até então porque há a possibilidade de recorrer em várias instâncias.

Um outro fator que compromete a viabilidade financeira da prestação dos serviços de assistência privada à saúde diz respeito a um truque simples, trazido à lume por Elio Gaspari[16]: “a rede privada fatura e, quando o freguês adoece, as linhas finas do contrato mandam-no para a rede pública”. Como não existe um mecanismo eficaz de ressarcimento para o sistema público de saúde, as operadoras locupletam-se ilegalmente cada vez mais. Neste absurdo cenário, cumpre salientar que a busca por meios adequados e dignos para a prestação de serviços de assistência à saúde da população deve ser insistentemente perpetrada. As parcerias público-privadas exsurgem como um instrumento hábil para uma completa reordenação deste sistema.

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Parcerias público-privadas no setor da saúde

Atual cenário e exemplo de implementação

Em 30 de dezembro de 2004 foi sancionada a Lei 11.079, decretada pelo Congresso Nacional, que dispõe acerca das normas gerais para licitação e contratação de parceria público-privada no âmbito da Administração Pública[17]. Desde então, este instrumento tem sido aplicado em diversas áreas nas quais serviços públicos são disponibilizados. Dentre estas áreas, situa-se a prestação de serviços de assistência à saúde. As especificidades relacionadas ao regime jurídico aplicável na esfera das parcerias público-privadas na área da saúde estão inseridas no arcabouço teórico do regime jurídico de direito público, consoante as explanações de Maria Sylvia Zanella Di Pietro[18]:

Evidentemente, a fuga do direito administrativo não pode e não será total, em primeiro lugar, porque o próprio contrato de parceria público-privada é de natureza pública e tem que ser precedido de licitação, estando sujeito aos controles da Administração Pública, inclusive o exercido pelo Tribunal de Contas; em segundo lugar, porque, da mesma forma que ocorre  na concessão de serviço público tradicional, o regime jurídico a que se submete o parceiro privado é híbrido.

Após aproximadamente dez anos de promulgação da Lei das PPPs e a partir da análise de um exemplo de implementação na área da saúde, torna-se possível perquirir acerca de suas vantagens e seu grau de falibilidade (esta última análise será realizada em item subsequente: desafios a serem enfrentados). Em linhas gerais, a Lei 11.079/2004 define a parceria público-privada como contrato administrativo de concessão, na modalidade patrocinada (concessão de serviços públicos ou de obras públicas de que trata a Lei 8.987/1995, quando envolver, adicionalmente à tarifa cobrada dos usuários contraprestação pecuniária do parceiro público ao parceiro privado) ou administrativa (contrato de prestação de serviços de que a Administração Pública seja a usuária direta ou indireta, ainda que envolva execução de obra ou fornecimento e instalação de bens).

A Lei veda expressamente a celebração de contrato de parceria público-privada cujo valor do contrato seja inferior a vinte milhões de reais e cujo período de prestação do serviço seja inferior a cinco anos ou que tenha como objeto único o fornecimento de mão-de-obra, o fornecimento e instalação de equipamentos ou a execução de obra pública. As cláusulas dos contratos de parceria público-privada devem prever, dentre outros itens, o prazo de vigência do contrato (não inferior a cinco nem superior a trinta e cinco anos, incluindo eventual prorrogação), as penalidades aplicáveis à Administração Pública e ao parceiro privado em caso de inadimplemento contratual, a repartição dos riscos entre as partes, os critérios objetivos de avaliação do desempenho do parceiro privado (o contrato poderá prever o pagamento ao parceiro privado de remuneração variável vinculada ao seu desempenho, conforme metas e padrões de qualidade e disponibilidade definidos no contrato[19]) e a prestação, pelo parceiro privado, de garantias de execução suficientes e compatíveis com os ônus e riscos envolvidos.

Antes da celebração do contrato, deve ser constituída sociedade de propósito específico, cuja incumbência é a de implantar e gerir o objeto da parceria (tal sociedade poderá assumir a forma de companhia aberta, com valores mobiliários admitidos a negociação no mercado). A União, seus fundos especiais, suas autarquias, suas fundações públicas e suas empresas estatais dependentes estão autorizadas a participar (no limite global de seis bilhões de reais) em Fundo Garantidor de Parcerias Público-Privadas – FGP, que tem por finalidade prestar garantia de pagamento de obrigações pecuniárias assumidas pelos parceiros públicos federais, distritais, estaduais ou municipais em virtude das parcerias. Nas disposições finais da Lei 11.079/2004 há dois pontos relevantes. O primeiro se refere à autorização para que a União conceda incentivo às aplicações em fundos de investimento, criados por instituições financeiras, em direitos creditórios provenientes dos contratos de parcerias público-privadas. O segundo estabelece a limitação de gastos correntes com PPPs dos entes federativos em 5% (cinco por cento) da Receita Corrente Líquida (RCL).

As vantagens da implementação das PPPs na área da saúde são analisadas por Tomas Anker e Bruno Ramos Pereira[20], os quais as classificam da seguinte maneira:

• O “empacotamento de serviços” (ou bundling) centraliza sob a liderança de um único provedor de serviços a responsabilidade pela entrega de vários escopos necessários à oferta de um dado bem ou serviço;
• O estabelecimento de indicadores de desempenho output-based, ou seja, baseados em metas e resultados;
• Maior longevidade da PPP vis-à-vis um contrato tradicional;
• O parceiro privado não pode por contrato invocar a necessidade de mais recursos financeiros por alegações de sobrecusto ou ainda alegar a necessidade de maior prazo;
• Atratividade de outros segmentos da economia que, tradicionalmente, não possuem interesse em outros contratos da administração pública;
• A tônica da uma PPP é alocar o risco ao parceiro que o melhor administra;
• Pode ser exigida a adoção de sistemas de informação com o recorte que se desejar e com maior riqueza de análise, inclusive com uma apropriação mais apurada dos custos operacionais;
• A PPP permite a manutenção, conservação e renovação do parque tecnológico dos equipamentos clínicos dentro de um mesmo contrato.

Os autores supramencionados[21] trazem à baila um exemplo de implementação de PPP na área da saúde, ao esclarecerem que o “Hospital do Subúrbio, com contrato já assinado e em plena execução, foi a primeira PPP em saúde do Brasil dentro dos moldes da Lei Federal nº 11.079/04, a Lei Federal de PPPs”. Em alusão a este importante marco no Estado da Bahia e por se tratar de um exemplo bem sucedido, é importante aludir a algumas características desta implementação apontadas por José Fucs[22]:

• Desafio: abrir um novo hospital público, com serviços de qualidade e baixo investimento do governo;
• Solução: conceder à iniciativa privada a administração, operação e o equipamento do hospital;
• Resultado: bom padrão de atendimento à população e custo 10% inferior a outros hospitais públicos para o Estado.

Desafios a serem enfrentados

Tomas Anker e Bruno Ramos Pereira[23] tecem relevantes considerações acerca dos desafios para a utilização de PPPs em saúde. O primeiro desafio se refere à própria estruturação das PPP, no que tange a Sociedade de Propósito Específico (SPE):

Se, por um lado, a SPE permite que a sua constituição se dê por meio de um Project Finance, o que pode, a depender da estruturação financeira, neutralizar o endividamento dos seus acionistas, por outro lado, faz desta SPE uma estrutura de direito privado sujeita ao regime tradicional de tributação de uma sociedade comercial de direito privado.

Especificamente quanto às PPPs na área da saúde, os autores[24] salientam a desvantagem referente à bitributação, ao aduzirem:

Como a PPP enquadra-se na construção e prestação do serviço ao usuário final – na saúde, portanto, a construção de um hospital e a operação dos seus serviços clínicos e/ou não clínicos -, há tributos federais que incidem diretamente sobre a construção (e, portanto, sobre a empresa de construção que entrega o ativo à SPE operadora) e, logo, também, sobre a receita da prestação de serviço e da contraprestação pública que lhe é devida a partir da efetiva prestação do serviço.

Um dos principais desafios a serem enfrentados, no entanto, diz respeito ao número crescente de organizações sociais (OSs) e organizações da sociedade civil de interesse público (OSCs) que atuam como prestadoras de serviços de assistência à saúde na atualidade. Antes de adentrar especificamente em sua atuação nos contratos de PPPs, cumpre apresentar alguns pontos da matéria para melhor compreeensão desta temática. A lei de regência das organizações sociais é a Lei 9.637/1998, enquanto as organizações da sociedade civil de interesse público são regidas pela Lei  9.790/1999. Ambas podem atuar na área da saúde, conforme permissivo legal contido nas Leis de regência. Maria Sylvia Zanella Di Pietro[25] diferencia suas características da seguinte maneira:

Em relação às organizações da sociedade civil de interesse público, o Poder Público exerce verdadeira atividade de fomento, ou seja, de incentivo à iniciativa privada de interesse público. Ao contrário do que ocorre na organização social, o Estado não abre mão de serviço público para transferi-lo à iniciativa privada, mas faz parceria com a entidade, para ajudá-la, incentivá-la a exercer atividades que, mesmo sem a natureza de serviços públicos, atendem a necessidades coletivas.

O marco regulatório das organizações da sociedade civil foi sancionado recentemente. Trata-se da Lei 13.019/2014[26] (promulgada em 31 de julho, com vacatio legis de noventa dias), que estabelece o regime jurídico das parcerias voluntárias, envolvendo ou não transferências de recursos financeiros, entre a administração pública e as organizações da sociedade civil, em regime de mútua cooperação, para a consecução de finalidades de interesse público, define diretrizes para a política de fomento e de colaboração com organizações da sociedade civil e institui o termo de colaboração e o termo de fomento. Sua atuação nos contratos de PPPs na área da saúde é desestimulada em face do regime tributário existente. Tomas Anker e Bruno Ramos Pereira[27] relatam estas desvantagens nos seguintes termos:

O modelo de PPP torna-se especialmente oneroso às empresas filantrópicas, que representam parte significativa do mercado de operadores hospitalares no país, já que as PPPs, operadas necessariamente por meio de SPEs, não conseguem carregar o regime de imunidade tributária a que estas filantrópicas teriam direito.

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Proposta de reestruturação da prestação de serviços de assistência à saúde no Brasil

A atual proposta tem por objetivo apresentar estágios de implementação para uma nova modelagem quanto à prestação de serviços de assistência à saúde no Brasil. Partindo da classificação apresentada por Tomas Anker e Bruno Ramos Pereira[28] a seguir, é possível delinear contratos de parceria público-privada nos quais os atores contratantes pertençam a três polos de atuação: o setor público, o setor privado e as entidades filantrópicas. Ocorre, destarte, a extinção da figura do operador de plano de saúde cuja motivação está calcada estritamente na obtenção de lucro. Os autores apresentam três formas de desenvolvimento de PPP na área da saúde, in verbis:

• A PPP pode ser desenvolvida dentro de uma forma menos intervencionista, em que somente são transferidas as atividades não clínicas, tal como os serviços de hotelaria e a construção, aquisição e a manutenção da infraestrutura hospitalar;
• De forma intermediária, pode-se pensar também em transferir os serviços “meio”, como o de logística de medicamentos e materiais, parcelas importantes da cadeia de prestação de serviços;
• Aos que desejam uma transformação mais integral, podem ser pensados contratos de PPP de forma completa, em que são transferidas também as atividades clínicas para além das atividades de apoio, ao que a literatura convenciona chamar de um projeto “bata-blanca”.

Por intermédio da atualização de dados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), que disponibiliza as atuais condições de infraestrutura e funcionamento dos estabelecimentos de saúde em todas as esferas, é possível realizar uma política pública de abrangência nacional para o fomento de parcerias público-privadas na área de saúde nos moldes preconizados pela experiência bem sucedida ocorrida no Hospital do Subúrbio no Estado da Bahia, em regiões nas quais hospitais públicos sejam indispensáveis.

Em regiões nas quais estão concentradas as maiores parcelas da população com renda suficiente para arcar com custos de planos de saúde, é necessário implementar paulatinamente contratos de PPPs nos quais os usuários dos serviços tornem-se associados, com a possibilidade de se tornarem cotistas dos fundos de investimento, criados por instituições financeiras, em direitos creditórios provenientes dos contratos de parcerias público-privadas. Tal necessidade advém do sub-financiamento do sistema, gerado pela ineficiência de sua gestão. Quanto a esta relevante questão, Rafael Andreazza Daros[29] tece as seguintes considerações a respeito do Sistema Único de Saúde:

A maneira como o sistema é financiado empobrece justamente aqueles a quem ele visa ajudar e derruba a qualidade do serviço, uma vez que o dinheiro disponível para cada tratamento se torna mais escasso a cada paciente atendido. Para agravar, as regulações para impedir o êxodo dos médicos para o sistema privado impedem a concorrência e encarecem os tratamentos.

Outro efeito nefasto de todo esse paternalismo é a destruição do estímulo à caridade e também do senso de cidadania e de responsabilidade dos cidadãos.

Através de um sistema no qual os usuários sejam estimulados a contribuir com valores acessíveis para custeio da prestação dos serviços e com a possibilidade de fiscalização, controle e participação nesta gestão, torna-se possível manter estabelecimentos geridos por sociedades médicas com o suporte de entidades filantrópicas, em contratos de parceria público-privadas efetuados de acordo com a classificação supramencionada. Com o repasse de recursos públicos a estes estabelecimentos, eles deverão necessariamente prestar serviços de assistência médica à população hipossuficiente, em cooperação com a rede de estabelecimentos públicos existentes na localidade.

Todos os estabelecimentos de saúde do país deverão estimular o uso do Cartão Nacional de Saúde para um adequado monitoramento do sistema. Objetiva-se estender este Cartão aos usuários de planos de saúde para que o próprio sistema possa identificar a situação de cada paciente ao ser atendido, com vistas à eficiência referente ao ressarcimento dos estabelecimentos privados quanto aos serviços prestados aos usuários da rede pública. É possível criar um sistema de atendimento no qual haja incentivo às práticas saudáveis e campanhas de prevenção, caso a população tenha conhecimento dos custos dos serviços prestados e possa optar por se tornar usuária de planos de saúde com preços módicos, possibilitando o direcionamento do investimento público na área de saúde para regiões do país nas quais ele seja imprescindível.

Com a devida superação dos desafios representados por questões prementes como o obstáculo da bitributação e a partir da possibilidade de se conferir imunidade tributária às entidades filantrópicas no âmbito das PPPs, abrem-se mecanismos para almejar, a longo prazo, a conquista de um sistema de assistência à saúde da população nos moldes de sistemas como o alemão[30], por ter sido o primeiro sistema do mundo em caráter universal. Seu financiamento ocorre por meio de fundos mistos (públicos e privados) e é operacionalizado através de seguros obrigatórios. Oitenta e cinco por cento da população alemã possui seguro-saúde público. O remanescente recorre ao setor privado.

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Considerações finais

Com o propósito de situar a parceria público-privada como instrumento capaz de efetivar a redefinição da prestação de serviços de assistência à saúde na atualidade, o presente trabalho delineou, primeiramente, os contornos do Sistema Único de Saúde (SUS), responsável pelo sistema público de saúde no Brasil. Sua ineficiência e subfinanciamento surgem como questões que afetam a população diuturnamente, sendo que a saúde é a área sobre a qual pairam as piores avaliações e a que demanda uma urgente necessidade de reestruturação.

As proclamadas “amarras” do modelo de direito administrativo brasileiro advêm do descompasso entre a dogmática francesa na qual se inspirou sem, no entanto, sua principal característica: o contencioso administrativo. O SUS reflete este descompasso na prestação dos serviços e nos modos pelos quais os legisladores representam os interesses do setor privado de assistência à saúde no país.

A extinção dos operadores de planos de saúde, imbuídos única e exclusivamente por sua avidez quanto à obtenção de lucros, proporciona um novo patamar capaz de impulsionar sociedades médicas aptas a representar a competitividade e eficiência adequadas para a prestação de serviços de assistência médica para a coletividade.

Por derradeiro, cumpre trazer à baila exemplos nos quais existem comprovações cabais quanto à viabilidade da implementação de parcerias público-privadas na área da saúde como o modelo representado pelo Hospital do Subúrbio no Estado da Bahia, assim como o mega-hospital de Campo Largo[31], na região metropolitana de Curitiba, no Estado do Paraná, no qual um grupo de médicos se uniu para atendimento quase exclusivo do SUS. A iniciativa privada também tem prestado importantes contribuições para as Santas Casas[32]. Neste universo, o papel das doações é de extrema relevância. Em Fortaleza, a Santa Casa conta com o apoio de benfeitores que têm a possibilidade de descontar o valor das doações em suas contas de energia elétrica.

Estes exemplos e mecanismos corroboram a tese de que é factível remodelar o sistema com a aplicação do modelo de parceria público-privada, cujo financiamento advindo do setor privado e da população usuária, participantes nos fundos mistos de custeio, seja suficiente para fornecer um modelo de governança para um setor primordial à própria vida de todos os brasileiros.

O cerne de todos os desafios se encontra substancialmente no intervencionismo estatal. Hodiernamente, é possível observar a inexistência de concorrência em um dos setores mais altamente regulamentados da história do país: a saúde suplementar. Neste sentido, jamais se observará o princípio da supremacia do interesse público sobre o privado. O setor público, cujo dever seria o de zelar pela adequada e eficiente prestação de serviços na área de assistência à saúde, subverte este dever e coloca-se à disposição de setores privados motivados pelo lucro desenfreado. Os objetivos primordiais almejados no mundo se referem à redução de custos, expansão da cobertura com preços acessíveis, preservação das escolhas pessoais e da portabilidade, com vistas à promoção da concorrência e manutenção da excelência na medicina. De acordo com a literatura internacional, estes objetivos não serão conquistados em sistemas de prestação de serviços de saúde fornecidos diretamente pelo setor público[33].

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Notas

[1] PALERMO, Fernanda Kellner de Oliveira. A reestruturação do sistema único de saúde através das parcerias público-privadas. Âmbito Jurídico. Rio Grande, 2006. Disponível em <http://www.ambito-juridico.com.br/site/index.php?n_link=revista_artigos_leitura&artigo_id=1279>. Acesso em: 04 jun. 2014.

[2] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Estatística. Disponível em <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_estatistica>. Acesso em: 09 jul. 2014.

[3] BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Dados e indicadores do setor. Rio de Janeiro, 2014. Disponível em <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/perfil-do-setor/dados-e-indicadores-do-setor>. Acesso em: 09 jul. 2014.

[4] Vide, e.g., CANCIAN, Natália; CARAMANTE, André. SUS paga 201 consultas para paciente em 1 dia. Folha de S. Paulo. São Paulo, 20 out. 2013. Cotidiano. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2013/10/1359398-sus-paga-201-consultas-no-mesmo-dia-para-paciente.shtml>. Acesso em: 05 jun. 2014.

[5] À título de ilustração: FREITAS, Andrea; XAVIER, Luiza. Planos de saúde individuais: produtos quase em extinção. O Globo, Rio de Janeiro, 13 out. 2013. Economia. Disponível em <http://oglobo.globo.com/economia/defesa-do-consumidor/planos-de-saude-individuais-produto-quase-em-extincao-10350876>. Acesso em 05 jun. 2014.

[6] À guisa de exemplo: DUAILIBI,  Julia; HUPSEL FILHO, Valmar. União abre brecha para fundação privada dominar planos de saúde dos servidores. O Estado de S. Paulo, São Paulo, 22 out. 2013. Política. Disponível em <http://politica.estadao.com.br/noticias/eleicoes,uniao-abre-brecha-para-fundacao-privada-dominar-planos-de-saude-dos-servidores-imp-,1088319>. Acesso em: 09 jun. 2014.

[7] BUCCI, Maria Paula Dallari. Direito administrativo e políticas públicas. São Paulo: Saraiva, 2002. p. 280.

[8] C.f. comentários a respeito da socialização da medicina soviética. Yuri N. Maltsev ressalta que “sistemas socializados de medicina nunca elevaram o padrão geral de saúde ou de qualidade de vida em lugar algum. Na verdade, tanto a lógica analítica como as evidências empíricas apontam para a direção oposta. Mas o lúgubre fracasso da medicina socializada em elevar a saúde e a longevidade da população jamais afetou o charme que ela exerce sobre políticos, burocratas e seus assistentes intelectuais, todos em constante e insaciável busca por poder absoluto e controle total”. MALTSEV, Yuri N. O que a medicina soviética nos ensina. [S.l]: Instituto Ludwig von Mises,  jun. 2012. Tradução de Rodrigo Makarios. Disponível em <http://www.mises.org.br/Article.aspx?id=1344>. Acesso em: 09 jul. 2014.

[9] PAIM, Jairnilson Silva; TEIXEIRA, Carmen Fontes. Configuração institucional e gestão do Sistema Único de Saúde: problemas e desafios. [S.l.]: Ciência e saúde coletiva. 2007, vol.12. Disponível em <http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232007000700005>. Acesso em: 11 jul. 2014.

[10] DI PIETRO, Maria Sylvia Zanella. Parcerias na administração pública. 5. ed. São Paulo: Atlas, 2006. p. 269.

[11] SROUGI, Miguel. Mais Médicos, fragmentos sobre a loucura. Folha de S. Paulo. São Paulo,  27 abr. 2014. Tendências/Debates. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/opiniao/2014/04/1446098-miguel-srougi-mais-medicos---fragmentos-sobre-a-loucura.shtml>.  Acesso em: 12 jul. 2014.

[12] C.f. informações disponibilizadas através do Glossário Temático sobre Saúde Suplementar: BRASIL. Ministério da Saúde. Glossário temático: saúde suplementar. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. Disponível em http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/saudesup_glossario_site-1.pdf . Acesso em 05 ago. 2014. p. 9. Para consulta de dados e indicadores do setor: BRASIL, op. cit., nota 05.

[13] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Informações sobre a saúde suplementar no Brasil. Portal médico 2010-2014. Brasília, 2014. Disponível em <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=article&id=22200:informacoes-sobre-a-saude-suplementar-no-brasil&catid=3>. Acesso em: 05 ago. 2014.

[14] INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Planos de saúde individuais: espécie em extinção. [S.l]: Dicas & Direitos. Disponível em <http://www.idec.org.br/consultas/dicas-e-direitos/planos-de-saude-individuais-especie-em-extinco>. Acesso em: 05 ago. 2014.

[15] C.f. exemplo advindo de reportagem veiculada recentemente pelo site de notícias G1: G1. ANS aplica quase R$ 76 milhões de multa a planos; nenhuma foi paga. [S.l]: Bom dia Brasil, 29 jul. 2014. Disponível em <http://g1.globo.com/bom-dia-brasil/noticia/2014/07/ans-aplica-quase-r-76-milhoes-em-multas-planos-nenhuma-foi-paga.html>. Acesso em: 05 ago. 2014. Em complementação, consultar: GASPARI, Elio. Planos de saúde recebem, mas não pagam. Folha de S. Paulo, São Paulo, 06 abr. 2014. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/colunas/eliogaspari/2014/04/1436621-planos-de-saude-recebem-mas-nao-pagam.shtml>. Acesso em: 05 ago. 2014.

[16] GASPARI, Elio. Um pacote de veneno para a saúde. Folha de S. Paulo, Poder, São Paulo, 03 mar. 2013. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/fsp/poder/96631-um-pacote-de-veneno-para-a-saude.shtml>. Acesso em: 05 ago. 2014.

[17] Com vistas a uma melhor compreensão do cenário sócio-econômico no qual este instrumento foi promulgado, cumpre aludir às lições de Mauricio Portugal Ribeiro e Lucas Navarro Prado, os quais delineiam de modo bastante elucidativo o período no qual o processo de implementação ocorreu, ao tecerem um breve histórico da Lei de PPP brasileira: RIBEIRO, Mauricio Portugal; PRADO, Lucas Navarro. Comentários à lei de PPP – parceria público-privada: fundamentos econômico-jurídicos. São Paulo: Malheiros Editores, 2007.p.50-56.

[18] DI PIETRO, op. cit., p. 159, nota 12.  

[19] C.f. análise a respeito desta questão quanto à reforma de 2012, elaborada por Carlos Eduardo Dantas de Oliveira Lima, o qual esclarece “que se editou a Medida Provisória nº 575/2012, posteriormente convertida na Lei nº 12.766/2012, prevendo expressamente a possibilidade de haver a disponibilização de recursos públicos antes de o particular prestar a atividade de interesse público a seu cargo”: LIMA, Carlos Eduardo Dantas de Oliveira. Parcerias Público-Privadas: a reforma de 2012 e a possibilidade de pagamento imediato dos aportes financeiros pelo parceiro público. Jus Navigandi, Teresina, ano 19, n. 3928, 3 abr. 2014. Disponível em: <http://jus.com.br/artigos/27176>. Acesso em: 11 jun. 2014.

[20] ANKER, Tomas; PEREIRA, Bruno Ramos. O atual cenário das PPPs no setor de saúde pública no Brasil: potencialidades, desafios e as primeiras experiências em âmbito estadual. In OLIVEIRA, Gesner; OLIVEIRA FILHO, Luiz Chrysostomo de (Coord.). Parcerias público-privadas: experiências, desafios e propostas. Rio de Janeiro: LTC, 2013. p. 163-167. passim.

[21] Idem, p. 174.

[22] O autor relata também importantes características concernentes à gestão deste Hospital: “no Hospital do Subúrbio, os médicos e funcionários administrativos são contratados pela concessionária, não pelo Estado. Não têm estabilidade, como nos hospitais públicos. Podem ser substituí­dos a qualquer hora, se não tiverem bom desempenho. Quando médicos ou funcionários saem de licença-maternidade, o hospital pode contratar servidores temporários para substituí-los, em vez de ficar com o quadro reduzido”. FUCS, José. Em Salvador, um hospital público que parece privado. Época, Salvador, 29 abr. 2014. Disponível em <http://epoca.globo.com/tempo/noticia/2014/04/em-salvador-um-bhospital-publicob-que-parece-privado.html>. Acesso em: 11 ago. 2014.

[23] Na análise dos autores, o Project Finance está adstrito à característica da SPE estar “apartada do patrimônio de seus cotistas, exatamente para evitar potencial contaminação das atividades finalísticas de seus acionistas com o escopo e saúde financeira do projeto de PPP”. ANKER; PEREIRA, op. cit., p. 167-168, nota 22.

[24] Idem. Os autores ainda apontam como desvantagens o tempo de execução, a limitação de gastos correntes com PPPs dos entes federativos (5% da Receita Corrente Líquida) e a característica de que “uma concessão administrativa – que é a forma a se adotar no caso das PPPs em saúde – consome muito mais garantias públicas do que as concessões patrocinadas”. p. 168-169.

[25] DI PIETRO, op. cit., p. 273, nota 12.

[26] O tema do marco regulatório tramitou no Congresso Nacional por mais de dez anos (projeto de Lei 7.168/2014, apenso ao projeto de Lei 3.877/2004). Para maiores esclarecimentos sobre o tema, consultar: OBSERVATÓRIO DA SOCIEDADE CIVIL. Entenda a nova Lei que regula as parcerias entre OSCs e órgãos públicos. São Paulo, 3 jul. 2014. Disponível em <http://observatoriosc.wordpress.com/2014/07/03/entenda-a-nova-lei-que-regula-as-parcerias-entre-oscs-e-orgaos-publicos/>. Acesso em: 12 ago. 2014.

[27] ANKER; PEREIRA, op. cit., p. 168, nota 22.

[28] Idem, p. 176.

[29] DAROS, Rafael Andreazza. Como o SUS está destruindo a saúde dos brasileiros. [S.l.]: Instituto Ludwig von Mises,  27 abr. 2014. Disponível em <http://www.mises.org.br/Article.aspx?id=1849>.  Acesso em: 12 ago. 2014.

[30] C.f. análise sobre sistemas de saúde realizada pela organização Civitas: GREEN, David; IRVINE, Benedict. Healthcare systems: Germany. [S.l.]: Civitas, 2013. Disponível em <http://www.civitas.org.uk/nhs/download/germany.pdf>. Acesso em: 15 ago. 2014. É possível consultar uma comparação entre o sistema alemão e o canadense para melhor entendimento da matéria em: GABBI, Tatiana. As diferenças entre os serviços de saúde da Alemanha e do Canadá. [S.l.]: Liberzone, 15 mai. 2014. Disponível em <http://liberzone.com.br/as-diferencas-entre-os-servicos-de-saude-da-alemanha-e-do-canada/>. Acesso em: 15 ago. 2014.

[31] CARAZZAI, Estelita Hass. Grupo de médicos do Paraná faz seu segundo hospital para atender o SUS. Folha de S. Paulo, Curitiba, 06 jul. 2014. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/mercado/2014/07/1481719-grupo-de-medicos-do-parana-faz-seu-segundo-hospital-para-atender-o-sus.shtml>. Acesso em: 15 ago. 2014.

[32] BÄCHTOLD, Felipe; UZÊDA, André. Santas Casas do país buscam saídas diferentes para a crise. Folha de S. Paulo, Porto Alegre, Curitiba, 29 jul. 2014. Disponível em <http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2014/07/1492574-santas-casas-do-pais-buscam-saidas-diferentes-para-a-crise.shtml>. Acesso em: 15 ago. 2014.

[33] C.f. análise publicada pela Hoover Institution: ATLAS, Scott  W. Where ObamaCare is going. [S.l]: Hoover Institution, 14 ago. 2014. Disponível em <http://www.hoover.org/research/where-obamacare-going>. Acesso em: 15 ago. 2014. Para uma análise sobre como o SUS afeta os serviços de assistência privada à saúde, consultar: ROQUE, Leandro. Como Mises explicaria a realidade do SUS? [S.l]: Instituto Ludwig von Mises,  09 mar. 2011. Disponível em <http://www.mises.org.br/Article.aspx?id=923>. Acesso em: 15 ago. 2014.