4. Previsão legais das atribuições dos enfermeiros no PSF
Justamente no âmbito da Estratégia Saúde da Família que o papel primordial dos profissionais da enfermagem é destacado, notadamente através da Portaria GM/MS nº 1.625 que alterou a Portaria GM/MS nº 648, que, em seu art. 1º, alterando o texto da Portaria GM/MS nº 648, define as atribuições do enfermeiro:
Art. 1º Alterar o Anexo I da Política Nacional de Atenção Básica, aprovada pela Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, publicada no Diário Oficial da União nº 61, de 29 de março de 2006, Seção 1, página 71, no que se refere, em seu item 2, às atribuições específicas do enfermeiro das Equipes de Saúde da Família, que passa a vigorar com a seguinte redação:
"Do Enfermeiro:
I - realizar assistência integral às pessoas e famílias na USF e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários.
II - realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal." (grifei)
Desta forma, em consonância com um novo paradigma de atenção em saúde, a Portaria define expressamente atribuições de destaque aos enfermeiros no âmbito da Estratégia Saúde da Família, em coro com o preconizado por Capra, anteriormente citado, de que hoje, número crescente de enfermeiras estão decidindo ser terapeutas independentes, em vez de meras assistentes de médicos, procurando orientar-se em sua prática por uma abordagem holística.
Claro, portanto, que a Lei outorga aos enfermeiros a competência para realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal.
Tal competência, porém, não advém tão somente da Portaria do Ministério da Saúde, diploma normativo secundário, de estatura inferior à lei e que não pode inovar no ordenamento jurídico.
Tais disposições encontram-se igualmente contidas no art. 11, incisos I alínea "i" e inciso II, alínea "c", verbis:
Art. 11 - O Enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem cabendo- lhe:
I – privativamente:
… omissis …
i)consulta de enfermagem;
II - como integrante da equipe de saúde:
c) prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde;
Assim, ainda que se questione o teor da norma contida na Portaria GM/MS nº 648/2006 em razão da impossibilidade de inovação jurídica veiculada por instrumento normativo secundário, certo é que tais disposições decorrem da Lei, veículo considerado como norma primária, capaz de inovar no mundo jurídico.
5. Consulta e processo de enfermagem: o modelo holístico a serviço da saúde
Depreendem-se da Portaria GM/MS nº 648/2006 algumas das práticas e características do PSF, a saber: i) manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar, de forma sistemática, os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; ii) prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos, das famílias e da própria comunidade; iii) promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; iv) trabalho interdisciplinar e em equipe, integrando áreas técnicas e profissionais de diferentes formações; v) valorização dos diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança com ética, compromisso e respeito; vi) promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; vii) e acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.
Para a consecução destes objetivos, parece-nos incontestável que o instrumento adequado é o processo de enfermagem. Processo de enfermagem, para Nóbrega:
(…) é o instrumento profissional que guia a prática de enfermagem e pode fornecer autonomia profissional e concretizar a proposta de promover, manter ou restaurar o nível de saúde do paciente, como também documentar a prática profissional visando à avaliação da qualidade da assistência prestada.
(…) possui um enfoque holístico; ajuda a assegurar que as intervenções sejam elaboradas para o indivíduo e não apenas para a doença; apressa os diagnósticos e o tratamento dos problemas de saúde potenciais e vigentes, reduzindo a incidência e a duração da hospitalização; promove a flexibilidade do pensamento independente; melhora a comunicação e previne erros, omissões e repetições desnecessárias.
A Resolução COFEN nº 358/09 positivou o método científico da enfermagem estabelecendo, em seu art. 1º que "o Processo de Enfermagem deve ser realizado, de modo deliberado e sistemático, em todos os ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem". Enquanto método da ciência da enfermagem, o Processo de Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes e recorrentes: i) a coleta de dados de enfermagem (ou histórico de enfermagem); ii) o diagnóstico de enfermagem; iii) planejamento de enfermagem; iv) implementação e; v) avaliação da enfermagem.
Tais etapas nos parecem consentâneas com as práticas do PSF de organizar dados relativos à saúde (coleta de dados), prática do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das famílias que visa propor intervenções que influenciem os processos de saúde doença dos indivíduos (diagnóstico e implementação), promoção e estímulo à participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações (planejamento) e, e acompanhamento e avaliação sistemática das ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho (avaliação).
Parece-nos estreme de dúvidas de que a ferramenta básica e primordial para a consecução dos objetivos da atenção básica e da Estratégia Saúde da Família é o processo de enfermagem.
Assim, antes de constituir um privilégio, a atuação dos enfermeiros no PSF e a outorga de competência para que realizem consultas, prescrição de medicamentos e solicitação de exames é, antes de mais nada, o pressuposto para a implementação de um novo modelo em saúde voltada para o indivíduo, e não para a doença.
6. Requisitos para a prática da consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família
Consoante demonstrado, os enfermeiros possuem, nos termos da Portaria GM/MS nº 1.625, competência para realizar consultas de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, os gestores estaduais, os municipais ou os do Distrito Federal.
Tais protocolos ou normativas técnicas, nos termos da própria Portaria 648/06, são de responsabilidade do gestor de saúde e, em âmbito nacional, espraiam-se principalmente nos cadernos de atenção básica do Ministério da Saúde. Dentre tais, citamos apenas dois, dos inúmeros existentes:
a) Cadernos atenção básica, do cuidado integral ao paciente com diabetes e sua família, nº 16, ano 2006 que à página 47 define as atribuições do enfermeiro, dentre tais, realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para diabetes tipo 2 identificadas pelos agentes; realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco; solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames de rotina, repetir a medicação de indivíduos controlados e sem intercorrências;
b) Manual técnico para controle da tuberculose, cadernos de atenção básica nº 6, 6ª edição, 2002, que em seu item 10 define como atribuições do enfermeiro solicitar baciloscopia dos sintomáticos respiratórios para diagnóstico, realizar consulta de enfermagem mensal, dispensar os medicamentos para o doente e solicitar o exame de escarro mensal.
Assim, com fulcro na específica legislação pertinente, o enfermeiro possui papel preponderante na universalização do acesso à saúde na medida em que, munido do processo de enfermagem, pode praticar atos objetivando a democratização do acesso aos meios promotores da saúde.
Inúmeros procedimentos não precisam demandar a atuação dos escassos profissionais médicos, estando os profissionais de enfermagem perfeitamente aptos para verificarem intercorrências no estado de saúde do paciente, através da coleta de dados, e inferir pela necessidade de repetição dos medicamentos ou solicitação de exames complementares.
Somente nas intercorrências é que se verifica a necessidade de emissão de diagnóstico nosológico. Fora destas situações, o diagnóstico já existe e se faz desnecessário.
As competências reservadas à enfermagem, portanto, são condições essenciais à universalização do acesso à saúde. Advogar o contrário é circunscrever o cuidado em saúde a pequena parcela da população, agravando-lhe os males.
7. A reação ao novo paradigma proposto
A atuação do enfermeiro na Atenção Básica, como demonstrado, representa uma mudança no paradigma da atenção e cuidado em saúde e isto lhe confere um papel de destaque dentro das equipes multidisciplinares propostas pelo Ministério da Saúde. Não, porém, sem a reação de setores mais conservadores. Destaca-se, dentre tais, a categoria dos médicos que, sem a correta compreensão das mudanças que experimentamos questionam, inclusive judicialmente, as competências atribuídas aos enfermeiros.
A exemplo, o Mandado de Segurança de nº 2006.34.00.034729-1 em que o Conselho Federal de Medicina questionou a legalidade da Resolução COFEN nº 271/02 que, em seus arts. 1º e 2º dispunha tão somente que "é ação da Enfermagem, quando praticada pelo Enfermeiro, como integrante da equipe de saúde, a prescrição de medicamentos" e que "os limites legais, para a prática desta ação, são os Programas de Saúde Pública e rotinas que tenham sido aprovadas em Instituições de Saúde, pública ou privada. Em tal ação, o CFM obteve liminar para suspender a Resolução COFEN nº 271/02
Ocorre que, inobstante referida suspensão, a outorga de competência para a prática da consulta, prescrição de medicamentos e solicitação de exames decorre da Lei, conforme demonstrado, e da Portaria MS nº 1.625/07. O comando judicial que suspendeu a Resolução não espraiou seus efeitos sobre a vigência da Lei.
Em razão da situação, o Conselho Federal de Enfermagem adotou a providência, inócua para as prerrogativas dos enfermeiros, de, através da Resolução COFEN nº 317/07, revogar a Resolução COFEN nº 271/02.
Inúmeras outras ações judiciais contra a Resolução COFEN e até Portarias Estaduais e Municipais foram intentadas pelos órgãos de representação da medicina. Emblemática para o caso, porém, foi a atitude adotada pelo Sindicato dos Médicos de Velha Velha, Espírito Santo, contra enfermeira que tão somente atuou no exercício regular de seu direito.
Na ocasião, referido sindicato apresentou denúncia-crime contra a enfermeira alegando exercício ilegal da medicina diante do fato de que a profissional prescrevera medicamento no âmbito da Estratégia Saúde da Família.
A denúncia, após esclarecimentos ao Ministério Público, foi arquivada e a enfermeira buscou a prestação da tutela jurisdicional para responsabilizar o Sindicato dos Médicos em razão do vilipêndio às suas prerrogativas profissionais propondo ação de indenização por danos morais e materiais que, instância recursal, julgada da seguinte forma:
E M E N TA
DANO MORAL. DANO MATERIAL. ENFERMEIRA LIGADA AO PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA. NOTITIA CRIMINIS. EXERCÍCIO ILEGAL DA MEDICINA. LICITUDE DA CONDUTA ILEGITIMIDADE PASSIVA DO PRESIDENTE DO CRM/ES.
(…) - O dever de indenizar, no caso, deve ser creditado à entidade, CRM/ES, que, por meio de seu Presidente, em exercício à época dos fatos, apresentou notitia criminis, acusando a autora, enfermeira inscrita no Conselho Regional de Enfermagem do Espírito Santo, de exercício ilegal da medicina, por estar realizando consultas, diagnosticando, prescrevendo medicamentos e solicitando exames clínicos.
(…) - Ausentes, no caso, elementos que comprovem a prática ilegal da medicina e de crime contra a saúde pública. O Réu não atentou para a legislação que rege a matéria concernente às atribuições da atividade de enfermeira ligada ao Programa Saúde da Família.
(…) -Até mesmo o Ministério Público, defensor máximo dos interesses da sociedade, não identificou qualquer conduta ilícita por parte da autora, razão por que pediu o arquivamento dos autos, conforme se insere da cópia do inquérito policial nº 1002739/02, juntado aos autos.
(…) - Ainda que o réu tenha agido dentro de suas atribuições legais, ao intentar ação fiscalizadora e oferecer notitia criminis com o fito de apurar eventual responsabilidade da autora no exercício de suas atividades profissionais, entendo, que, na espécie, há a demonstração cabal de que a instauração do procedimento se deu de forma injusta, despropositada e quiçá leviana, por estar a autora amparada em leis federais e portarias do Ministério da Saúde. A autoridade do CRM/ES não se deu ao trabalho de apurar se a autora estaria amparada por alguma legislação para praticar os atos reputados de ilegais. Ao contrário, imputou-lhe, errada e negligentemente, a prática de exercício ilegal da medicina, submetendo a autora, tida como excelente profissional, segundo depoimentos colhidos de testemunhas intimadas no Inquérito Policial, desnecessariamente, a todos os constrangimentos que tal procedimento inegavelmente traz para o indivíduo, motivo por que o Réu deve responder pelo dano causado, impondo-se a indenização por danos morais, além daquela por danos materiais já reconhecida pelo Juízo a quo, referente aos gastos com advogado, conforme recibo de pagamento juntado aos autos, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais).
(...)- Na espécie, considero que a indenização a título de dano moral, que fixo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), guarda proporcionalidade e razoabilidade com os fatos. Em verdade, a indenização arbitrada não deve ser tão leve que incentive o réu a continuar causando danos morais a outras vítimas ou que a sociedade se acostume a ver com naturalidade tais comportamentos. Por outro lado, não pode ser passível de enriquecimento ilícito por parte da vítima.
- Nega-se provimento ao recurso do CRM/ES e dá-se parcial provimento ao recurso da autora.
ACÓRDÃO
Vistos e relatados estes autos, em que são partes as acima indicadas; Decide a Quinta Turma Especializada do Tribunal Regional Federal da 2ª Região, por unanimidade, negar provimento ao recurso do CRM/ES e à remessa necessária e dar parcial provimento ao recurso da autora, nos termos do Voto do Relator.
Rio de Janeiro, 02 de dezembro de 2009 (data do julgamento).
FERNANDO MARQUES
Desembargador Federal - Relator
O julgamento em questão é emblemático para a categoria da enfermagem, demonstrando cabalmente a competência dos enfermeiros para a prática da consulta da enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Competência esta outorgada pela Lei.
Mas, além da consequência prática auferida pela corajosa enfermeira, acima demonstrado, sanções outras podem ser aplicadas àqueles que, de uma forma ou de outra, procuram vilipendiar as prerrogativas legais dos profissionais da enfermagem.
De acordo com os fatos, nossa opinião é a de que qualquer ato atentatório às prerrogativas da enfermagem, caso praticado por agente público ou privado, possa caracterizar os crimes de abuso de autoridade ou constrangimento ilegal, assim como assédio moral.
Em nossa opinião, também, constitui tarefa dos Conselhos de Enfermagem, ao lado de suas finalidades precípuas, a defesa intransigente das prerrogativas da enfermagem.
8. CONCLUSÃO
Advoga-se hodiernamente, por todo um conjunto de profissionais esclarecidos, a necessidade de adoção de um novo modelo de atenção e cuidado à saúde. Este modelo tem na abordagem holística sua pilastra central.
Como resultado, a política brasileira para a saúde pública adotou a visão sistêmica positivando tal paradigma na Política Nacional de Atenção Básica, que tem na Estratégia Saúde da Família sua estratégia prioritária.
Como tal, a multidisciplinaridade, característica do saber da enfermagem, atribui aos enfermeiros papel central nas ações preventivas de saúde, notadamente em razão de seu método centrado no Processo de Enfermagem, a dar as respostas que a abordagem preventiva reclama.
E é por tal razão, e não pela manutenção pura e simples de um privilégio de classe, que os enfermeiros tiveram sua atuação ampliada no sistema de saúde, cabendo-lhes realizar consulta de enfermagem, prescrição de medicamentos e solicitação de exames no âmbito da Estratégia Saúde da Família. Tal medida destina-se, portanto, ao interesse público da promoção da saúde da população.
A defesa de tais prerrogativas, portanto, é a defesa da saúde de milhões de brasileiros, cabendo a todas as entidades representativas da enfermagem a adoção de uma postura firme e intransigente nesta defesa, notadamente, aos Conselhos de Enfermagem.
BIBLIOGRAFIA
ATKINSON, L. D.; MURRAY, M. E. Fundamentos de enfermagem – introdução ao processo de enfermagem. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1989.
CAPRA, Fritjof. O PONTO DE MUTAÇÃO: a ciência, a sociedade e a cultura emergente. São Paulo: Cultrix. 1997.
DANIEL, L. F. A enfermagem planejada. 3. ed. São Paulo: EPU, 1981
Legislação de Enfermagem. Disponível em <www.portalcofen.gov.br>. Acesso em 8 de março de 2010.
LOVELOCK, James. Gaia. Nova York:Oxford University Press, 1979.
NÓBREGA, Maria M. Lima da et all (org.). Fundamentos do cuidar em enfermagem. Belo Horizonte. ABEN. 2ª ed., 2008/2009.
