Saúde: conceito e atribuições do Sistema Único de Saúde

DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Vencida esta etapa, adentramos em outra, no interior do setor saúde - SUS, que trata da integralidade da assistência à saúde. O art. 198 da CF determina que o Sistema Único de Saúde deve ser organizado de acordo com três diretrizes, dentre elas, o atendimento integral que pressupõe a junção das atividades preventivas, que devem ser priorizadas, com as atividades assistenciais, que também não podem ser prejudicadas.

A Lei n. 8.080/90, em seu art. 7º (que dispõe sobre os princípios e diretrizes do SUS), define a integralidade da assistência como "o conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema".

A integralidade da assistência exige que os serviços de saúde sejam organizados de forma a garantir ao indivíduo e à coletividade a proteção, a promoção e a recuperação da saúde, de acordo com as necessidades de cada um em todos os níveis de complexidade do sistema.

Vê-se, pois, que a assistência integral não se esgota nem se completa num único nível de complexidade técnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinação ou conjugação de serviços diferenciados, que nem sempre estão à disposição do cidadão no seu município de origem. Por isso a lei sabiamente definiu a integralidade da assistência como a satisfação de necessidades individuais e coletivas que devem ser realizadas nos mais diversos patamares de complexidade dos serviços de saúde, articulados pelos entes federativos, responsáveis pela saúde da população.

A integralidade da assistência é interdependente; ela não se completa nos serviços de saúde de um só ente da federação. Ela só finaliza, muitas vezes, depois de o cidadão percorrer o caminho traçado pela rede de serviços de saúde, em razão da complexidade da assistência^[17].

E para a delimitação das responsabilidades de cada ente da federação quanto ao seu comprometimento com a integralidade da assistência, foram criados instrumentos de gestão, como o plano de saúde e as formas de gestão dos serviços de saúde.

Desse modo, devemos centrar nossas atenções no plano de saúde, por ser ele a base de todas as atividades e programações da saúde, em cada nível de governo do Sistema Único de Saúde, o qual deverá ser elaborado de acordo com diretrizes legais estabelecidas na Lei n. 8.080/90: epidemiologia e organização de serviços (arts. 7º VII e 37)^[18]. O plano de saúde deve ser a referência para a demarcação de responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas dos entes políticos.

Sem planos de saúde -- elaborados de acordo com as diretrizes legais, associadas àquelas estabelecidas nas comissões intergovernamentais trilaterais^[19], principalmente no que se refere à divisão de responsabilidades -- o sistema ficará ao sabor de ideologias e decisões unilaterais das autoridades dirigentes da saúde, quando a regra que perpassa todo o sistema é a da cooperação e da conjugação de recursos financeiros, tecnológicos, materiais, humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, em redes regionalizadas de serviços, nos termos dos incisos IX, b e XI do art. 7º e art. 8º da Lei n. 8.080/90.

Por isso, o plano de saúde deve ser o instrumento de fixação de responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas quanto à integralidade da assistência, uma vez que ela não se esgota, na maioria das vezes, na instância de governo-sede do cidadão. Ressalte-se, ainda, que o plano de saúde é a expressão viva dos interesses da população, uma vez que, elaborado pelos órgãos competentes governamentais, deve ser submetido ao conselho de saúde, representante da comunidade no SUS, a quem compete, discutir, aprovar e acompanhar a sua execução, em todos os seus aspectos.

Lembramos, ainda, que o planejamento sendo ascendente, iniciando-se da base local até a federal, reforça o sentido de que a integralidade da assistência só se completa com o conjunto articulado de serviços, de responsabilidade dos diversos entes governamentais.

Resumindo, podemos afirmar que, nos termos do art. 198, II, da CF, c/c os arts. 7º, II e VII, 36 e 37, da Lei n. 8.080/90, a integralidade da assistência não é um direito a ser satisfeito de maneira aleatória, conforme exigências individuais do cidadão ou de acordo com a vontade do dirigente da saúde, mas sim o resultado do plano de saúde que, por sua vez, deve ser a conseqüência de um planejamento que leve em conta a epidemiologia e a organização de serviços e conjugue as necessidades da saúde com as disponibilidades de recursos^[20], além da necessária observação do que ficou decidido nas comissões intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, que não contrariem a lei.

Na realidade, cada ente político deve ser eticamente responsável pela saúde integral da pessoa que está sob atenção em seus serviços, cabendo-lhe responder civil, penal e administrativamente apenas pela omissão ou má execução dos serviços que estão sob seu encargo no seu plano de saúde que, por sua vez, deve guardar consonância com os pactos da regionalização, consubstanciados em instrumentos jurídicos competentes^[21].

Nesse ponto, temos ainda a considerar que, dentre as atribuições do SUS, uma das mais importantes -- objeto de reclamações e ações judiciais -- é a assistência terapêutica integral. Por sua individualização, imediatismo, apelo emocional e ético, urgência e emergência, a assistência terapêutica destaca-se dentre todas as demais atividades da saúde como a de maior reivindicação individual. Falemos dela no tópico seguinte.

DA INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA

A assistência terapêutica integral compreende o conjunto de ações e serviços que visam ao tratamento das doenças e agravos à saúde, subseqüentes ao procedimento diagnóstico, destinadas a garantir ao indivíduo a proteção do seu potencial biológico e psicossocial e a recuperação de sua saúde.

O cidadão tem o direito de obter do serviço público de saúde, após o diagnóstico, a atenção terapêutica individualizada, de acordo com as suas necessidades. Para cada caso, segundo as suas exigências, e em todos os níveis de complexidade dos serviços. Entretanto, esse direito deve pautar-se por alguns pré-requisitos, dentre eles, o de o cidadão, livremente, ter decidido pelo sistema público de saúde e acatar os seus regramentos técnicos e administrativos.

O direito à integralidade da assistência terapêutica não pode ser aleatório e ficar sob a mais total independência reivindicatória do cidadão e da liberdade dos profissionais de saúde indicarem procedimentos, exames, tecnologias não incorporadas no sistema, devendo a conduta profissional pautar-se por protocolos, regulamentos técnicos e outros parâmetros técnico-científico-biológico^[22]. E esses documentos, orientadores do sistema, devem ser elaborados de forma a serem capazes de conjugar tecnologia, recursos financeiros e as reais necessidades terapêuticas, sem acrescentar o que possa ser considerado supérfluo ou desnecessário ou retirar o essencial ou relevante.

Gilson Carvalho, em palestra proferida no Ministério da Saúde, em junho/2005, declarou que a integralidade sonhada e inscrita na lei e na Constituição pressupunha, para os ideólogos da Reforma Sanitária:

            - "a integralidade incluindo promoção, proteção e recuperação da saúde;

            - a integralid

            10.O plano de saúde deve ser o instrumento balizador das responsabilidades públicas de cada ente governamental, sendo a expressão viva da participação da comunidade na formulação da melhor política de saúde para aquela população.

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Referência Bibliográfica:

            Berlinguer, Giovanni – Medicina e Saúde, Editora Hucitec.

            Santos & Carvalho – Comentários à Lei Orgânica da Saúde – Editora Unicamp – 3ª edição, ano 2002.

            Carvalho, Gilson – Conferência proferida no Ministério da Saúde, em junho de 2005, intitulada "O financiamento da saúde".

            Drumont, José Paulo – MBE – Novo Paradigma Assistencial e Pedagógico – Editora Atheneu.

            Roudinesco, Elizabeth - A saúde totalitária – Folha de S.Paulo, 23.1.2005.

            Nascimento, Miguel Castro Tupinambá – A nova ordem social e a nova Constituição – Editora Aide.

            Silva, Plácido – Vocabulário Jurídico, Editora Forense – 18ª. Edição.

Notas
⁰¹ Ação Direta de Inconstitucionalidade movida pelo PSDB contra a Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro e Governador do Estado do Rio de Janeiro, em razão da edição da Lei Estadual n. 4.179/03, que incluiu nos gastos com saúde o Programa Estadual de Acesso à Alimentação. ⁰² Art. 2º, § 2º, da Lei n. 8.080/90 – "O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade". O direito à saúde obriga a todos, indistintamente, por envolver questões de cunho coletivo e direitos difusos. Ninguém tem o direito de prejudicar a saúde de outrem. ⁰³ O Estado passou a se preocupar com saúde quando percebeu o perigo social de doenças transmissíveis, contagiosas que poderiam devastar populações inteiras; daí a preocupação anterior com a prevenção e tratamento de doenças contagiosas como a cólera, a hanseníese, a tuberculose e com outros cuidados que competiam à polícia sanitária. ⁰⁴ Saúde e Meio Ambiente – Intersetorialidade – OPAS/2004. ⁰⁵ Giovanne Berlinguer - Medicina e Política, Editora Hucitec, 3^a. ed. ⁰⁶ Giovane Berlinguer, op. cit. ⁰⁷ Os mais diversos ministérios se incumbem de ações e serviços que dizem respeito à saúde quando conceituada com a amplitude do disposto no art. 196: meio ambiente, cidades, desenvolvimento regional, minas e energia, educação etc. ⁰⁸ O art. 3º da Lei n. 8.080/90 estatui que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País. ⁰⁹ A intersetorialidade na saúde é tão relevante que a Lei n. 8.080/90 em seu art. 12 determinou fossem criadas comissões intersetoriais, de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, com a finalidade de articular projetos e programas de interesse para a saúde. ¹⁰ Comentários à Lei Orgânica da Saúde, Editora da Unicamp, 2002, 3ª. Edição. ¹¹ Não vamos adentrar aqui na confusa redação desses artigos, em especial do "caput" do art. 6º, mas apenas consignar a má técnica legislativa que acaba por dificultar a hermenêutica. ¹² Resolução CNS n. 322/2003 e Portaria MS n. 2.047, de 5.11.2002. ¹³ Alias, essa questão do que são ações e serviços de saúde ganhou duas posições extremas, com a quais não estamos de acordo. O TCU, em 2000, emitiu o Parecer 600, manifestando entendimento diametralmente oposto ao exarado pelo Sr. Procurador da República. O TCU veda a aplicação de recursos da saúde pelos Estados e Municípios em atividade-meio (cursos, combustível para ambulância, computador, recursos humanos etc.), só admitindo sejam os recursos das transferências obrigatórias da União para Estados e Municípios aplicados em serviços de saúde considerados como atividade-fim (ex.: cirurgia, medicamento, equipamento médico etc.). De um lado, tudo o que condiciona a saúde deve ser financiado com os recursos da saúde; de outro, somente aquilo que é objeto fim da atividade da saúde pode ser financiado com recurso dos fundos de saúde. As duas posições são extremadas. ¹⁴ " Art. 3º. A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País". ¹⁵Portaria MS 710/1999 – Dispõe sobre a Segurança Alimentar
            A presente Política Nacional de Alimentação e Nutrição integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional. Dessa forma dimensionada – e compondo, portanto, o conjunto das políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição adequadas – esta Política tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.

            3. DIRETRIZES

            Para o alcance do propósito desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, são definidas como diretrizes:

            estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços neste contexto; monitoramento da situação alimentar e nutricional; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição; promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; e desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

            3.1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos

            Na condição de detentor dos dados epidemiológicos relativos aos aspectos favoráveis e desfavoráveis da alimentação e nutrição, em âmbito nacional, o setor Saúde deverá promover ampla articulação com outros setores governamentais, a sociedade civil e o setor produtivo, cuja atuação esteja relacionada a determinantes que interferem no acesso universal aos alimentos de boa qualidade.

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Como o direito à saúde foi alterado com a Constituição de 1988? Como a integralidade da assistência deve ser organizada no SUS? Quais são os desafios enfrentados pelo Poder Público na garantia de medicamentos e tecnologias no SUS?

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¹⁶ Lembramos, ainda, que a saúde é de acesso universal, sem condicionantes para o seu exercício (art. 196 da CF) e que a assistência social protege as pessoas mais necessitadas, pobres, carentes (art. 203 da CF), garantindo-lhes dignidade e mínimos sociais e existenciais; a previdência social tem por fim assegurar aos trabalhadores filiados ao Regime Geral de Previdência Social benefícios previdenciários. As três áreas compõem a Seguridade Social, mas são distintas, inclusive quanto ao seu financiamento e objeto. ¹⁷ Um município pode responsabilizar-se, exclusivamente, em razão de suas características epidemiológicas, populacional e de organização administrativa, pelos serviços denominados de atenção básica; outros poderão obrigar-se a responder pela atenção assistencial de média e alta complexidade e assim por diante. ¹⁸ Nos termos do art. 37 da Lei 8.080/90, o Conselho Nacional de Saúde, em função das características epidemiológicas e da organização de serviços, deve estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde. ¹⁹ Essas comissões no SUS tem sido denominadas, por portarias do Ministério da Saúde, de Comissões Intergestores Tripartites, quando tecnicamente, o mais correto seria comissões intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, por se tratar de acordos entre entes políticos autônomos. ²⁰ Observar o disposto na EC 29/2000 que vincula percentuais de receitas públicas para a saúde, lembrando que esses percentuais são pisos e não tetos dos gasto com saúde. ²¹ Desde o advento da Lei Orgânica da Saúde, não houve regulamentação de diversos de seus dispositivos que pudessem organizar o sistema público de saúde e explicitar a integralidade da assistência, a integralidade da assistência terapêutica, a assistência farmacêutica, os critérios de rateio dos recursos da saúde, e em especial, as regras gerais da regionalização etc., ensejando, assim, a exaustiva e prolixa emissão de portarias ministeriais invasoras, na maioria das vezes, da competência estadual para editar legislação suplementar, na área da saúde; por outro lado, os estados também se omitiram na edição de normas organizadoras do sistema estadual, principalmente sobre a regionalização, permitindo que, na lacuna, as portarias ministeriais passassem a ocupar o campo da regulamentação estadual. ²² Os profissionais de saúde podem indicar uma terapêutica não protocolizada, desde que apresente a necessária justificativa técnica, científica, biológica, a qual deverá ser analisada, prontamente, por câmaras técnicas específicas. ²³"Medicina Baseada em Evidências - inicio Canadá - década de 80 -- Universidade McMaster - constitui-se em: a) levantamento do problema e formulação da questão; b) pesquisa da literatura correspondente; c) avaliação e interpretação dos trabalhos coletados mediante critérios bem definidos; d) utilização das evidências encontradas, em termos assistenciais, de ensino ou elaboração científica". - José Paulo Drumont in "MBE - Novo paradigma assistencial e pedagógico - ed. Atheneu ²⁴ Frase cunhada pelo seu autor Gilson Carvalho: Complexo Industrial, Comercial e Midiático de Saúde (CICMS). ²⁵ O aparato tecnológico – que se interliga com o capitalismo e a necessidade de consumo – tem cerceado o direito de se morrer em paz. Incutiu-se na mente e corações das pessoas que sempre há uma intervenção médica ou hospitalar que poderá impedir ou retardar a morte, ainda que sem a menor qualidade de vida e a um preço moral elevado, além de custos estratosféricos. ²⁶A Lei Complementar Paulista n. 791/95 (Código de Saúde) introduz a eqüidade como forma de suprir as deficiências do tratamento igualitário de casos e situações, inserindo-a dentre as diretrizes e bases do SUS. ²⁷ "A saúde totalitária" -- artigo publicado na Folha de S.Paulo, em 23.1.2005. ²⁸ Lembrar sempre dos valores mínimos preconizados na EC 29/2000 e não admitir, jamais que esse mínimo seja descumprido. ²⁹ Tupinambá Miguel Castro do Nascimento, A Ordem Social e a Nova Constituição, Ed. Aide. ³⁰ Em termos gerais, conceitua-se subvenção como uma ajuda pecuniária dada a pessoa física ou jurídica para sua proteção. Plácido e Silva, Vocabulário Jurídico, 18ª ed., Editora Forense, leciona que "Juridicamente, a subvenção não tem o caráter nem de paga nem de compensação. É mera contribuição pecuniária destinada a auxilio ou favor de uma pessoa, ou de uma instituição para que se mantenha ou para que execute os serviços ou obras pertinentes a seu objeto. Ao Estado, em regra, cabe o dever de subvencionar instituições que realizem serviços, ou obras de interesse público, o qual, para isso, dispõe em leis especiais as normas que devem ser atendidas para a concessão, ou obtenção, de semelhantes auxílios, geralmente anuais". ³¹ § 2º, do art. 199 da CF: "É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos". ³² O Projeto de Lei n. 5.235/2005 é inconstitucional. Esse projeto de lei, encaminhado pelo Executivo ao Congresso Nacional, em regime de urgência, fere o § 2º do art. 199 da CF. ³³ De todo modo, acreditamos que a vedação imposta pela Constituição não impede outras formas de apoio econômico na área da saúde. Poderão existir outros, que não o auxilio e a subvenção, como forma de incentivo ao incremento da produção de determinados serviços e bens, como exemplo, o financiamento público para a produção de produtos e bens considerados como de interesse para a saúde. Outras formas não estão proibidas, tanto que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 46, dispõe que o SUS estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia. O que está vedado expressamente pela Constituição são os auxílios e as subvenções.