Símbolo do Jus.com.br Jus.com.br

O plano de saúde é obrigado a custear cirurgias plásticas reparador em paciente pós-cirurgia bariátrica?

A cirurgia bariátrica é um procedimento médico indicado para o tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível que pode trazer diversas complicações à saúde do paciente. Após a realização desse tipo de cirurgia, é comum que ocorra uma perda significativa de peso, o que pode resultar em um excesso de pele, causando desconforto e problemas emocionais e psíquicos para o paciente.

Diante dessa situação, muitos pacientes buscam a realização de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional para a retirada do excesso de pele. No entanto, surgem dúvidas sobre a obrigatoriedade do plano de saúde em custear esses procedimentos, uma vez que alguns argumentam que eles possuem finalidade estética e, portanto, não estariam cobertos pela cobertura contratual e pelo rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Não obstante toda essa discussão, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado sobre essa questão, reconhecendo a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque a obesidade mórbida é considerada uma doença crônica não transmissível, relacionada na Classificação Internacional de Doenças (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS).

De acordo com o STJ, os planos de saúde devem arcar não apenas com os tratamentos destinados à cura da doença, mas também com os tratamentos para as consequências da enfermidade. Confira:

(I) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;

(II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
STJ. 2ª Seção.REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 13/09/2023 (Recurso Repetitivo – Tema 1069) (Info 787).

Nesse sentido, as dobras de pele resultantes do rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, uma vez que podem provocar complicações de saúde, como infecções e hérnias.

Quanto à amplitude da cobertura dos planos de saúde, a ANS incluiu em seu "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" apenas dois procedimentos específicos para tratar complicações que podem surgir após a cirurgia bariátrica: a dermolipectomia abdominal (abdominoplastia) e a correção da diástase dos retos abdominais.

No entanto, além desses dois procedimentos, todos os outros procedimentos cirúrgicos que tenham finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde.

O objetivo é garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente, conforme determina o art. 35-F da Lei nº 9.656/98, que institui o plano-referência de assistência à saúde.

Quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ já decidiu que ele é, em regra, taxativo. No entanto, em junho de 2022, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS.

Apesar dessa alteração legislativa, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não é relevante para o presente caso. Isso porque, independentemente do entendimento adotado, a conclusão é a mesma: as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Fique sempre informado com o Jus! Receba gratuitamente as atualizações jurídicas em sua caixa de entrada. Inscreva-se agora e não perca as novidades diárias essenciais!
Os boletins são gratuitos. Não enviamos spam. Privacidade Publique seus artigos

No caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS.

Essa junta médica é formada por três profissionais: o médico assistente do beneficiário, o médico da operadora e um médico desempatador escolhido de comum acordo entre as partes.

A junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde. Ela é especialmente útil nos casos em que o procedimento solicitado claramente não é para fins reparadores ou quando há dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia.

O que fazer caso o plano de saúde se negue a custear cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica?

Se você recebeu uma negativa do seu plano de saúde para a cobertura de uma cirurgia plástica reparadora após uma cirurgia bariátrica, e acredita que essa negativa é injusta com base nas informações fornecidas, você pode tomar as seguintes medidas:

  1. Contate o plano de saúde: Primeiramente, entre em contato com a operadora do plano de saúde para entender os motivos da negativa e discutir a situação. Peça informações por escrito sobre a negativa e as razões para isso.

  2. Consulte seu médico assistente: Consulte o médico que realizou a cirurgia bariátrica ou outro especialista e peça um laudo médico detalhado explicando a necessidade da cirurgia plástica reparadora e como ela está relacionada à sua condição de saúde.

  3. Verifique a cobertura contratual: Analise o contrato do plano de saúde para verificar se a cirurgia plástica reparadora está prevista na cobertura. Certifique-se de que a cirurgia seja realmente necessária por motivos médicos, não apenas estéticos.

  4. Consulte a ANS: Caso o plano de saúde continue negando a cobertura, você pode entrar em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para obter orientações e registrar uma reclamação. A ANS pode intervir e mediar a situação.

  5. Busque assistência jurídica: Se todas as tentativas de resolução amigável falharem, você pode considerar buscar assistência jurídica de um advogado especializado em direito à saúde. Eles podem avaliar seu caso e orientá-lo sobre como proceder legalmente.

  6. Recorra ao Judiciário: Em casos extremos, se todas as outras opções falharem, você pode recorrer ao sistema judicial e entrar com uma ação contra o plano de saúde para garantir o acesso à cirurgia plástica reparadora. Nesse caso, é fundamental contar com um advogado para representá-lo no processo.

Lembre-se de documentar todas as comunicações com o plano de saúde, incluindo registros de telefonemas, emails e cartas, bem como manter registros de todos os documentos médicos relacionados ao seu caso. Cada situação é única, e ações específicas podem variar dependendo das circunstâncias individuais. É essencial buscar orientação profissional para garantir que seus direitos sejam adequadamente protegidos.

Conclusão

Em suma, os planos de saúde são obrigados a custear as cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Isso ocorre porque esses procedimentos são parte integrante do tratamento da obesidade mórbida, uma doença crônica não transmissível.

Apesar de existir um rol de procedimentos da ANS, o STJ entende que todos os procedimentos cirúrgicos com finalidade reparadora devem ser cobertos pelos planos de saúde, visando garantir uma recuperação completa e abrangente do paciente.

No entanto, em casos de dúvidas sobre o caráter estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode recorrer ao procedimento da junta médica estabelecido pela ANS. Essa junta médica tem como objetivo avaliar e determinar a natureza da cirurgia, sendo custeada pelo plano de saúde.

Portanto, é importante que os pacientes pós-cirurgia bariátricos estejam cientes de seus direitos e busquem o respaldo legal para garantir o acesso aos procedimentos necessários para sua recuperação integral e qualidade de vida.

Referências:

  1. ......

  2. MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Obrigação dos planos de saúde de custear cuidados a crianças autistas. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/390770/obrigacao-dos-planos-de-saude-de-custear-cuidados-a-criancas-autistas. Acesso em: 01/11/2023.

  3. MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Direitos dos pacientes autistas: plano de saúde e documento necessário. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/391648/direitos-dos-pacientes-autistas-plano-de-saude-e-documento-necessario. Acesso em: 01/11/2023.

  4. MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Ampla cobertura de tratamento multidisciplinar para autismo. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/392528/ampla-cobertura-de-tratamento-multidisciplinar-para-autismo. Acesso em: 01/11/2023.

  5. MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Planos de saúde são obrigados a aceitar a inscrição de recém-nascidos. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/395371/planos-de-saude-sao-obrigados-a-aceitar-a-inscricao-de-recem-nascidos. Acesso em: 01/11/2023.

  6. MARANHÃO PEIXOTO, David Vinicius do Nascimento. Plano de saúde cancelado de forma unilateral e sem justificativa. Disponível em: https://www.migalhas.com.br/depeso/393300/plano-de-saude-cancelado-de-forma-unilateral-e-sem-justificativa. Acesso em: 01/11/2023.

  7. .......

  8. .......

  9. BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Negativa de cirurgia bariátrica (gastroplastia). Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/negativa-de-cirurgia-bariatrica-gastroplastia_15042115/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  10. BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Negativa de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/negativa-de-bariatrica_nHDqAMMGu3Dlz6g8/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  11. BRASIL. Reclame Aqui. Ameplan Assistência Médica Planejada. Ameplan Saúde: o pior plano de saúde para bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/ameplan-assistencia-medica-planejada/ameplan-saude-o-pior-plano-de-saude-para-bariatrica_PYWYbrj5E0vFeM29/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  12. BRASIL. Reclame Aqui. Ameplan Assistência Médica Planejada. Ameplan Saúde: o pior plano de saúde para bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/ameplan-assistencia-medica-planejada/ameplan-saude-o-pior-plano-de-saude-para-bariatrica_PYWYbrj5E0vFeM29/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  13. BRASIL. Reclame Aqui. Next Saúde. Agendamento para cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/next-saude/agendamento-para-cirurgia-bariatrica_XrVtZDXebiDLfYYz/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  14. BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Cirurgia bariátrica: negativa de cobertura, conduta abusiva do Bradesco Saúde. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/cirurgia-bariatrica-negativa-de-cobertura-conduta-abusiva-do-bradesco-sau_e_6zjj4PJuyrcTHw/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  15. BRASIL. Reclame Aqui. Plano de Saúde Itaú. Negativa de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/plano-de-saude-itau/negativa-de-cirurgia-bariatrica_b2x7UGSuUw0bTaIo/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  16. BRASIL. Reclame Aqui. SulAmérica Saúde. Negativa indevida da bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/negativa-indevida-da-bariatrica_-U5aCiokxFnqkt1Z/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  17. BRASIL. Reclame Aqui. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  18. BRASIL. Reclame Aqui. Bradesco Seguros. Cirurgia reparadora pós-bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-seguros/cirurgia-reparadora-pos-bariatrica_DhqyVBfpG1qJGNIl/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

  19. BRASIL. Reclame Aqui. Hapvida Saúde. Processo de cirurgia bariátrica. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/hapvida-saude/processo-de-cirurgia-bariatrica_SNSbn9GuRR3tSIwZ/. Acesso em 01 de novembro de 2023.

Sobre o autor
David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Advogado. Sócio do Escritório Nascimento & Peixoto Advogados Associados. Bacharel em Direito e pós-graduado em Ciências Criminais. Atualmente cursando extensão em Processo Administrativo e bacharelado em Ciências Econômicas. Membro da Comissão de Ciências Criminais na Ordem dos Advogados do Distrito Federal. Começou sua atuação no mundo jurídico junto às Defensorias Públicas da União e do Distrito Federal, atuando nos ramos do direito penal, penal militar e direito civil e família. Atuou como assessor jurídico junto ao Núcleo de Atendimento de Brasília da Defensoria Pública do Distrito Federal. Além disso, tem notória atuação em casos que envolvem fraudes bancárias e também no combate a golpes aplicados no mercado financeiro. Advogado atuante em fraudes bancárias, telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.  nascimentopeixotoadvogados@gmail.com

Informações sobre o texto

Este texto foi publicado diretamente pelos autores. Sua divulgação não depende de prévia aprovação pelo conselho editorial do site. Quando selecionados, os textos são divulgados na Revista Jus Navigandi

Publique seus artigos Compartilhe conhecimento e ganhe reconhecimento. É fácil e rápido!