O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento PediaSuit e as terapias complementares?

O tratamento chamado PediaSuit, ou Terapia de Integração Neurossensorial (TIN), refere-se a um tipo de abordagem terapêutica utilizado em algumas crianças com distúrbios neuromotores, como paralisia cerebral e outras condições que afetam o desenvolvimento motor e sensorial. A PediaSuit é uma marca registrada de um tipo específico de traje utilizado neste tratamento.

O PediaSuit consiste em um traje especial de corpo inteiro feito de um material elástico e uma série de tiras que se ajustam ao corpo da criança. O traje é projetado para fornecer compressão e suporte apropriados, ajudando a melhorar a postura, a estabilidade e a coordenação motora. Além do traje, o tratamento PediaSuit também envolve uma série de exercícios e terapias específicas realizadas sob a supervisão de terapeutas treinados.

Os defensores da terapia PediaSuit acreditam que ela pode ajudar a melhorar a mobilidade, a força muscular, o equilíbrio e a função sensorial em crianças com distúrbios neuromotores.

No entanto, a eficácia da PediaSuit tem sido objeto de debate, e a pesquisa científica sobre seus benefícios é limitada. Algumas terapias baseadas em evidências, como fisioterapia e terapia ocupacional, são frequentemente usadas em conjunto com a PediaSuit para fornecer um tratamento abrangente, tais como Hidroterapia, Equoterapia; Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Andador Kaye Infantil, Órtese Flex Corp, Aplicação de Botox e Tratamento com Taser.

Ademais, o tratamento PediaSuit é frequentemente prescrito com terapias complementares porque, sozinho, pode não ser considerado um tratamento completo e abrangente para crianças com distúrbios neuromotores. Existem várias razões para essa abordagem complementar:

1. Abordagem multifacetada: Distúrbios neuromotores, como paralisia cerebral, são complexos e afetam múltiplos aspectos do desenvolvimento motor e sensorial da criança. Portanto, uma abordagem multifacetada que combine diferentes terapias e intervenções pode ser mais eficaz em atender às necessidades abrangentes da criança.

2. Evidência limitada: A eficácia da terapia PediaSuit em isolamento é controversa, pois a pesquisa científica sobre seus benefícios é limitada. Como resultado, muitos profissionais de saúde e terapeutas preferem combinar o tratamento PediaSuit com terapias que têm uma base mais sólida de evidência científica, como fisioterapia, terapia ocupacional, terapia da fala, entre outras.

3. Personalização do tratamento: Cada criança é única, e suas necessidades terapêuticas variam. Terapias complementares podem ser adaptadas às necessidades específicas de uma criança, visando a maximização dos resultados.

4. Integração de habilidades: Terapias complementares, como a fisioterapia e a terapia ocupacional, frequentemente se concentram na integração de habilidades funcionais, como andar, vestir-se, alimentar-se e realizar atividades da vida diária. Isso é fundamental para melhorar a independência e a qualidade de vida da criança.

5. Consistência de tratamento: Terapias complementares são muitas vezes parte de um programa terapêutico contínuo, fornecendo uma consistência que pode ser benéfica para a criança a longo prazo.

É importante reconhecer que tratamentos específicos, como o PEDIASUIT e outros procedimentos de saúde mencionados, frequentemente envolvem custos substanciais, o que leva as administradoras de planos de saúde a negar a cobertura com base na alegação de que esses tratamentos não estão previstos nas cláusulas contratuais ou regulamentações.

No entanto, conforme será exposto a seguir, a questão do alto custo não deve ser um obstáculo à prestação de cuidados de saúde adequados, especialmente quando se trata de pacientes com necessidades especiais e condições médicas complexas.

Confira os principais argumentos utilizados pelas administradoras para negar a cobertura da terapia PediaSuit e dos tratamentos complementares:

1. Rol de Procedimentos da ANS: em vários casos, as administradoras costumam sustentar que a cobertura contratual está limitada ao Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não inclui o procedimento a terapia PediaSuit. Isso se baseia na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa RN 387/2015 da ANS.

2. Autonomia privada das partes: Sustenta que a intervenção do microssistema do Código de Defesa do Consumidor não pode alterar a autonomia privada das partes, referindo-se ao entendimento jurisprudencial sobre o assunto.

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3. Procedimentos não previstos na legislação e contrato: argumentam que os procedimentos como o "pediasuit," não estão previstos na legislação, no contrato ou no Rol da ANS, baseando-se na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS.

O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento PEDIASUIT?

 É crucial enfatizar que o âmago de um contrato de assistência médica reside na preservação da saúde, um valor inestimável para a vida e a dignidade humanas, assegurado constitucionalmente como um direito fundamental.

Como mencionado acima, a solicitação de tratamento fisioterapêutico utilizando o método PEDIASUIT costuma ser negada ao argumento de que o procedimento não faz parte da lista de Procedimentos Médicos publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dentre os outros indicados.

De fato, não existem dúvidas de que o método PEDIASUIT demonstra sua relevância terapêutica em um espectro abrangente de doenças e condições neuromotoras em crianças, sendo frequentemente aplicado em casos de paralisia cerebral, transtorno do espectro autista (TEA), lesões cerebrais traumáticas, Síndrome de Down, espasticidade, distúrbios neuromotores e dificuldades no desenvolvimento motor, na medida que se trata de um tratamento que oferece a esperança de melhorar a qualidade de vida, promovendo ganhos significativos em termos de mobilidade, equilíbrio, coordenação motora e desenvolvimento geral.

Nesse contexto, a decisão de prescrever o PEDIASUIT na grande maioria dos casos é baseada em avaliações médicas e terapêuticas individualizadas, a fim de atender às necessidades específicas de cada criança e garantir um tratamento eficaz e seguro, proporcionando maior conforto e atenuando os efeitos de sua enfermidade, o que revela que é o médico que acompanha o paciente quem detém a competência para determinar o tratamento mais apropriado para sua condição.

Não cabe à seguradora do plano de saúde interferir ou julgar a adequação de um tratamento, tampouco determinar se há respaldo científico. Essa prerrogativa não é atribuída à seguradora de plano de saúde, pois essa postura configura ingerência indevida na ciência médica.

Desse modo, diante de relatórios médicos enfatizam que o PEDIASUIT, configura um método de reabilitação que efetivamente promove o desenvolvimento neurológico, avanços nos marcos motores e uma melhora na espasticidade e mobilidade da criança, a administradora do plano deve ser compelida a custear o tratamento.

Ademais, quase sempre esses relatórios evidenciam que a aplicação do protocolo PEDIASUIT resulta efetivamente em melhorias notáveis nas condições de saúde dos pacientes, incluindo uma melhora na marcha, capacidade de reação, equilíbrio, propriocepção e consciência corporal, bem como avanços nas questões sensoriais.

Por tudo isso, apesar de o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar ser, em regra, taxativo, o que vai ao encontro do sustentado pelas administradoras dos planos, a Lei nº 14.454/2022, passou a prever, de maneira expressa, o caráter exemplificativo do rol da ANS, consignando que o plano de saúde somente será compelido a custear o tratamento, caso esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido pela Lei nº 14.454/2022 ao art. 10 da Lei dos Planos de Saúde - Lei nº 9.656/98.

Nos termos do que é exigido pela legislação acima mencionada, a fisioterapia pelo método PEDIASUIT é um tratamento reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e indicado para casos específicos como os acima mencionados.

Confira os julgados que consolidaram a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento pelo método PEDIASUIT:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA. PEDIASUIT. PARALISIA CEREBRAL. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Devem ser suportados pelo plano de saúde os custos da fisioterapia pelo método pediasuit, se o tratamento é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional e indicado para casos específicos, como é o da autora, sob o risco de interferência em seu desenvolvimento. 2. Recurso de apelação conhecido e provido.

(Acórdão 1738829, 07430731120208070001, Relator: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, , Relator Designado: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7ª Turma Cível, data de julgamento: 7/6/2023, publicado no PJe: 29/8/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. DIREITO SUBJETIVO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO. TRATAMENTO REALIZADO. AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITO DA PERSONALIDADE.   I. Consoante a inteligência dos artigos 1º, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, e 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, o usuário do plano de saúde tem direito subjetivo à cobertura de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit regularmente prescrito.  II. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos de saúde, nos termos dos artigos 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, 4º, inciso III, da Lei 9.961/2000, e 1º, caput, da Resolução ANS 428/2017, motivo pelo qual não pode ser interpretado como barreira inexpugnável ao reconhecimento do direito subjetivo do consumidor ao tratamento prescrito como essencial para a doença que o acomete.   III. A restrição contida no artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, e no artigo 20, § 1º, inciso VII, da Resolução Normativa 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não se aplica à hipótese em que a órtese é indissociável do tratamento prescrito (...).

(Acórdão 1666195, 07098683620218070007, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4ª Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no PJe: 28/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Assim, sendo o tratamento de PEDIASUIT necessário para o paciente não pode o plano de saúde furtar-se a prestar assistência sob o argumento de que não há previsão contratual para tanto, pois, do contrário, impõe obrigação abusiva ao consumidor, em patente violação ao Código Consumerista (artigo 51, IV, do CDC). 

O que fazer diante da recusa indevida do plano de saúde em cobrir o tratamento PEDIASUIT e outros tratamentos complementares alegando falta de previsão contratual?

Caso o plano de saúde se recuse indevidamente a autorizar o tratamento PEDIASUIT é possível buscar a reversão da negativa de cobertura por meio de uma decisão judicial. Uma medida a ser considerada é a obtenção de uma decisão liminar para obrigar o plano a custear o tratamento imediatamente.

Ademais, em situações em que o paciente enfrenta a recusa indevida de cobertura, o poder judiciário pode avaliar a possibilidade de condenar a operadora por danos morais. Isso ocorre porque a recusa indevida em oferecer tratamentos essenciais agrava a situação de aflição e angústia do segurado, afetando sua saúde física e psicológica.

Conclusão

O tratamento PEDIASUIT e terapias complementares são essenciais para muitas crianças que enfrentam distúrbios neuromotores, como paralisia cerebral, transtorno do espectro autista (TEA), lesões cerebrais traumáticas, Síndrome de Down, espasticidade, distúrbios neuromotores e dificuldades no desenvolvimento motor. A prescrição dessas terapias é baseada em avaliações médicas e terapêuticas individualizadas, visando atender às necessidades específicas de cada criança.

A questão da cobertura por planos de saúde desses tratamentos muitas vezes gera controvérsias, devido à alegação de que esses procedimentos não estão expressamente previstos nas cláusulas contratuais ou regulamentações, como o Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, a jurisprudência e a legislação recente têm reforçado a obrigação das operadoras de planos de saúde de custear tratamentos como o PEDIASUIT, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento para a condição do paciente.

Em casos de recusa indevida do plano de saúde em cobrir o tratamento PEDIASUIT, a via judicial é um recurso viável para reverter essa negativa. A obtenção de uma decisão liminar pode ser buscada para obrigar o plano a custear o tratamento imediatamente.

Em resumo, é fundamental que os planos de saúde reconheçam a importância desses tratamentos para o bem-estar e desenvolvimento das crianças com distúrbios neuromotores. Os pacientes e seus responsáveis não devem ser privados de tratamentos eficazes e necessários com base em argumentos contratuais ou regulatórios, e a justiça tem desempenhado um papel crucial em garantir o acesso a esses cuidados essenciais.

Referências:

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3. CAVALCANTE, Márcio André Lopes, É possível o cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde coletivo enquanto pendente tratamento médico de usuário acometido de doença grave?. Disponível em: [https://www.buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/73b277c11266681122132d024f53a75b]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

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