Você já ficou na mão por causa do seu plano de saúde? São muito comuns os casos em que clientes procuram o nosso escritório, pois não recebem o mínimo que é o cumprimento das obrigações do plano de saúde.
Muitas vezes, os beneficiários dos planos de saúde não conhecem os seus direitos, não sabem que têm amparo no Código de Defesa do Consumidor, nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e na jurisprudência vigente para garantir os seus direitos que são negados pelos planos de saúde, a maioria das vezes, equivocadamente.
Por isso, é imprescindível que o consumidor que se sentir lesado procure um advogado especialista, que poderá orientá-lo sobre as principais medidas a serem tomadas.
As situações de lesão ao consumidor que verificamos com mais frequência são a negativa de cobertura para cirurgia, tratamentos oncológicos e multidisciplinares em caso de diagnóstico de autismo. Também é muito comum aumentos abusivos por mudança da faixa etária.
Neste artigo, discorremos sobre as principais obrigações dos planos de saúde, direitos e deveres que essas operadoras têm segundo a nossa legislação e as implicações do não cumprimento.
A saúde como direito fundamental
O direito à saúde está garantido na Constituição Federal (CF) de diversos países, incluindo o Brasil. No caso específico do Brasil, a Constituição Federal de 1988 estabelece em seu art. 6º, como direitos sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância.
Ao reconhecer a saúde como direito social fundamental, o artigo 196 da Constituição Federal, dispõe como dever prioritário do Estado a garantia à saúde mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No entanto, a Constituição prevê também a possibilidade de existência de planos de saúde privados para suplementar a deficiência da saúde pública.
Mas, e quando mais precisamos e esses planos de saúde nos deixam na mão? Isso é muito comum. Por isso que neste artigo discorreremos sobre a legislação, regulamentação e os direitos dos consumidores em relação a estes planos.
O que são os planos de saúde?
Os planos de saúde são serviços oferecidos por empresas conhecidas como operadoras de planos de saúde, que têm como objetivo garantir o acesso dos beneficiários a serviços de saúde de forma privada e complementar ao sistema público de saúde.
Esses planos funcionam por meio de contratos firmados entre as operadoras e os beneficiários, nos quais são estabelecidas as condições de cobertura, os valores das mensalidades, as regras de utilização e outros aspectos relacionados à assistência à saúde.
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário paga uma mensalidade (também conhecida como prêmio) à operadora, que em contrapartida oferece uma série de serviços de saúde, como consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, terapias, entre outros, de acordo com a cobertura contratada.
O que são obrigações?
Entende-se como obrigações dos planos de saúde, os deveres legais, contratuais ou morais que uma pessoa ou entidade possui em relação a outra. São compromissos ou responsabilidades que devem ser cumpridos ou realizados de acordo com as normas, acordos ou expectativas estabelecidas. As obrigações podem surgir de diferentes fontes, como leis e regulamentações, contratos e deveres morais e éticos.
As obrigações podem variar em sua natureza e alcance. Podem ser obrigatórias, ou seja, impostas por uma autoridade legal, ou podem ser voluntárias, decorrentes de acordos ou promessas feitas. Algumas obrigações são específicas, como o pagamento de uma dívida, enquanto outras são gerais, como o dever de agir com prudência e cuidado para evitar causar danos a outras pessoas.
O cumprimento das obrigações é fundamental para manter a ordem, a justiça e o funcionamento adequado das relações sociais, comerciais e jurídicas. Quando uma obrigação não é cumprida, podem ocorrer consequências negativas, como litígios, prejuízos financeiros, danos à reputação e perda de confiança entre as partes envolvidas.
No caso do descumprimento de uma obrigação por parte de um plano de saúde pode ter diversas consequências para as operadoras, bem como para os beneficiários. Algumas das principais consequências são a responsabilização civil de reparar os danos causados aos beneficiários em virtude do descumprimento contratual, sanções administrativas, ações judiciais, descredenciamento ou suspensão e danos à reputação.
É importante ressaltar que as consequências do descumprimento de obrigações podem variar de acordo com a gravidade e a recorrência das infrações, bem como das medidas adotadas pelas autoridades competentes e pelos beneficiários afetados. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos e busquem os meios adequados para fazer valer suas pretensões em caso de descumprimento das obrigações por parte do plano de saúde.
Qual lei regulamenta os planos de saúde?
No Brasil, a legislação específica que regulamenta os planos de saúde e as operadoras é a Lei nº 9.656/1998, conhecida como Lei dos Planos de Saúde. Essa lei estabelece normas e diretrizes para o funcionamento dos planos de saúde no país, visando proteger os direitos dos beneficiários e garantir a qualidade e a segurança dos serviços prestados pelas operadoras.
Além da Lei nº 9.656/1998, que é específica para os planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também é aplicável às relações entre as operadoras de planos de saúde e os beneficiários. O CDC é uma legislação abrangente que estabelece os direitos e deveres dos consumidores em diversas relações de consumo, incluindo os contratos de planos de saúde.
Essas duas leis em conjunto possuem grande influência, uma vez que oferecem aos consumidores uma proteção abrangente e poderosa contra práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde.
Essas leis fornecem uma série de instrumentos e direitos que os beneficiários podem utilizar para se defender e garantir que seus direitos sejam respeitados, tais como a transparência das informações, tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto o Código de Defesa do Consumidor exigem que as operadoras forneçam informações claras, precisas e completas aos consumidores sobre os serviços contratados, coberturas, exclusões, prazos de carência, regras de reembolso, entre outros. Essa transparência permite que os consumidores façam escolhas informadas e evita práticas enganosas.
Além disso, tanto a Lei dos Planos de Saúde quanto o Código de Defesa do Consumidor proíbem cláusulas abusivas nos contratos, que colocam o consumidor em desvantagem excessiva ou restringem seus direitos de forma injusta. Essas cláusulas são consideradas nulas e não têm validade legal.
Esses instrumentos e direitos têm sido importantes para garantir a proteção dos consumidores e combater práticas abusivas no setor de planos de saúde. É fundamental que os beneficiários conheçam seus direitos, leiam atentamente os contratos e estejam cientes das normas e regulamentações aplicáveis para poderem se defender e buscar a garantia de seus direitos.
A ANS tem o papel de editar resoluções normativas, diretrizes, instruções normativas e outros atos normativos que detalham as obrigações das operadoras de planos de saúde, bem como os direitos e proteções dos beneficiários.
Portanto, a regulamentação dos planos de saúde no Brasil é composta principalmente pela Lei dos Planos de Saúde, pelas normas da ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor, formando um conjunto de regras e direitos que visam garantir a qualidade, a transparência e a equidade na prestação de serviços de saúde suplementar.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem um rol de procedimentos e eventos em saúde, que nada mais é do que uma lista elaborada e atualizada, que define os procedimentos, exames, tratamentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a oferecer aos beneficiários. Essa lista estabelece um conjunto mínimo de coberturas obrigatórias para os planos de saúde, garantindo a assistência necessária aos beneficiários.
O objetivo do Rol da ANS é padronizar e ampliar o acesso aos serviços de saúde pelos beneficiários dos planos, promovendo a equidade e a qualidade na prestação dos serviços de saúde suplementar. Ele é atualizado periodicamente, com a participação de especialistas, entidades médicas, sociedades científicas e demais atores envolvidos na área de saúde.
Então, todos esses procedimentos previstos na resolução 438 da ANS são obrigatórios aos planos de saúde. Se o plano não garante a cobertura de determinado procedimento, mas este está no rol, então deve ser obrigatório.
É importante destacar que o Rol da ANS serve como referência para a definição das coberturas obrigatórias, mas não exclui a possibilidade de outros procedimentos e tratamentos serem cobertos, desde que sejam necessários, adequados para a preservação da saúde do beneficiário e cumpra determinadas condições, tais como:
Estar prescrito por um profissional de saúde habilitado, de acordo com as diretrizes e protocolos clínicos estabelecidos;
Ter evidências científicas comprovando sua eficácia, segurança e efetividade;
Ser recomendado pela comissão nacional de incorporação de tecnologias no Sistema Único de Saúde;
Ser recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional;
Ser realizado por profissionais de saúde capacitados e em estabelecimentos de saúde devidamente habilitados;
Não ser considerado experimental, exceto nos casos previstos em lei;
Estar dentro do escopo da segmentação assistencial contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar, odontológica, etc.);
Não estar excluído expressamente no contrato, exceto se a exclusão for considerada abusiva ou contrária à legislação vigente.
Principais obrigações dos planos de saúde
As principais obrigações dos planos de saúde no Brasil, conforme estabelecido pela Lei nº 9.656/1998 e regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluem cobertura assistencial, atendimento de urgência e emergência, rede credenciada adequada, cumprimento de prazos de carências, respeito aos direitos dos beneficiários e atendimento aos prazos de atendimento.
A cobertura assistencial significa dizer que os planos de saúde devem oferecer cobertura assistencial, que inclui consultas médicas, exames, internações, cirurgias, tratamentos, terapias e demais procedimentos necessários para a promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e recuperação da saúde dos beneficiários.
Já o atendimento de urgência e emergência significa que os planos de saúde devem garantir o atendimento imediato em casos de urgência e emergência, em qualquer localidade em que o beneficiário esteja, respeitando o prazo máximo de 24 horas para atendimento de urgência e 72 horas para atendimento de emergência.
A rede credenciada adequada significa que os planos de saúde devem manter uma rede credenciada de prestadores de serviços de saúde (médicos, hospitais, clínicas, laboratórios, etc.) que seja adequada e suficiente para atender às necessidades dos beneficiários. Essa rede deve ser atualizada e oferecer uma variedade de opções de profissionais e estabelecimentos de saúde.
No tocante aos prazos de carência, significa que os planos de saúde podem estabelecer prazos de carência, que são períodos em que o beneficiário não terá direito a determinadas coberturas após a contratação do plano. No entanto, esses prazos estão estabelecidos em lei e devem ser respeitados pelas operadoras.
Além das obrigações supracitadas, é importante destacar também a cobertura de procedimentos para casos de AIDS e Câncer, realização de transplantes e reembolsos.
Modalidades de contratos de plano de saúde
Existem diferentes modalidades de contratos de plano de saúde que estão disponíveis no Brasil. As principais são o plano individual ou familiar, o plano coletivo empresarial, o plano coletivo por adesão e o plano coletivo por família.
O plano individual ou familiar é firmado diretamente entre o beneficiário (ou titular) e a operadora de planos de saúde. O plano pode ser contratado para uma única pessoa (individual) ou para um grupo familiar, abrangendo o titular, cônjuge, filhos e dependentes.
Já o plano coletivo empresarial é oferecido por empresas aos seus funcionários, sendo contratada em nome do grupo de funcionários. A empresa pode subsidiar total ou parcialmente o valor do plano de saúde, e os beneficiários podem incluir seus dependentes. O contrato é estabelecido entre a operadora de planos de saúde e a empresa contratante.
No tocante ao plano coletivo por adesão, é oferecido a um grupo de pessoas vinculadas a uma entidade de classe profissional, sindicato ou associação. Os beneficiários aderem ao plano por meio dessa entidade, que negocia as condições do contrato com a operadora de planos de saúde.
Por fim, plano coletivo por família permite que grupos familiares se associem para contratar um plano de saúde coletivo. Os membros da família podem ser parentes de primeiro grau (pai, mãe, filhos, cônjuges) ou possuir um vínculo familiar legalmente reconhecido.
Além dessas modalidades, também existem variações e combinações entre elas, como planos coletivos empresariais por adesão, planos coletivos familiares empresariais, entre outros.
É importante ressaltar que cada modalidade de contrato pode ter particularidades e regras específicas, como prazos de carência, forma de reajuste das mensalidades, coberturas adicionais, entre outros aspectos. Por isso, é fundamental ler atentamente o contrato e buscar esclarecimentos junto à operadora de planos de saúde antes de realizar a contratação.
Conclusão
É de extrema importância que os beneficiários de planos de saúde saibam quais são seus direitos e as obrigações das operadoras de planos de saúde. Conhecer essas informações é essencial para que os beneficiários possam fazer valer seus direitos, tomar decisões informadas e garantir a qualidade e adequação dos serviços de saúde que estão contratando.
O advogado possui um papel fundamental para informar os direitos dos beneficiários, como também, quando se trata do não cumprimento das obrigações por parte dos planos de saúde. Ele atua como representante legal dos beneficiários, buscando garantir o cumprimento dos direitos e a responsabilização das operadoras de planos de saúde quando há descumprimento das obrigações.
É importante destacar que cada caso é único, e o papel do advogado pode variar de acordo com a situação específica e a estratégia adotada. O advogado será responsável por analisar o caso, identificar as opções legais disponíveis e tomar as medidas necessárias para proteger os direitos do beneficiário diante do não cumprimento das obrigações pelos planos de saúde.