Existe grande discussão crítica no meio científico quanto à possibilidade de órgãos de anencéfalos serem utilizados para diminuir a espera de neonatos que dependem de transplantes para conquistar a possibilidade de sobrevivência mediante a cura de uma enfermidade que compromete um órgão vital.
Muitos são os pontos que problematizam a questão, os quais variam desde o aspecto jurídico quanto ao bioético, como também das técnicas a serem utilizadas, além da incapacidade do sistema de saúde em estar apto ao recebimento desses órgãos para a realização dos transplantes.
É fato incontroverso que a técnica dos transplantes pode aliviar os sofrimentos e permitir a sobrevivência de crianças e que todo esforço deve ser feito para prover a necessidade de órgãos. No entanto, as diferenças de posições evidenciam-se no momento de estabelecer os limites éticos pelos quais este esforço deve ser delimitado.
É sabido que, para a retirada post mortem de órgãos, tecidos ou partes do corpo humano para fins de doação em adultos, conforme artigo 3º da Lei nº. 9.434 datada de 04 de fevereiro de 1997, deve ocorrer primeiramente o diagnóstico de morte encefálica do paciente, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos na resolução nº. 1480/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM). Somente então proceder-se-á ao explante dos órgãos.
Ocorre que não é possível aplicar o mesmo dispositivo legal para o explante de órgãos de anencéfalos, devido a impossibilidade de diagnosticar-se a morte encefálica, considerando a própria ausência anatômica das estruturas que dão origem aos potenciais elétricos cerebrais.
Neste caso, a demonstração da morte cerebral apresenta grandes dificuldades ligadas ao conhecimento ainda imperfeito da neurofisiologia neonatal em sentido geral e também quanto a própria condição de malformação do sujeito: os reflexos do tronco são variáveis por causa das malformações a cargo de numerosos nervos cranianos. Com isso, o exame clínico que visa verificar o comprometimento do tronco encefálico é de duvidosa confiabilidade, seja pela dificuldade de evocar os reflexos do tronco, seja de interpretar as respostas obtidas.
Outro aspecto de grande relevância existe sobre a capacidade de aproveitamento dos órgãos de anencéfalos. Seria necessário, segundo os parâmetros clínicos, que os neonatos anencefálicos sobrevivessem no mínimo por 7 dias, para que fosse realizada uma verificação completa da condição dos órgãos. No entanto, sabe-se que essa sobrevivência é rara, já que os anencéfalos chegam a óbito majoritariamente no momento do parto e, após o diagnóstico da morte clínica, os órgãos tornam-se impróprios para transplantes.
Para a doação de órgãos de anencéfalos, dias podem fazer toda a diferença, segundo afirma Miguel Barbero, diretor da unidade cirúrgica pediátrica do Instituto do Coração (INCOR): "Um anencéfalo só é um bom doador ao nascer. Com o passar do tempo, os órgãos vão se degradando, já que faltam estímulos nervosos para o funcionamento do organismo." [01]
José Dias Gherperlli, do Departamento Científico da Neurologia Infantil da Associação Brasileira de Transplantes e Órgãos e presidente do Departamento de Neurologia da Sociedade Brasileira de Pediatria explica que após o nascimento do anencéfalo "o corpo não consegue manter, por exemplo, a pressão adequada. Com isso, os órgãos vão falindo aos poucos. O anencéfalo nasce com os órgãos preservados. Mas quanto mais rápido for o transplante, melhor".
A retirada dos órgãos complexos como o fígado, rins e coração, deve ser realizada em condições de relativa compensação hemodinâmica, ou seja, num momento em que o coração ainda pulsa de maneira válida e em grau de assegurar os órgãos uma perfusão suficiente. Esperar a morte do anencéfalo, segundo os critérios cardiorrespiratórios, e só depois dela retirar os órgãos não é compatível com a preservação das funções destes mesmos órgãos, os quais já não seriam mais aptos para serem transplantados.O problema médico fundamental é estabelecer qual tratamento deve ser aplicado ao anencéfalo após o nascimento quando excluída possibilidade de sobrevivência a longo prazo e sendo possível a realização do explante de órgãos.
A dúvida predominante é se os recursos de terapia intensiva devem ou não ser utilizados. Geralmente existe consenso de que, nesses casos, devem ser utilizados apenas os meios ordinários de tratamento, já que não haverá possibilidade de modificar o caráter letal da doença, por mais intensivo que seja o tratamento. Quando utilizada a insistência terapêutica nos casos de anencefalia, estar-se-ia diante de um tratamento sem razão de ser, considerando que a ausência das estruturas cerebrais e a impossibilidade de recuperação das mesmas não se modificarão com o uso do tratamento intensivo no seu caráter de insistência terapêutica.
O Conselho Federal de Medicina (CFM), buscando solucionar as divergências que existiam entre a retirada post mortem de órgãos de adultos e de nascituros anencefálicos, publicou a Resolução nº. 1.752, cujo relator foi o primeiro-secretário do CFM, Marco Antônio Becker. A resolução autorizava a remoção de órgãos e tecidos dos anencéfalos logo após o nascimento, desde que os pais autorizassem o procedimento até o 15° dia anterior ao parto. Nestas condições, o CFM afirmava considerar o anencéfalo um natimorto cerebral, o que implicou na discordância de diversos setores da sociedade. Na fundamentação da resolução, Becker afirmou que "a espera pela morte do tronco cerebral para garantir a existência de morte cerebral só pode ser aplicada nos que têm cérebro. Quem não tem cérebro, como é o caso do anencéfalo, não pode sofrer o mesmo critério".
Nesse sentido, a antropóloga Débora Diniz afirmou que:
a resolução busca regulamentar os critérios que permitirão o exercício pleno da autonomia reprodutiva das mulheres ao estabelecer critérios de morte aplicáveis à anencefalia, e não promover um solidariedade compulsória nas mulheres grávidas de fetos anencefálicos. Não apenas para o CFM, mas principalmente para a grande parte das mulheres que enfrentam a sentença da morte precoce do futuro filho, um feto anencefálico é um feto morto. Nesse sentido, a resolução é antes uma determinação ética que técnica para a prática da medicina[...]. O CFM, ao reconhecer que os critérios de morte encefálica são inaplicáveis e desnecessários para a retirada de órgãos de fetos com anencefalia, apenas tornou viável o desejo de doação para os raros casos de mulheres que desejam manter a gestação. Até antes dessa resolução, as mulheres que desejassem doar os órgãos dos fetos esbarravam na legislação de transplantes, que exige o critério de morte encefálica para a retirada dos órgãos. [02]
Para Diniz, o tema de doação de órgãos de fetos com anencefalia é antes uma tentativa de justificar eticamente a manutenção da gestação que mesmo um argumento cientificamente sólido.
Criou-se um grande desafio a ser enfrentado pelos médicos especialistas em remoção e transplantes de órgãos na época da publicação da resolução: a desinformação em torno do assunto. De acordo com Francisco Neto Assis, fundador da Aliança Brasileira pela Doação de Órgãos e Tecidos (ADOTE), a angústia da espera por um doador está diretamente associada com a falta de informação sobre o assunto e também com as falhas nas estruturas de doação e captação. Segundo ele, apenas 50% dos casos de morte encefálica são notificados no país, sendo necessário estabelecer parâmetros e promover melhorias no sistema de captação e doação. [03]
A falta de estrutura para captação e receptação de órgãos aflige o setor da saúde desde a publicação da Lei nº. 9.434/97, a qual tornou presumida a doação de órgãos e tecidos para brasileiros maiores de dezoito anos. Para o presidente da Comissão de Transplante de Órgãos do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Telesforo Bacchella: "Não faltam órgãos, e sim investimentos, tanto no setor público como do privado, em infra-estrutura para viabilizar a realização de maior número de transplantes." [04] Neste mesmo sentido se posicionou Luiz Fernando Carneiro, diretor do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (CRM-SP), afirmando que "a questão está na falta de estrutura dos serviços públicos para captar os órgãos doados, que, mesmo antes da lei de doação compulsória, abrangia cerca de 80% das mortes cerebrais." [05]
Presume-se que seja ainda maior a deficiência para com a receptação de órgãos oriundos de neonatos anencefálicos quando comparada à insuficiência da captação e receptação de órgãos e tecidos de adultos. De acordo com Jorge Andalaft Neto, essa defasagem é evidente: "Para nos acostumarmos com transplantes de órgãos de anencéfalos precisamos estabelecer quais são os hospitais preparados para realizá-los. É difícil realizar um procedimento com órgãos tão pequenos." [06] Atualmente, segundo a Febrasgo, não se tem notícia da realização de transplante com órgão de anencéfalos no país.
Em 02 de março de 2007, o Ministério da Saúde, por meio do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), publicou a Portaria GM/MS nº. 487, a qual dispõe em seu artigo 1º: "A retirada de órgãos e/ou tecidos de neonato anencéfalo para fins de transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de parada cardíaca irreversível." A partir de então, os explantes de órgãos de anencéfalos somente podem ser efetuados após a constatação de parada cardíaca irreversível.
Segundo Roberto Schlindwein, coordenador do SNT, o Conselho Federal de Medicina recusou a sugestão de modificar a Resolução nº. 1752/04 no ano de 2006, "por isso foi necessário publicar a portaria para evitar confusão nas centrais de transplantes que sempre foram orientadas a recusar procedimentos com órgãos e tecidos de anencéfalos." [07]
Nas argumentações de Clóvis Constantino, presidente do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira de Pediatria, observa-se a concordância com o posicionamento do Ministério da Saúde: "Apesar da anomalia, o bebê nasce com a capacidade de respirar. Isso significa que ele tem vida. A resolução nº. 1752/04 do Conselho Federal de Medicina, portanto, causa lesão aos princípios éticos e legais." [08]
Para Henry Campos, conselheiro da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), a Portaria do governo tem pouco impacto em termos práticos, "mas introduz o elemento de cautela em um momento de debate difícil e polêmico sobre quando começa o direito à vida." [09]
Para o Conselho Federal de Medicina, a portaria é inócua. Segundo Marco Antônio Becker, autor do parecer que fundamentou a resolução nº. 1752/04, existe uma perda imensurável na espera pela parada cardio-respiratória, pois "hoje o marco do diagnóstico de morte é a morte cerebral. Se for aplicar a morte cardíaca, não poderemos mais ter transplantes cardíacos." [10]
Notas
01 LOPES, A. D. Governo contesta doação de órgãos de anencéfalo. O Estado de S. Paulo, São Paulo, 01 jun. 2007. Disponível em: <http://www.ghente.org/clippings/clipping.php?chave=2118>. Acesso em 22 maio 2007.
02 DINIZ, D. Anencefalia e transplante de órgãos. Jornal de Brasília, Brasília. 28 abr. 2004. Disponível em: <http://www.jornaldebrasilia.com.br/artigo/diniz.htm=07531>. Acesso em : 03 jun. 2007.
03 Transplante para bebês ainda tem entraves. Disponível em: <http://www.sna.saude.gov.br/index.html>. Acesso em 21 jun. 2007.
04 BARCHIFONTAINE, C. P.; PESSINI, L., op. cit., p. 326.
05 BARCHIFONTAINE, C. P.; PESSINI, L., 2000, loc. cit.
06 Transplante para bebês ainda tem entraves. Disponível em: <http://www.sna.saude.gov.br/index.html>. Acesso em 21 jun. 2007.
07 SUWWAN, Leila. Governo restringe transplante de órgão de bebê anencéfalo. Folha de S.Paulo, Brasília, 16 março 2007. Disponível em : <http://www1.folha.uol.com.br/folha/cotidiano/ult95u132590.shtml>. Acesso em 15 jun. 2007.
08 LOPES, A. D. Governo contesta doação de órgãos de anencéfalo. O Estado de S. Paulo, São Paulo, 01 jun. 2007. Disponível em: <http://www.ghente.org/clippings/clipping.php?chave=2118>. Acesso em 22 mai. 2007.
09 SUWWAN, L., 2007, loc. cit.
10 SUWWAN, L., 2007, loc. cit.