3. Conceito de Saúde e Doença
Ao se adentrar na definição de doença, é fundamental delimitar paralelamente o que seria saúde, tarefa comum quando se trata de elucidar os conceitos das dicotomias. É necessário compreender, logo de início, que saúde e doença não podem ser vistas como estados dissociados, como se o organismo vivo se alternasse constantemente entre o saudável e o doente. A saúde e a doença são vistas como parte de um mesmo processo, como uma espécie de linha onde os indivíduos ocupam pontos intermediários. Não há que se falar em um corpo totalmente saudável, assim como não se pode conceber a existência de um organismo inteiramente doente. O processo saúde-doença se refere, portanto, ao relacionamento do homem com os fatores biológicos, econômicos, culturais e sociais que o cercam. Seu organismo trabalha incessantemente para estar equilibrado e em harmonia com o meio circundante.
Procurando contemplar os paradigmas que consideram a saúde e a doença como um processo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) proclamou em sua constituição que a saúde é o estado de completo bem estar físico, mental e social e não meramente a ausência de doença ou enfermidade (GLOBEKNER, 2009, p. 5954). O conceito da OMS, criado em 1948, foi extremamente inovador ao abordar a saúde como algo que extrapola a dimensão fisiológica, sobrepondo-se ao reducionismo biologicista que marcou a ciência médica até o princípio do século XX. Além disso, ao se referir a “bem estar”, nota-se a preocupação em considerar a qualidade de vida como elemento fundamental da saúde humana.
A definição da OMS, porém, não ficou isenta de críticas (GLOBEKNER, 2009, p. 5.954), grande parte delas voltadas para a seguinte indagação: Quem no mundo experimenta o “completo bem estar físico, mental e social” mencionado no conceito? Poderá o ser humano um dia contemplar tal perfeição? A definição é tão abrangente que acaba por estabelecer uma utopia, já que o estado de saúde se torna inalcançável no mundo fático. Sueli Gandolfi Dallari (2008, p. 94) se posiciona contrariamente a tais críticas, afirmando que, embora o completo bem estar não exista, a saúde deve ser compreendida como a busca constante de tal estado, “uma vez que qualquer redução na definição do objeto o deformará irremediavelmente”. A concepção de saúde da OMS se trata, então, de um conceito-meta, uma espécie de projeto voltado para a construção de uma sociedade que corresponda às expectativas humanas. Nesse sentido, Giulio Vincini (2002, p. 74) afirma: “saúde é um movimento de autotranscendência da pessoa em direção a uma expressão de vida que supera a simples homeostase dos subsistemas do organismo humano”.
Diante das últimas reflexões mencionadas, nota-se que o significado de saúde não é um dado absoluto, algo que um dia poderá ser consolidado definitivamente. A definição de saúde depende das representações sociais sobre o estado de bem estar. Nas palavras de Osmir Globekner (2009, p. 5.953): “(...) o conceito de saúde é social e culturalmente construído; depende, entre outros fatores, da percepção de normalidade presente em uma sociedade, de suas crenças, experiências e pré-conceitos sobre o processo saúde-doença”.
Torna-se claro que o conceito de saúde é relativo, já que se modifica ao longo do tempo e espaço, sendo constantemente criado e recriado pelas expectativas das sociedades. E o mesmo vale para a construção do conceito de doença:
Doença é o que nós representamos que ela seja. Assim, se para nós doença é uma possessão diabólica, então ela é isso. Se achamos que é uma invasão de microorganismos patógenos em nosso corpo, então doença é isso. Se pensamos que é algo que nos afeta negativamente, pois nos faz sofrer, e é fruto de uma punição por alguma ação imprópria que possamos ter cometido (comer desregradamente, por exemplo), então doença é isso. Mas, se julgarmos que doença é algo que nos revela um desequilíbrio interior e que nos chama a uma mudança de vida para que alcancemos um novo equilíbrio superior, então doença será isso (VINCINI, 2002, p.64).
Respeitando a saúde como anseio da felicidade humana, mas ao mesmo tempo buscando meios de definição mais concretos para sua efetivação na sociedade, a Primeira Conferência Pan-Americana de Educação em Saúde Pública, realizada em 1994, construiu um conceito de saúde extremamente avançado. O informe final da conferência define a saúde como: “a capacidade e o direito individual e coletivo de realização do potencial humano (biológico, psíquico e social) que permita a todos participar amplamente dos benefícios do desenvolvimento” (ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA Y DEL CARIBE DE EDUCACIÓN EM SALUD PÚBLICA, 1994). A definição de saúde, segundo esse paradigma, se aproxima do conceito de cidadania e dignidade. Saúde, então, não é só a possibilidade de colher os frutos do desenvolvimento, mas também a capacidade de produzi-los. Saúde não é um bem de caráter apenas individual, mas, acima de tudo, coletivo (GLOBEKNER, 2009, p. 5.955).
A evolução conceitual da saúde, apesar de ter contribuído na operacionalização da tutela do seu direito, não tem se difundido pela sociedade de modo significativo. Nem mesmo os profissionais de saúde são conhecedores de suas particularidades. As ciências da saúde, em geral, ainda mantêm vivos paradigmas ultrapassados há tempos. Por mais que se fale em uma saúde humana integrada aos determinantes sociais e psíquicos, na prática o enfoque é dado às condutas que focam nos aspectos fisiológicos. Esse reducionismo científico acaba por favorecer a exploração econômica por parte dos fornecedores de produtos ou serviços de saúde. Em se tratando de produtos, destaca-se o acúmulo financeiro da indústria farmacêutica, que possui lucro mundial só superado pela indústria armamentista (SILVEIRA, 2009, p. 135). O poderio econômico dessa indústria acaba influenciando as ciências médicas, que mantém a sua preferência pelo desenvolvimento de métodos curativos estritamente baseados no uso de medicamentos, corrompendo o conceito de saúde que aborda o homem em sua integralidade.
Mas é no âmbito da sociedade geral que os significados de saúde encontram suas maiores contradições. A maior delas é decorrente do individualismo e da alienação que rege a vida do homem pós-moderno. Em um mundo marcado pelo esvaziamento do espaço público, a capacidade de participação social dificilmente é agregada à percepção de saúde. E como atingir o bem estar em uma sociedade marcada pelo esvaziamento existencial, cultural e moral, que busca satisfazer seus prazeres através do acúmulo ad infinitum de bens materiais? Numa sociedade em que a percepção de saúde se coaduna com o culto descomedido pela estética? (SILVEIRA, 2009, p. 131).
Apesar de a sociedade ter dificuldades de praticar os novos paradigmas conceituais da saúde, deve-se reconhecer que as novas definições sobre o processo saúde-doença conseguiram produzir avanços consideráveis. É de se frisar que tais definições têm contribuído para a consolidação de políticas públicas voltadas para a assistência sanitária de grupos que costumavam ser ignorados. Pessoas com deficiência e idosos passaram a ser mais valorizados, já que, com as adaptações necessárias, eles têm potencial para contribuir com o desenvolvimento da sociedade. Os novos paradigmas foram sentidos até mesmo no âmbito privado, tendo como exemplo a mitigação que os planos de saúde sofreram na sua liberdade para contratar. Em passado recente, essas empresas podiam evitar estabelecer contratos, simplesmente pelo fato de um suposto consumidor apresentar determinada doença prévia ou possuir idade avançada. Hoje, os novos conceitos inclusivos impedem que atitudes como essa sejam tomadas, já que níveis desejáveis de bem estar podem ser alcançados até mesmo por portadores de enfermidades diversas. Nesse novo modo de relacionamento entre os fornecedores de serviços de saúde e seus consumidores, surge uma questão que origina as discussões havidas no presente estudo: se os planos de saúde não podem se esquivar de contratar portadores de patologias preexistentes, resta para eles estabelecerem regras para a sua “entrada”. Deve-se, por isso, verificar se tais regras não são demasiadamente prejudiciais aos consumidores, ou se os parâmetros de sua aplicação são coerentes. É o que se fará em momento oportuno.
4. A Saúde Suplementar:
O sistema de saúde brasileiro é composto por dois subsistemas: o público, que é o Sistema Único de Saúde (SUS) e o privado, constituído por dois subsetores: o da saúde suplementar, que é o predominante nesse subsistema, composto pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde, e o liberal clássico, composto pelos serviços particulares autônomos (CONASS, 2011, p 56).
Define-se saúde suplementar como a rede prestadora de serviços à saúde de caráter privado, que reúne empresas operadoras de planos de saúde (SILVEIRA, 2009, p. 129). Diz-se “suplementar” devido ao seu caráter ampliativo da rede de saúde, já que, como direito social básico, a saúde é prestada de forma principal pelo poder público através do Sistema Único de Saúde (SUS).
A Saúde Suplementar no Brasil tem apresentado um vertiginoso crescimento. Entre 2000 e 2009, houve uma expansão de 64, 54% no número de beneficiários, sendo que no mesmo período a população cresceu apenas 11,79%. Atualmente, 47,9 milhões de brasileiros são beneficiários de planos de saúde (ANS, 2012, p. 10), correspondendo a um quarto da população do país.
No ano de 2007, a saúde suplementar realizou 4,5 milhões de internações hospitalares e 192 milhões de consultas médicas. São números extremamente importantes, mesmo comparados com os dados do SUS, que fechou o ano de 2007 com 10,8 milhões de internações e 610 milhões de consultas médicas (ANS, 2009, p. 19). Não surpreende, então, o Brasil ocupar a sexta posição dos países que apresentam maiores gastos com planos de saúde, ficando atrás apenas dos EUA, do Chile, do Canadá, da Alemanha e da Argentina. (CONASS, 2011, p. 57). Em 2011, as operadoras obtiveram uma receita de 84,4 bilhões de reais, para uma despesa de 68,8 bilhões (ANS, 2012, p. 35).
Os sub-tópicos que se seguem, procurarão levantar pontos que justificam o grande desenvolvimento da Saúde Suplementar no Brasil.
4.1. Breve histórico sobre a ascensão da saúde suplementar no Brasil
No Brasil, o mercado de planos de saúde iniciou seu desenvolvimento nas décadas de 40 e 50, quando empresas do setor público investiram recursos próprios e de seus empregados para financiar ações de assistência à saúde. Em pouco tempo, a assistência médico-hospitalar foi incluída entre os benefícios oferecidos aos funcionários das recém-criadas empresas estatais (ANS, 2012).
Foi na década de 1960 que os denominados convênios médicos entre empregadoras e empresas médicas (cooperativas médicas e empresas de medicina de grupo), mediados pela Previdência Social, estimularam o processo empresarial dos serviços médicos (ANS, 2012).
O golpe de 1964 trouxe repercussões que se enraizaram definitivamente na saúde pública brasileira. O governo militar contava com suportes políticos extremamente fortes, advindos de uma burguesia que defendia a internacionalização da economia e das finanças brasileiras, substituindo a proposta de fortalecimento das empresas estatais e de economia mista do governo João Goulart (POLIGNANO, 2012, p. 13). A Revolução de 64 surge, então, com o objetivo maior de fortalecer os modelos econômicos neoliberais.
Buscando a legitimidade necessária para a manutenção de um governo ditatorial, os militares passaram a adotar práticas populistas diante da sociedade, instaurando políticas públicas de caráter assistencialista. O crescimento econômico obtido durante o milagre brasileiro facilitou a ampliação de benefícios sociais para setores da sociedade menos favorecidos, inclusive na área de serviços médicos. Foi baseada nessa proposta que, nos anos 1970, a Previdência Social ampliou o âmbito de suas ações, antes centradas apenas nos indivíduos com contrato de trabalho. Assim, trabalhadores autônomos, domésticos, rurais, dentre outros, passaram a ser beneficiários de assistência à saúde (SILVEIRA, 2009, p. 61).
Com o aumento do número de contribuintes beneficiários, tornou-se impossível para o sistema médico previdenciário atender a toda essa população. O governo militar teve que decidir onde alocar os recursos públicos para atender às necessidades da ampliação do sistema, optando, ao final, por destiná-los à iniciativa privada. Foi assim que o setor da medicina privada recebeu abundantes recursos, o que provocou ampla captação de recursos para as empresas do ramo ambulatorial e hospitalares. No período entre 1969 e 1984, houve um crescimento de 500% no número de leitos hospitalares privados, variando de 74.543 em 69 para 348.255 em 84 (POLIGNANO, 2012, p. 15).
Frisa-se que, na ausência de serviços públicos de saúde capazes de atender as demandas sociais, o poder público recorria à infra-instrutora do setor privado. A Previdência Social, na época, se torna a maior compradora de serviços de saúde do Brasil, o que acaba por fortalecer a lógica de privatização da assistência médica (SILVEIRA, 2009, p. 61).
O vigoroso ciclo de crescimento econômico, iniciado em 1964, tem fim em 1973, colocando à mostra os desacertos da política econômica adotada (SILVA, 1983, p. 33). As medidas governamentais assistencialistas que visavam o populismo não se tornaram mais possíveis de serem realizadas, incluindo a prestação de serviços de saúde. Nesse novo contexto econômico, o setor privado não poderia mais receber os “gordos” investimentos do setor público, tendo que encontrar novas alternativas para sua estruturação. Eis que direcionou seu modelo de assistência médica para segmentos da população específicos, como a classe média e categorias de assalariados. Esse paradigma viabilizou o nascimento e o desenvolvimento do subsistema da Saúde Suplementar, que se baseava em contribuições financeiras realizadas diretamente pelos beneficiários, que em troca recebiam das empresas a prestação de serviços de saúde. O subsistema médico-suplementar apresentou amplo crescimento nos anos subseqüentes, chegando a cobrir 22% da população brasileira no final da década de 1989 (POLIGNANO, 2012, p. 21).
Foi também no final da década de 1980 que ocorreu a redemocratização do Brasil, surgindo, junto com ela, novas concepções a respeito da responsabilidade do Estado sobre a saúde da população. A saúde foi elevada a condição de direito social fundamental, devendo ser fornecida gratuitamente para todos os brasileiros através do Sistema Único de Saúde (SUS). Na teoria, esse modelo de assistência pública universal seria extremamente desinteressante para o setor privado. Na prática, porém, a rede de serviços privados não sofreu prejuízos. Entenda-se o contexto da época: em 1988, ano de promulgação da Constituição Federal, a saúde pública estava totalmente defasada, tamanha foi a sua dependência do setor privado por décadas (SILVEIRA, 2009, p. 62). Essa dependência deu origem aos dispositivos constitucionais que garantem à iniciativa privada a possibilidade de ofertar serviços de saúde, inclusive através de convênios com o poder público.
Ao longo dessa breve descrição sobre a história da saúde suplementar no Brasil, torna-se perceptível que o sistema de assistência privada tem se fortalecido à custa da fragilidade dos serviços públicos de saúde. Por essa razão, compreender os aspectos gerais e as deficiências do sistema público de saúde será o foco do tópico que se segue.
4.2. O SUS e suas deficiências
O SUS é a política pública fixada constitucionalmente para o Estado cumprir a sua obrigação de saúde (WEICHERT, 2007, p. 342), sendo dotado de uma série de princípios que objetivam a difusão da assistência sanitária para todos os brasileiros, segundo os princípios da universalidade e da integralidade. Cerca de 150 milhões de brasileiros (77% da população) não têm vinculação com planos de saúde privados, dependendo única e exclusivamente da assistência do SUS (RIANI, 2012, p. 16). Importante ser mencionado que o SUS não se limita à assistência à saúde, possuindo responsabilidades adicionais que executa sem o auxílio dos setores privados, como a elaboração de políticas e ações em torno da vigilância sanitária e os programas de controle epidemiológico e de doenças.
A despeito do grande número de contemplados pelo SUS e de seu largo espectro de responsabilidades, os recursos financeiros destinados ao sistema são insuficientes para suprir tantos objetivos. Sobre o assunto, Januário Montone, citado por Marlus K. Riani (2012, p. 17), faz a seguinte alusão:
“O Brasil tem um Gasto Nacional em Saúde de 9,4% do PIB, equivalente ao do Canadá, reconhecidamente com um eficiente sistema de saúde pública. Ocorre que o PIB do Canadá equivale a 70% do brasileiro, e sua população, a 17% da nossa. A população do Canadá é menor que a do Estado de São Paulo”.
A escassez de recursos é um dos motivos da ineficiência do país na consolidação do direito à saúde, mas não é o único. Um dos grandes obstáculos ao sucesso do SUS é a modificação do perfil epidemiológico da população: a elevação da faixa etária da população, associada à adoção de hábitos prejudiciais, provoca uma maior prevalência de doenças e agravos não transmissíveis, cujos tratamentos são mais onerosos e duradouros.
A modificação do perfil epidemiológico se torna ainda mais grave devido ao tipo de abordagem que o Estado destina às novas demandas de saúde da sua população. Assim como nos serviços privados, as políticas ligadas ao SUS por muito tempo favoreceram modelos assistenciais baseados no incremento tecnológico e na atenção hospitalar, opção que se mostra mais desvantajosa para a distribuição equitativa do direito à saúde. (GLOBEKNER, 2008, p. 3776). A problemática se mostra tão profunda, que não é só os particulares que recorrem aos serviços prestados pela iniciativa privada para suprir as deficiências dos serviços públicos, mas também o próprio Estado. Quase 60% dos leitos de internação destinados aos pacientes do SUS assistencial estão estabelecidos em hospitais privados. A dependência dos serviços privados também é vista em serviços como os de hemodiálise, que apresenta índice de 90% dos equipamentos necessários em mãos da iniciativa privada (RIANI, 2012, p. 16).
4.3. Plano de Saúde e Mutualismo
A possibilidade de adquirir doenças sempre foi uma razão de temor do ser humano. E, conseqüentemente, “na exata medida em que a vida se revela insegura, o homem anseia por segurança. Precisa desse conforto, real ou ilusório” (SAMPAIO, 2011, p. 15). Em tempos presentes, a tecnologia médica tem apaziguado o medo de se perder a saúde, se utilizando de componentes reais ou até mesmo ilusórios. O acesso aos serviços médicos, portanto, é visto pela maioria como garantidor de uma melhor condição de saúde.
Sabe-se, porém, que os recursos médicos não estão facilmente à disposição, tanto pela deficiência do sistema público de saúde, quanto pelos altos preços da saúde privada (SAMPAIO, 2011, p. 15).
O cerne da existência dos planos de saúde é o mutualismo, ou seja, a união de esforços entre pessoas que, sozinhas, não teriam condições de arcar com as despesas de saúde, caso adquirissem doenças mais complexas. Trata-se, pois, de um laço de solidariedade entre os beneficiários de determinada operadora de planos de saúde, que direcionam seus recursos para uma massa uniforme que será utilizada indistintamente para custear a assistência médica dos que aderiram às propostas apresentadas (REZENDE, 2011, p.73).
Aurisvaldo Sampaio (2011, p. 198) descreve precisamente o mutualismo:
“(...) o consumidor, ao contratar plano de saúde, transfere para a operadora o risco do custo da assistência médica, hospitalar ou odontológica, trocando a possibilidade de uma grande perda pelo pagamento de uma contraprestação pecuniária periódica; a operadora, por sua vez, distribui esse custo entre todos os seus consumidores, já que, a rigor, será suportado pelo fundo formado a partir das contraprestações de todos. Nesse sentido, é possível falar numa solidariedade coletiva como substrato dos planos de saúde, pois diante da impossibilidade de evitar por completo os riscos decorrentes dos males que ameaçam a sua higidez, o consumidor opta por partilhá-los com outros”.