1. INTRODUÇÃO
O trabalho proposto tem como finalidade maior a compreensão da violência obstétrica como prática inserida em um processo histórico, onde a mulher é apresentada universalmente como um ser ligado à natureza , essa identificação é intrinsecamente simbólica, sendo usada como justificativa para a subordinação, pois se a cultura humana tem como prática submeter a natureza ao homem, a mulher estaria, pela função reprodutora, incluída nesse objetivo cultural. A aproximação com esse natural atribuiu ao feminino funções domésticas, como a manutenção dos filhos e do homem. É como se o corpo feminino garantisse um papel exclusivamente ligado à reprodução.
De acordo com uma declaração feita pela Organização Mundial de Saúde, em 2014, a violência obstétrica é uma violação dos direitos humanos, e para analisar a problemática das práticas de violência perpetuadas nas maternidades e hospitais do sistema de saúde, é importante ter-se em mente a condição subalterna ocupada pela mulher nas sociedades.
A metodologia aplicada neste trabalho é de cunho essencialmente bibliográfico, baseando-se na pesquisa em livros, periódicos, jurisprudência e artigos consultados na internet.
No primeiro item do trabalho será abordado quais práticas são consideradas violentas e como se dá essa violência institucionalizada. O trabalho proposto visa responder também quais são os tipos de violência praticados nas maternidades públicas e privadas, e quais suas diferenciações.
Dentre as inúmeras formas de violar a mulher, a violência obstétrica se faz presente como uma delas. É a apropriação do corpo da mulher por médicos e profissionais da saúde através de tratamentos desumanos, abusos e uso excessivo de medicalização, retirando o protagonismo e autonomia da mulher sobre o seu corpo, uma vez que ela é tratada como sujeito secundário de um processo patológico no qual o seu corpo está preparado. As frequentes violações dos direitos humanos e reprodutivos das mulheres são incorporadas como parte da rotina dos médicos, muitas vezes sem causar estranhamento. Assim, o terceiro e o quarto itens visam observar quais são os dispositivos jurídicos violados na violência obstétrica. Sendo eles constitucionais, infraconstitucionais, normas principiológicas ou atos normativos do poder público. Além do mais, visam também perceber se as mulheres que tem seus direitos lesados e seus corpos violados conseguem alguma reparação do poder judiciário.
2. A VIOLÊNCIA INSTITUCIONALIZADA E AS PRÁTICAS CONSIDERADAS VIOLENTAS
A violência obstétrica é institucionalizada na medida em que é produzida por instituições que representam o Estado. Essa violência é de gênero como ficou evidenciado na Introdução, uma vez há todo um processo histórico-social onde predomina uma relação de poder que relega à mulher um papel desigual, reflexo de uma dominação masculina que é produzida e reproduzida tanto por homens como por mulheres, vemos assim, que as relações de poder são ligadas as relações de gênero, como propõe Michel Foucault.[1] Nesse sentido, o conceito de violência é mobilizado no significado dado por Chauí[2], onde a transformação de uma diferença em desigualdade com o objetivo de explorar, dominar e oprimir, onde o outro é tomado como objeto de ação, tendo sua autonomia e liberdade anulados, é violência.
Dentre as inúmeras formas de violar a mulher, a violência obstétrica se faz presente como uma delas. É a apropriação do corpo da mulher por médicos e profissionais da saúde através de tratamentos desumanos, abusos e uso excessivo de medicalização, retirando o protagonismo e autonomia da mulher sobre o seu corpo, uma vez que ela é tratada como sujeito secundário de um processo patológico no qual o seu corpo está preparado. As frequentes violações dos direitos humanos e reprodutivos das mulheres são incorporadas como parte da rotina dos médicos, muitas vezes sem causar estranhamento[3].
Minayo e Souza[4] encaram a violência na saúde pública como uma dimensão das relações humanas que refletem nas construções das relações sociais, sendo assim, uma violência estrutural. Assim, o sistema de saúde e seus atores passam a figurar no polo ativo dessa violência institucional, como afirma Janaina Aguiar e Ana Flavia Oliveira.[5].
Em 2010 foi realizada uma pesquisa pela Fundação Perseu Abramo & SESC[6], que constatou que no Brasil, uma em cada quatro mulheres relataram ter sofrido maus-tratos durante o parto. Vale ressaltar que no Brasil o tema já havia sido abordado em trabalhos feministas, como por exemplo no Espelho de Vênus, do Grupo Ceres, que na década de 80 descreveu a experiência do parto institucionalizado, ressaltando a experiência violenta vivida, publicando o seguinte depoimento:
“Não é apenas na relação sexual que a violência aparece marcando a trajetória existêncial da mulher. Também na relação médico-paciente, ainda uma vez i desconhecimento de sua fisiologia é acionado para explicar os sentimentos de desamparo e desalento com que a mulher assiste seu corpo ser manipulado quando recorre à medicina nos momentos mais significativos da sua vida, a contracepção, o parto, o aborto. (p. 349)[7]”
A violência obstétrica era tema também das políticas públicas de saúde da mulher no final do século XX e início do XXI, que tem como um dos mecanismos de combate aos abusos o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que reconhecia o tratamento degradante nas maternidades. Além do mais, o combate à violência também era pauta das lutas e reivindicações dos coletivos feministas brasileiros.
Uma das maiores dificuldades enfrentadas hoje no combate à violência obstétrica e na criação de políticas públicas para o combate a violência, é a reflexão da mulher em situação de violência. O que constitui um ato violento para essas mulheres? Quais são as categorias de atos violentos praticados? Algumas formas de violência são exercidas de forma clara, como agressões verbais, porém, outras foram incorporadas a tanto tempo na prática médica que são vistas como procedimentos normais, e por isso, naturalizadas. Ou seja, como perceber uma violência tão enraizada nas instituições e ainda assim, passíveis de reparação?
As condutas mais recorrentes que são entendidas como práticas violentas e que violam os Direitos Humanos e desnecessárias de acordo com algumas organizações médicas e até desaconselhadas pela Organização Mundial da Saúde são: a episiotomia, aplicação de ocitocina, fórceps, manobra de Kristeller, jejum de comida e água, tratamento indigno e até a cesária eletiva e imposta pelo médico sem qualquer indicação.
A Episiotomia consiste em uma incisão no períneo por meio do bisturi e tesoura para aumentar a abertura vaginal e facilitar a saída do feto durante o trabalho de parto, porém, a prática tem sido usada com uma freqüência exorbitante e não apenas nos casos médicos recomendados. Muitas vezes a episiotomia resulta em danos físicos irreparáveis, como cicatrizes, dores e muito desconforto, contribuindo para que a mulher desenvolva quadros depressivos pós parto e redução da libido, afetando diretamente a sua vida sexual. Assim, há relatos que retratam perfeitamente a violação, onde a mulher não tem sequer a informação correta da não necessidade da prática, e assim, não tem a opção de escolha respeitada.
“E o médico, depois de ter cortado a minha vagina, e depois do bebê ter nascido, ele foi me costurar. E disse: ‘Pode ficar tranquila que vou costurar a senhora para ficar igual a uma mocinha!’. Agora sinto dores insuportáveis para ter relação sexual.”[8]
A aplicação de Ocitocina, chamado de “sorinho mágico”, é um hormônio que acelera o trabalho de parto, mas em detrimento disso, causa uma dor insuportável à Gestante, ocasionando inclusive, muitos relatos de desmaio e perda de consciência. É uma pratica que não causa nenhum benefício no ato do parto, apenas usado como forma de acelerar o processo. Assim, o corpo médico não precisa acompanhar o trabalho de parto de horas.
Há também outras práticas violentas que são reconhecidos de forma mais clara, como negar água e comida, e principalmente os comentários jocosos como “Na hora de fazer não doeu”, “Mulher é um bicho estranho, grita agora e ano que vem volta”, “Para de gritar se não eu vou te furar”. Também é uma prática recorrente que as mulheres sejam amarradas, o que simbolicamente representa toda a perda de autonomia da mulher.
No entanto, a imposição da Cesária é uma das violências mais difíceis de serem detectadas, pois os discursos para a sua imposição são revestidas de um discurso médico. No mais, violam os Direitos Humanos na medida em que negam informações corretas à parturiente. Assim, os médicos veiculam uma porção de dados e informações não reais, como a quantidade de voltas do cordão umbilical da criança no pescoço, e o discurso do útero baixo e o mais ouvido, aquele que diz que a mulher não tem dilatação o suficiente para passar por um parto normal sem prejudicar a vida do bebê. Qual mulher vai discordar do médico e assumir a responsabilidade das suas escolhas pondo em prova a vida do seu filho? É nesse ambiente que esses discursos equivocados e retrógrados proliferam.
Essas práticas exercidas pelas instituições torna a assistência ao parto uma experiência violenta para mulher, que muitas vezes não tem conhecimento do seu poder de escolher a melhor forma de parir. Hannah Arendt em “sobre a violência” [9]discute exatamente a relação entre violência e as esferas de poder.
Em países como Argentina e Venezuela, a violência obstétrica é tipificada como crime, punido e erradicado. No Brasil a questão ainda gira em torno de uma positivação legislativa. Deve ser ressaltado que a violência obstétrica fere diretamente princípios norteadores do direito brasileiro, como princípio da liberdade, igualdade, dignidade e da diversidade, que respaldam as mulheres a exigir um tratamento humanizado, respeitando suas crenças e individualidades. Além do mais, a Declaração dos Direitos Humanos, produzida em 1948 pelos países pertencentes à Organização das Nações Unidas se faz universal, logo, cada contexto fará o uso das categorias de forma distinta, e isso influenciará na própria criação de políticas públicas, é a noção de direitos heterogêneos analisados por Norberto Bobbio[10]{C}.
Apesar do país não ter recepcionado nenhuma lei específica que proíba a violência obstétrica no seu ordenamento jurídico, há uma política brasileira de combate à violência, sendo alguns deles: Em 2000 foi instituído pelo Ministério da Saúde uma portaria de número 569, estabelecendo um programa de humanização no Pré- natal e Nascimento, criação da Lei 11.108/2005, que dá o direito às parturientes a ter um acompanhante durante o parto e pós parto nos hospitais do SUS, criação da Rede Cegonha em 2011 pelo Governo Federal com objetivo de humanização e criação de casas de parto normal, e a produção de documentários, como Violência Obstétrica- a voz das brasileiras, todos com o objetivo de dar visibilidade à causa.
Acompanhando a situação descrita nesse projeto, fica evidente que o Governo Federal já reconheceu o atual sistema e a violência como problema de saúde pública. Tem-se investido em programas para melhorias da assistência à gestante e políticas públicas que visam a erradicação das práticas abusivas. Entretanto, novos mecanismos precisam ser acionados, como pesquisas e informações, coleta de novos dados e construção de trabalhos que visem a informação dessas mulheres. Há ainda muito o que se evoluir nas construções de casas de parto, como direito à um acompanhante, direito previsto em lei e bastante violado e a um parto humanizado.
Para combater esse tipo de prática violenta, diversas redes e organizações foram criadas. Em 2004 foi criadas Ações em Gênero Cidadania e Desenvolvimento (AGENDE), que caracterizou as inúmeras violências praticadas, como falta de escuta dessa mulher, discriminação dos direitos reprodutivos, aceleração do parto para liberar leitos, discriminação das gestantes portadoras de HIV, tratamento ríspido e outras formas de violência, que serão utilizados na pesquisa. Também em 2004, houve a Convenção Interamericana para prevenir, punir e erradicar a violência contra mulher, “Convenção de Belém do Pará”, que de acordo com os princípios constitucionais, estabeleceu em seus artigos que toda mulher tem o direito a uma vida sem violência e da proteção dos seus direitos humanos.
A atenção humanizada é direito de toda mulher em parturição e assim, dever das instituições de saúde garantir que esse direito seja respaldado. Assim, em 2011 foi lançado um programa com o objetivo de humanizar as experiências do parto, o Cegonha Carioca, que oferece serviços como transporte e ações educativas com o intuito de diminuir a mortalidade materno-infantil. Ainda há algumas barreiras na aplicação desse projeto, mas ele um dos norteadores sobre um parto mais humano.
2.1 AS VIOLAÇÕES ACONTECEM COM MAIOR FREQUÊNCIA NOS PARTOS NATURAIS OU CESÁRIOS?
No sistema de saúde, o fator subjetivo que transforma o ato do parto em um evento violento é principalmente a desigualdade de gênero, por se tratar de um ato atentatório exclusivo ao sexo feminino, porém, aqui o que marca as maiores diferenças entre a quantidade e o tipo de violência em cada parto, cesariano ou normal, é a classe social.
Os hospitais e maternidades públicos e os particulares tem práticas violentas distintas entre si. No sistema público, pela falta de estrutura e de profissionalismo, as mulheres parem com frequência em salas coletivas, sem qualquer atenção à intimidade e a individualidade da mulher. Já na rede privada, é observado com mais clareza as imposições da indústria do parto, que transformam o nascimento de uma criança, em exclusivamente lucro.
De acordo com a OMS, o índice de partos Cesarianos não deveria ultrapassar os 15% dos partos totais. Porém, o Brasil atualmente é campeão de Cesárias, onde 52% dos partos acontecem através dessa modalidade mais interventiva. Muitas das indicações de cesáreas que são realizadas frequentemente na obstetrícia brasileira não possuem respaldo na literatura científica. De acordo com uma pesquisa realizada pela Escola Nacional de Saúde Pública em 2010, mais de 90% das Cesárias ocorrem da forma induzida[11], sem que a mulher tenha entrado em trabalho de parto, o que aumenta drasticamente as chances de um nascimento prematuro. Um Jornal de Medicina Inglês publicou um estudo que critica a quantidade de cesárias eletivas:
“O estudo indica que existe uma alta proporção de cesáreas eletivas sendo realizadas antes das 39 semanas. E que pode ser atribuída a uma série de fatores, incluindo o desejo da mulher em retirar o bebê assim que atingisse o tempo de ser considerado “a termo” e o desejo do obstetra em agendar a cirurgia à sua própria conveniência. Esses nascimentos foram associados com um aumentos evitáveis de mortalidade neonatal e internação em UTI, que demanda um alto custo financeiro (Pág.11-12).”[12]
Na maioria dos casos, as mulheres não são esclarecidas da necessidade de suas Cesarianas, uma vez que a maior parte delas é por simples conveniência médica, assim, ele recebe remuneração maior, tendo em vista sua intervenção que é mais ampla em um processo cirúrgico do que em um parto normal, termina seu trabalho mais rápido, pois as cesárias são induzidas muitas vezes com o rompimento da bolsa de forma artificial[13] e muitas das vezes que o médico atende em consultórios, não precisa desmarcar o paciente, pois as cesárias tem dias e horários marcados com antecedência para acontecer, e outro fato muito comum são os mutirões de cesáreas realizadas às vésperas de feriados prolongados e festas de fim de ano.
Uma cartilha chamada Gênero, Violência e Direitos Humanos publicou relatos de mulheres que tiveram seu direito humano à informação não respeitado:
Maria Luíza teve seu primeiro filho por cesárea no convênio e agora está fazendo o pré-natal do segundo. Na consulta, o médico pergunta se ela sabe porque foi feita a cesárea e ela responde:
– Não me explicaram direito. Acho que foi um caso de sujeira na área.
– Como assim, sujeira na área?
– Sei lá... Só me lembro que o médico falou pro outro: vamos logo fazer a cesárea para limpar a área.
– Mas não teve alguma coisa, assim como, a bacia era estreita, o neném estava em
sofrimento? Não falaram uma coisa assim? O que falaram pra senhora?
– Ah, ele disse assim, “Vamos lá?”. Aí eu fui.
– E a senhora não falou nada, não achou nada estranho?
– Eu ia falar o quê? Ele mandou eu ir eu fui. O senhor acha que uma mulher na hora do parto, com aquela bata que aparece tudo, cega e sem óculos como eu estava, ia
fazer o quê? Eu só via aqueles vultos verdes, eles mandando e eu indo.[14]
No Brasil, a quantidade de Cesarianas na rede particular chega a 80% dos partos e na rede pública 29%[15]. A questão é que as práticas violentas são diferentes nas hipóteses variantes entre condição socioeconômica da mulher e nível de instrução. Mulheres com menor renda e escolaridade costumam ser mais violadas em seus direitos, e, apesar de sofrerem menos com a imposição das Cesárias Eletivas, sofrem outras violências que ocorrem exclusivamente nos partos que são normais.
Na rede pública há maior incidência de práticas violentas exclusivas do parto normal, uma vez que a quantidade de partos fisiológicos normais é maior do que na rede privada, como por exemplo, a manobra de Kristeller. Essa manobra consiste em aplicar pressão na parte superior do útero, médicos ou enfermeiros sobem na barriga da gestante e empregam uma força exorbitante com o objetivo de expulsar o bebê o mais rápido possível, o que pode causar consequências graves para a mãe e para o bebê, além de ser uma prática bem dolorosa. Pode causar fratura de úmero ou de costelas da mãe, lesões nos órgãos internos, sofrimento para o feto e ausência de oxigênio, ruptura uterina e alguns casos até a morte do bebê, por isso, muitos países proíbem a sua manobra, aqui no Brasil não há nenhum respaldo jurídico que vise a proibição, apesar de claramente violar os Direitos Humanos.
É evidente que é uma tarefa bem difícil especificar qual das modalidades de parto costumam ser mais violentas, mas é cristalino pensar que nas redes públicas de saúde, onde o volume de partos é maior, nível de instrução das pacientes é menor, e menores condições de higiene e insumos médicos básicos, onde há falta de materiais e demora no atendimento, essas gestantes ficam mais vulneráveis, não sendo raro os casos de mulheres parindo na sala de espera e casos até de morte materna por imperícia médica.
Além do mais, a menor escolarização das mulheres atendidas na rede pública em relação às mulheres da rede privada, faz com que o corpo institucional acredite que ela é menos sujeito de direitos, assim, elas são tratadas como meio para um parto e não como o seu fim. Diariamente nas redes de saúde o princípio dignidade da pessoa humana, previsto no artigo primeiro da constituição cidadã é violado.
2.2 QUAIS SÃO AS CONSEQUÊNCIAS FÍSICAS E PSICOLÓGICAS PARA A MULHER EM SITUAÇÃO DE VIOLÊNCIA?
“Minha cicatriz ficou maior ainda na minha alma. Me senti violentada, me senti punida, me senti menos feminina, como se por ser mãe, precisasse ser marcada nessa vida de gado. [...] Chorei muito, sentia dor, vergonha da minha perereca com cicatriz, vergonha de estar ligando para isso, sentia medo, medo de não consegui mais transar. Tenho pavor de cortes, tinha medo de que o corte abrisse quando fosse transar. Demorei uns cinco meses para voltar a transar mais ou menos relaxada, sentia dores, chorava quando começava, parava. Me sentia roubada, me tinham roubado minha sexualidade, minha autoestima, me sentia castrada."{C}[16]
Nos relatos citados no Dossiê da violência contra a mulher percebe-se o quanto o sofrimento abala uma grande quantidade de mulheres, causando transtornos que perpassam a auto estima e a sexualidade da mulher, causando reflexos para a vida sexual e principalmente, para o psicológico e emocional. Além do mais, a mulher que é vítima de violência obstétrica no parto normal, caso tenha outro filho, tem uma chance muito maior de optar pelo parto cesariano devido as consequências traumáticas do parto normal.
Assim, percebemos que os resultados de um parto violento, trazem consequências para muito além do momento do parto. As consequências também são físicas, e na maioria das vezes, são permanentes. Essas cicatrizes são ocasionadas pela episiotomia, prática recorrente e já desaconselhada por inúmeras associações médicas já citadas. Ter uma cicatriz para toda a vida é carregar consigo as lembranças de um momento de tratamento cruel e indigno. Um momento que pela socialização feminina, é aguardado como um momento de felicidade e realização, mas que é transformado em sessão de tortura.
"Além da episiotomia gigantesca tive laceração de 3º grau. Infeccionou, tomei antibiótico, passei 12 dias deitada porque não conseguia ficar em pé de tanta dor, um mês sem conseguir me sentar, usei o travesseirinho da humilhação por 3 meses, sexo também deve ter sido uns 5 meses depois do parto. Doeu pra caramba. Doeu e ardeu. Demorou para melhorar. Passei anos sem coragem de olhar o estrago. A cicatriz até hoje as vezes inflama e dói ou incomoda. Depois de 3 ou 4 anos criei coragem e olhei com um espelhinho, está horrível, a cicatriz vai altinha e fofinha até quase ao lado do ânus.(Pág. 84)"{C}[17]
Vale mencionar que quadros depressivos são comuns no período da gestação e no pós-parto, mas eles acontecem em uma proporção aceitável na medida em que são brandas e podem ser ocasionados pela variação hormonal que esse período requer do organismo. Porém, a violência obstétrica é o maior fator de risco para a depressão pós-parto. Variados estudos comprovam a associação entre o quadro conhecido como “depressão pós parto” e o tipo de suporte recebido pela gestante no momento do parto. Assim, constata-se que uma mulher que recebe pouco ou nenhum suporte ou é violentada nesse processo fisiológico, corre mais risco de desenvolver esse quadro, que afeta diretamente a saúde da mulher e a sua relação com a criança.
As mulheres também podem após as violências, desenvolver distúrbios de ansiedade, como o transtorno pós-traumático, fobias como aversão a hospitais, agulhas e sangue, compulsão alimentar, distúrbios do sono e outros tipos de sintomas psicossomáticos.
2.3 QUAIS SÃO AS LEIS E DISPOSITIVOS JURÍDICOS VIOLADOS QUANDO O CORPO MÉDICO PRATICA O ABUSO?
Em 2007 a Venezuela reconheceu a violência contra a mulher em ambiente hospitalar, transformando essa evolução histórica de luta pela sua erradicação, em uma conquista, a lei. No Brasil não há lei, mas deve ficar claro que, mesmo não existindo nenhum dispositivo jurídico especifico no Brasil que fale sobre a violência obstétrica, não significa dizer que não há violação de direitos. O direito deve ser interpretado levando-se em conta os princípios jurídicos e as garantias do nosso ordenamento. Principalmente no tocante a um parto humanizado, onde há uma ausência de lei que discipline a matéria de forma específica. Para Dworkin, a atividade jurídica é compreendida como constante exercício de interpretação para que haja uma adequação das proposições do direito. Logo, podemos concluir que o direito não está unicamente ligado à existência anterior de leis específicas, um princípio pode anteriormente suprir uma lacuna.
Dworkin, no livro "Levando os Direitos a sério"[18], afirma que onde há impasses na implicação da lei, há uma grande utilidade, pois através desses impasses se observa maior flexibilidade dos enunciados já existentes. É o que o autor chamou de "vagos", onde compreender o direito apenas pela ordem já positivada seria considerar que o Direito fosse estático, e por sua vez, sempre atrasado no tocante às necessidades da sociedade em constante evolução. Assim, os "vagos", que pode ser interpretado como os nossos princípios, também compactuam com uma aplicação moral do nosso sistema.
A “lei do acompanhante”, lei número 11.107/2005, é uma das poucas leis específicas que visam o bem estar da mulher gestante e acredita que através de um acompanhante, as violências no parto reduziriam consideravelmente, assim, afirma que os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, ficam obrigados a permitir a presença, junto à parturiente, de um acompanhante durante todo o período de trabalho de parto, parto e pós-parto imediato. Além do mais, a lei afirma que esse acompanhante será escolhido pela gestante. Porém, o que vemos é que essa lei não é respeitada, ficando a mulher na maioria das vezes sozinhas e muito mais vulneráveis a qualquer imperícia. É o que percebemos nos relatos:
“Antes mesmo de nascer, um choro rasgava o silêncio do hospital esperança. Era madrugada. Aos prantos, Gustavo, pai do pequeno Marcos lamentava a falta de R$ 300,00 para acompanhar o parto do seu filho. Gustavo não pôde acompanhar o nascimento porque não tinha dinheiro para pagar a taxa exigida pelo estabelecimento.”[19]
Além do mais, há diversas violações de dispositivos constitucionais. No artigo 5°, inciso II da Constituição Federal de 1988 é afirmado que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”, mas nos casos relatados o que fica evidente é que não é dado às mulheres escolha, há uma imposição médica de qual procedimento deverá ser feito, obrigando a mulher a aceitar essas imposições, na medida em que ela se sente responsável por “desrespeitar” um aconselhamento médico que possa prejudicar a saúde do seu filho. No mesmo artigo, inciso III afirma que “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante;” sendo certo que, toda vez que há as práticas que caracterizam a violência obstétrica, há a violação da Constituição Federal.
O acesso à informação é considerado direito fundamental, e é defendido desde a Declaração Universal de Direitos Humanos em seu artigo dezenove, que afirma que todo ser humano tem direito a ter opiniões e de procurar, receber e transmitir informações e ideias por quaisquer meios e independentemente de fronteiras[20]. Não é a realidade percebida pelas mulheres que sofrem violências. Elas não são informadas corretamente dos riscos e nem dos procedimentos. Não sabem o que é episiotomia, ocitocina, ou seja, não sabem quais procedimentos serão realizados em seu próprio corpo. Além do mais, no momento do parto quando perguntam sobre os procedimentos, muitas vezes são ignoradas e até respondidas com rispidez. É negado à mulher a informação, ela não é reconhecida como sujeito de direito.
A noção de corpo inviolável é fruto de uma mudança de paradigma nos Direitos Humanos. Para Lynn Hunt[21], o Iluminismo fez surgir uma nova noção de corpo, esse agora, individualizado, onde as penas de tortura e os atos cruéis praticados foram se tornando inaceitáveis, foram consideradas práticas contra a sociedade no Século XVIII, assim, no período da Revolução Francesa foi criada a Guilhotina, um objeto para decapitação que tinha como finalidade uma morte rápida e sem dor aos condenados, diferente das torturas anteriores. Assim, na evolução histórica, tornou-se fundamental que as pessoas tivessem domínio sobre si, então inúmeras constituições nacionais, declarações e conferências afirmavam esse paradigma. Em 1975, no México, houve a formulação da Declaração da Conferência do Ano Internacional da Mulher, onde o respeito ao corpo inviolável, seja de homem ou mulher, é um elemento fundamental da dignidade da pessoa humana e da liberdade. Com isso é percebido que o atual modelo tecnocrático de parto viola diretamente a dignidade das parturientes e o seu controle sobre o próprio corpo.
A constituição brasileira de 1988 prevê em seu artigo 6° como um direito social, a proteção à maternidade. No Brasil, onde as mulheres são no momento do parto tratadas como objetos na medida em que se encontram vulneráveis, essa maternidade não é protegida, mas sim, reconhecida como uma doença, uma condição que transforma mulheres saudáveis em crianças sem autonomia, sem discernimento, onde os médicos podem impor suas vontades, violar seus direitos e seus corpos sem nenhum tipo de boicote.
Além do mais, há inúmeras violações à portarias do Ministério da Saúde e do Código de ética Médico, como por exemplo ao decreto 1820/2009, que afirma que é direito da pessoa ter um atendimento digno e adequado, e também, acesso à anestesia em situações indicadas. Porém, a episiotomia, que é realizada em 52% das gestantes que parem em parto normal, na maioria das vezes é feito sem anestesia, submetendo a mulher a dores insuportáveis, onde algumas relatam ser o pior momento do parto.
Outra violação, essa menos reconhecida, é a vedação da mulher ficar na posição mais confortável no momento do parto, um maior conforto presaria pelo bem estar do seu corpo para que o momento do nascimento fosse para ela menos traumático possível. Assim, mesmo com a recomendação do Ministério da Saúde, da Portaria 1.067 de 2005 e o desaconselhamento pela OMS[22], que vincula às maternidades à respeitar a escolha da mulher sobre o local e a posição do parto; assim como respeitar a liberdade de posição e movimentação da mulher, muitas mulheres ainda são obrigadas a ficar em posição de litotomia[23], posição que prejudica a dinâmica do parto[24] e pode prejudicar a oxigenação d bebê, além do mais, há diversos relatos onde muitas mulheres que se movimentam no momento do parto são amarradas na maca, gerando humilhação e tirando a autonomia da mulher nesse momento.
A prática de amarrar as mulheres no momento de parir, muito praticada na rede pública, é inclusive proibida no caso de mulheres encarceradas. O Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária (CNPCP), órgão do Ministério da Justiça, publicou no Diário Oficial a Resolução nº 3, recomendando que não sejam utilizadas algemas nas detentas conduzidas à unidades hospitalares.
Há inúmeras políticas públicas que visam o fim da intervenção médica como única forma de parir. Há as opções de “casas de parto”, onde a equipe é composta apenas por enfermeiros e outros profissionais de saúde que não médicos, não há médicos nas casas de parto. Os profissionais são capacitados tecnicamente e tem amparo legal (lei do exercício profissional 7498/86) para acompanhar o Pré-Natal, o Parto e o Pós-Parto de mães e bebês. É importante ressaltar que as Resoluções 339/2008 e 223/99 do COFEN, além da portaria GM/MS 985/99 do Ministério da Saúde, permitem que não haja médicos na casa de parto.
Nessas casas, todos os partos são normais. Visando a humanização do momento, todas as mulheres, e os pais que quiserem, participam de um grupo de acolhimento, onde serão dadas informações sobre exames, sobre a casa, sobre os profissionais, o plano de parto e também como prática para garantir a segurança da mulher ao escolher esse ambiente. Essas casas mudam totalmente o cenário habitual do parto. No Rio de Janeiro, houve a criação da casa de parto David Capistrano Filho, criada pela Secretaria Municipal de Saúde, localizada em Realengo.
É percebido esforços governamentais para o fim da violência obstétrica, mas ainda existem poucos mecanismos legais e jurídicos que reconheçam a violência e que não só punam a prática, mas que conscientizem sobre a importância de dar visibilidade à mulher.
2.4 AS MULHERES TÊM RECORRIDO AO PODER JUDICIÁRIO NA TENTATIVA DE REPARAÇÃO DE POSSÍVEIS DANOS CAUSADOS PELA VIOLÊNCIA?
É necessário divulgar, informar, instruir e conscientizar a mulher brasileira e como tal, deve ser ampla e severamente prevenido a violência contra ela, mas para que a situação mude, é necessário que a mulher compreenda que foi violentada e denuncie, os agressores junto à ouvidoria dos hospitais, conselhos regionais de medicina, delegacias de polícia defensoria pública e principalmente, acione a Justiça.
A violência obstétrica enseja a reparação de dano moral pelo agente causador do dano à mulher. Segundo Maria Helena Diniz[25], o fundamento primário da reparação está no erro de conduta do agente, se o agente procede em termos contrários ao direito, há um primeiro impulso, no rumo do estabelecimento do dever de reparar. Há também o dano material e estético, onde o Hospital e o Agente de saúde devem reparar à mulher que impossibilitada de trabalhar fique mediante os atos violentos, e ainda, os gastos com despesas médicas advindas de tratamento de possíveis lacerações, cicatrizes, cuidados especiais e até tratamentos psicológicos de possíveis traumas.
Há entendimentos e jurisprudências das reparações, como por exemplo em São Paulo, onde a Prefeitura foi responsabilizada pelos danos graves à criança que sofreu uma enfermidade, com graves sequelas, uma vez que restou provado pelo autor da ação o nexo causal entre as consequências e o parto violento.
O código de ética por sua vez, também prevê responsabilidade profissional quando causar dano ao paciente, por ação ou omissão, decorrente de imperícia, imprudência ou negligência. Há o ensejo de punições administrativas e penais[26]. Além do mais, o médico também será responsabilizado de acordo com o mesmo documento, caso desrespeitar o direito do paciente de escolherem livremente as práticas terapêuticas, e também, de não informar os riscos do tratamento. Assim, são inúmeras previsões no Código de Ética profissional que o responsabiliza.
O primeiro caso de condenação do Estado por morte materna durante o parto ocorreu ainda em 2011[27], onde o Brasil foi denunciado à Organização das nações Unidas e condenado a pagar indenização para a família de Alyne Pimentel. Alyne, 27 anos, mulher negra, grávida, em 2002 procurou a maternidade que fazia o Pré Natal em Belford Roxo, e após sangrar o dia todo, conseguiu vaga de transferência para o Hospital de Nova Iguaçu, que após constatar que não havia leito emergencial, fez a gestante passar oito horas no corredor, no fim, a mulher teve uma parada cardiorrespiratória, Alyne e seu bebê Esther, morreram, vítimas de um sistema de saúde precário. Foi o primeiro caso de mortalidade materna julgado pelo Comitê da ONU para Eliminação de todas as Formas de Discriminação Contra Mulheres.
No Rio de Janeiro, as mulheres que se encontram ou estiveram em situação de violência obstétrica podem denunciar os agressores ao Ministério Público, que realiza diversos debates à respeito do Tema, e ainda assim, procurar a Defensoria Pública. No Rio de Janeiro, o NUDEM (Núcleo de Defesa dos Direitos da Mulher), da defensoria, realiza um trabalho com mulheres vítimas e onde muitas conseguem amparo legal para propositura de ações que visem a reparação.
Observa-se ainda assim, que as reparações tem sido mínimas em relação a quantidade de casos. Há entraves difíceis de serem sanados para buscar o Judiciário, como por exemplo, a reunião de provas. Muitas vezes não há prova da violência obstétrica, seja por ter sido feita de forma sutil e verbal, como tratamento humilhantes de difícil comprovação, e até pela falta de norma jurídica. As mulheres não conseguem testemunhas da violação, pois na maioria das vezes ficam sozinhas por não ser permitido acompanhante, e não conseguem, diante do discurso médico, provar que alguns atos praticados foram realmente desnecessários.
Uma das melhores formas de comprovar a violência é através do Prontuário Médico. Porém, apesar de ser direito da paciente ter acesso à copia do prontuário, os médicos não atualizam e não inserem as informações nele.
"A paciente estava desde às 4 horas da manhã em cima da mesa de cirurgia aguardando a cesariana que foi deixada para o plantão seguinte. Quando a doutora do plantão chegou, ela perguntou a indicação da cirurgia e a paciente não soube responder. Não tinha nada escrito no prontuário dela[28]”
Então em grande parte não consta no documento se foi realizada a manobra de Kristeller, qual posição escolhida pela gestante, se foi receitado medicação para dores, quantas horas foram de espera para o atendimento, se foi permitido acompanhante e outras informações básicas, assim, ficam escassas as formas da mulher provar o nexo causal entre a conduta do agente e as consequências causadas, e como consequência, a maioria das mulheres permanecem sem meios de ingressar na justiça e sem a devida reparação dos danos.
3. CONCLUSÃO
Conclui-se que as práticas mais violentas são aquelas que atentam à dignidade moral das mulheres. É o tratamento desumano dispensado à mulher e a família no momento do parto, que causará danos psicológicos muitas vezes permanentes. A mulher é tratada meramente como um corpo necessário ao nascimento da criança, assim, o seu bem estar é negligenciado. No mais, ainda há também inúmeras violências que causam marcas físicas, prejudicando a saúde sexual e reprodutiva da mulher.
Inúmeros são os dispositivos jurídicos violados na violência obstétrica. Há os princípios constitucionais do direito à informação, proteção à maternidade, dignidade da pessoa humana, não tratamento degradante e cruel e inúmeros outros dispositivos, como a lei do acompanhante, portarias do ministério da saúde, código de ética médico e até manuais da organização mundial de saúde, que são diariamente desrespeitados nas maternidades.
O parto atualmente é um momento que se constitui com uma baixa atuação da mulher e o papel do médico torna-se cada vez mais valorizado. Além do mais, as mulheres tem de forma muito lenta conseguido amparo judicial para execução de leis previstas, como a lei do acompanhante. A Indenização ainda é pouco pleiteada tendo em vista a dificuldade da obtenção de provas, principalmente no tocante à danos morais, ainda assim, as poucas demandas no judiciário encontram barreiras como falta de leis e tipo penal específico, além de um judiciário conservador. Fato é, que a mulher continua sendo excluída dos seus direitos, tendo seu direito reprodutor e sexual negligenciado, mesmo sendo questão de saúde pública.
Há de ser estabelecido não só mecanismos de punição, como expulsão de médicos pelo Conselho de Medicina, multa aos estabelecimentos que negligenciarem os dispositivos jurídicos e violarem direitos, e elaboração de um tipo penal que verse sobre a violência obstétrica, mas também a conscientização dos direitos de cada mulher, melhor instrução dos médicos, aparatos que deem assistência psicológica anterior ao parto, visando principalmente o direito à informação da gestante e assim, menos mortes maternas, e menos traumas psicológicos e físicos decorrentes de atos violentos em um processo fisiológico natural do corpo da mulher.
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