O Conselho Federal de Medicina (CFM), por meio da Resolução nº. 2131/2015 estabelece normas seguras para o tratamento cirúrgico da obesidade. Um dos requisitos diz respeito ao Índice de Massa Corporal, ou seja, a cirurgia bariátrica e metabólica é indicada para pacientes com IMC acima de 40 Kg/m2 ou com IMC maior que 35 kg/m2 afetado por cormobidezes.
Esse também é um dos requisitos previstos na Resolução no 262/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina os procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Mas quando há indicação médica para pacientes com IMC inferior a 35 Kg/m2 e os planos de saúde simplesmente negam a cobertura da realização da cirurgia? As empresas do setor normalmente justificam a negativa com a alegação de que são casos de procedimentos de caráter experimental, estando, portanto, excluídos por contrato.
Algumas decisões judiciais, no entanto, têm desconsiderado esse argumento e determinado a cobertura da cirurgia pelos planos de saúde. Afinal, não podemos esquecer a função social do contrato firmado com os usuários (no qual está previsto a cobertura de cirurgia bariátrica e metabólica) e sua finalidade de assegurar a eles bons serviços de saúde.
Em recente decisão, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que um plano de saúde custeasse a cirurgia a um paciente com IMC abaixo de 35 Kg/m2, afirmando que:
“indicado o procedimento por equipe médica especializada e prevendo o contrato para tratamento da patologia que acomete o autor, não há como excluir o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde”. E continuou a sentença:
“Não se pode dizer necessariamente experimental um tratamento médico pelo só fato de ainda não ter sido aprovado pela Anvisa ou pelo CFM1”.
A dedução a que chegamos é que a relação de consumo entre planos de saúde e pacientes não dependem, necessariamente, do controle e da regulação das atividades por parte de órgãos oficiais de saúde.
Segundo a Súmula 102, um dos enunciados do TJ-SP que combatem abusos do plano de saúde, determina que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS”.
Não tardará e o Conselho Federal de Medicina – CFM se manifestará através de resolução sobre o reconhecimento da cirurgia metabólica para pacientes com IMC inferior à 35 Kg/m2, afinal estes pacientes são uma realidade no País.
* 1 - Apelação Cível no 0223273-35.2011 – TJSP – julgamento em 05 de fevereiro de 2013.