No momento em que a Constituição da República Federativa do Brasil completa 30 anos de existência, analisamos que, no catálogo dos direitos sociais, a grande revolução, quanto à saúde, consiste na criação do SUS. União, Estados e Municípios tornaram-se responsáveis por um sistema integrado de atendimento à saúde, ao qual todo cidadão brasileiro e até mesmo estrangeiros têm acesso. Antes, apenas quem era filiado ao INAMPS podia utilizar os hospitais públicos. O restante era atendido pelas Santas Casas e outras entidades beneficentes. Mesmo reconhecendo as carências, ressalta-se: inúmeras deficiências, a Constituição da República de 1988 representa um marco na democratização da saúde e dos demais direitos sociais1.
O presente paper objetiva apontar, ainda que de forma breve, o desenvolvimento das políticas sociais em nosso país e os desafios do Sistema Único de Saúde – SUS. Após analisar aspectos políticos na transição democrática brasileira, discute as dificuldades enfrentadas pelo Sistema e a ineficiência política a contemplar o modelo atual de cidadania traçado pela Constituição Federal de 1988.
INTRODUÇÃO
A Constituição Federal de 1988 incorporou uma concepção de seguridade social como expressão dos direitos sociais inerentes à cidadania, integrando saúde, previdência e assistência.
Assimilando proposições formuladas pelo movimento da Reforma Sanitária Brasileira, reconheceu o direito à saúde e o dever do Estado, mediante a garantia de um conjunto de políticas econômicas e sociais, incluindo a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), este universal, público, participativo, descentralizado e integral.
Hodiernamente, ao falar-se em direitos sociais, não cabe aos juristas e cidadãos brasileiros unicamente a discussão acerca dos avanços e retrocessos ocorridos na constituinte. Não! De mais a mais, cumpre ressaltar que a conquista da democracia, depois de 21 (vinte e um) anos de ditadura militar, custou vidas, sofrimentos e lutas do povo. Em toda a história da República brasileira, é a primeira vez que os brasileiros poderão comemorar um período extenso de vigência de um texto constitucional.
Nessa perspectiva, o presente artigo não visa a esgotar as características e deficiências do Sistema Único de Saúde ao longo desses vinte e sete anos de Constituição Federal, mas apenas destacar alguns pontos relevantes sobre o desenvolvimento das políticas sociais no Brasil, especialmente no que diz respeito ao SUS2 e ao direito constitucional à saúde.
BREVE RELATO HISTÓRICO
Inicialmente, ressalta-se que as políticas sociais devem ser analisadas a partir da emergência do capitalismo, quando a questão da pobreza ultrapassou as intervenções resultantes da caridade das famílias e das paróquias, invadindo as cidades com hordas de famintos, miseráveis, desocupados e delinquentes, principalmente durante a transição do sistema feudal para o capitalista, já no início do Século XVI.
Dessarte, surgem as primeiras intervenções do Estado, sob a forma de assistência social.
Com o desenvolvimento do capitalismo industrial e o aparecimento da classe operária, a "questão social" ultrapassou a problemática da pobreza, manifestando-se como verdadeira luta de classes.
A partir de então, abriam-se os olhos para a questão da desigualdade social, cada vez mais alarmante. Consequência direta do capitalismo, a desigualdade implicava em disputas de classes sociais que travavam lutas pelo uso de bens e serviços “reconhecidos” como direitos no âmbito da cidadania.
No Século XX, diante da Revolução Bolchevique, da crise de 1929, das demandas da classe operária e dos sofrimentos decorrentes da Segunda Guerra Mundial, surge no continente europeu uma proposta de intervenção do Estado com base na noção de direitos sociais.
Os trinta anos de ouro do capitalismo possibilitaram a expansão do Welfare State e o desenvolvimento de modernos sistemas de proteção social. No entanto, a hegemonia conquistada pelos Estados Unidos reorientou a forma de abordar a "questão social", restaurando o foco na pobreza.
No bojo dessas políticas sociais, cresceu o debate sobre necessidades básicas, cotas e igualdade de oportunidades.
Com as mudanças políticas e econômicas e o neoliberalismo, a questão social passou a ser foco de controle internacional, condicionando prioridades no que tange aos direitos do trabalho, combate à pobreza e aos sistemas públicos de proteção social, inclusive saúde, assistência e previdência.
No Brasil, após as lutas do abolicionismo, a questão social emerge com a industrialização e urbanização.
Com a fortificação do Movimento Democrático Brasileiro (MDB), extinguiu-se o bipartidarismo, estimulando a criação de novos partidos, como o Partido dos Trabalhadores (PT) e o Partido do Movimento Democrático Brasileiro (PMDB). Nessa nova quadra partidária são identificados movimentos sociais e populares, de cunho nacional, galgados em quatro pontos:
i) redistribuição de renda como objetivo das políticas públicas e de reforma social;
ii) políticas sociais básicas;
iii) políticas de reordenamento do espaço e do meio ambiente;
iv) emprego, como síntese da política social.
A reforma tributária era considerada indispensável para reverter o regresso do financiamento do gasto social, valorizava-se o controle social e encampava-se parte das propostas do movimento sanitário na direção do SUS público, universal e com gestão descentralizada. Concedia destaque especial para a valorização dos recursos humanos, vigilância sanitária, política científico-tecnológica, produção de vacinas, medicamentos e equipamentos, além da saúde ocupacional. Essa agenda foi construída sob a liderança de forças socialistas e democráticas, possibilitando que as diretrizes políticas, econômicas e sociais fundamentassem os segmentos progressistas nas lutas pela redemocratização até a constituinte.
A REDEMOCRATIZAÇÃO E O SUS
Com relação à redemocratização, iniciada em 1985, esta foi balizada por tensões entre propostas assistencialistas e universalizantes que disputavam uma resposta do Estado à dívida social acumulada durante o autoritarismo.
Ainda em 1986, foi criado o Grupo de Trabalho de Reformulação da Previdência Social, que propunha a superação da concepção de seguro social para a da Seguridade Social, sob a lógica da solidariedade do Estado de bem-estar social, na qual o "o direito coletivo da cidadania prevaleceria sobre o direito individual associado à contribuição"3.
Recomendava-se, também, o aumento da cobertura da renda mensal vitalícia criada durante a ditadura, equivalente ao atual benefício de prestação continuada (BPC/LOAS). No caso da Reforma Sanitária Brasileira, o retrocesso materializou-se na demissão do presidente do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) em 1988 e no desmonte da estratégia Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS). Na mesma época foi implantado o Programa Nacional do Leite para Crianças Carentes, considerado emblemático não só pelo uso clientelista de uma política social focalizada, mas sobretudo, por sinalizar uma inflexão nas políticas universais4.
A disputa com as forças conservadoras, reunidas no chamado "centrão", foi intensificada na constituinte, embora a aprovação do capítulo da Seguridade Social sugerisse uma vitória momentânea daqueles que defendiam políticas universais, com destaque para a saúde.
O próprio presidente advertia que artigos do texto constitucional desencorajariam a produção, afastariam capitais e, sendo adversos à iniciativa privada, terminariam por induzir ao ócio e à improdutividade. Desse modo, foram montadas operações pela área econômica, urdidas na Secretaria de Planejamento da Presidência da República e no Ministério da Fazenda, a partir de negociações com o Fundo Monetário Internacional (FMI) no final de 1987, transferindo a gestão do financiamento da Previdência para a Fazenda e dificultando o atendimento dos novos direitos sociais.
O orçamento da Seguridade Social não foi adotado e suas fontes de recursos foram desviadas para financiar a economia. Caso não houvesse a captura de recursos para o pagamento da dívida da União por meio da Desvinculação de Receitas da União (DRU), o orçamento da Seguridade Social seria superavitário. Sendo tais recursos fundamentais para a viabilização das políticas universais como o SUS, identificam-se nessas intervenções determinantes econômicos (subfinanciamento), políticos (contrarreforma liberal) e ideológicos (alívio da pobreza) do redirecionamento das políticas sociais.
As fontes de financiamento da Seguridade Social foram capturadas pela área econômica dos diferentes governos e a "questão social" passou a ser conduzida pelos "programas emergenciais" e de transferência, condicionada de renda que se tornaram permanentes.
Ambos os projetos que emergiram na transição democrática não foram derrotados apenas em 1989. Mesmo quando tiveram a oportunidade histórica de chegar ao governo da República foram transfigurados pelos gestores do capital, bem como pelo transformismo dos sujeitos políticos. Ainda assim, todos esses governos prestaram alguma contribuição ao SUS:
José Sarney implantou o SUDS;
Fernando Collor sancionou as Leis Orgânicas da Saúde;
Itamar Franco criou o Programa Saúde da Família (PSF), extinguiu o INAMPS e avançou a descentralização;
Fernando Henrique ampliou o PSF, implantou a política dos medicamentos genéricos e organizou a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS);
Luis Inácio Lula da Silva montou o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e implementou as políticas de saúde mental e bucal;
Dilma Rousseff regulamentou a Lei nº 8080/1990 e aprovou a LC 141/2011.
Contudo, nenhum desses presidentes incorporou a Reforma Sanitária Brasileira como projeto de governo, nem demonstrou um compromisso efetivo com o SUS nos termos estabelecidos pela Constituição de 1988.
POLÍTICAS SOCIAIS, REFORMA SANITÁRIA E O SUS
A retórica sobre a pobreza vem desde o governo de José Sarney, mas o predomínio das políticas focalizadas começa em 1990 com o discurso dos "descamisados", adquirindo força na criação do Fundo de Combate à Pobreza.
A política social no Brasil ficou reduzida ao assistencialismo das políticas focalizadas, e no período 2003-2012 consolidou o processo de americanização na reconversão da "questão social". A agenda governamental foi concentrada nas políticas de redução da pobreza, tendo o Bolsa Família5 como carro-chefe, reiterando a opção neoliberal do período anterior.
Contudo, apesar dos dados trazidos acima, o Brasil é na atualidade o quarto país mais desigual da América Latina.
Desenvolveu-se no país a concepção de que política social é para pobres. Mas, na realidade, a transferência de renda com condicionalidade cumpre o receituário liberal do Banco Mundial, ainda que seja eticamente discutível diante da dignidade da pessoa humana e "frente a um direito anterior que é a garantia à vida, portanto à subsistência dessas famílias"6.
A propósito, na série sobre saúde no Brasil do The Lancet foram apontadas inúmeras conquistas do SUS, sobretudo na ampliação do acesso aos serviços de saúde, com repercussões positivas no perfil epidemiológico.
No entanto, inovações institucionais, descentralização, participação social, consciência do direito à saúde, formação de trabalhadores e tecnologias convivem, contraditoriamente, com o crescimento do setor privado, segmentação do mercado e comprometimento da equidade nos serviços e nas condições de saúde.
Entre os obstáculos destacaram-se a diminuição do financiamento federal, as restrições de investimento em infraestrutura e a gestão do trabalho.
Aliás, existe uma dívida histórica com os trabalhadores que construíram o SUS, submetidos à precarização do trabalho e a terceirizações, sendo adiada a efetivação de planos de carreiras, cargos e salários.
No mesmo ano em que esses estudos eram publicados, dois poderes da República rejeitaram a proposta de comprometimento de pelo menos 10% do orçamento da União para a saúde. Adiou-se, mais uma vez, o fortalecimento do SUS, sugerindo que pode até haver ministros sanitaristas, mas sem recursos para operá-lo.
Desse modo, o subfinanciamento público, a persistência de desigualdades na oferta e a articulação público-privada prejudicial ao SUS impedem o cumprimento do que está estabelecido na Constituição, nas leis ordinárias, decretos e demais documentos.
Em suma, novos esforços são necessários para revitalizar a sociedade civil, na qual tem origem a Reforma Sanitária Brasileira e o SUS, tentando desequilibrar o binômio da "conservação-mudança" contra a inércia da conservação.
OBSERVAÇÕES FINAIS
É sabido que a privatização dos sistemas de saúde, tendo por base a América Latina, não se mostrou efetiva; grande parte dos países vizinhos adotou o co-pagamento7, com barreira de acesso e custos administrativos.
No Brasil, por sua vez, verifica-se uma redução da contribuição do governo federal nos gastos com o SUS.
Em 2008, a participação da saúde na receita da Seguridade Social decresceu para 14,5%, inferior àquela verificada antes do SUS, igual a 18% no início da década de 80 e 30% em 1988.
Logo, pensar os 30 anos do SUS à luz das políticas públicas e da Reforma Sanitária Brasileira, supõe olhar o Brasil para além das aparências e do discurso oficial. Novas hipóteses explicativas e pesquisas se fazem necessárias, e com extrema urgência.
Nas palavras de Silva Paim8, “resta às forças progressistas da sociedade civil apostar nos portadores da antítese que tendem a emergir dos movimentos sociais, identificando distintos antagonismos na sociedade contemporânea. Uma atenção especial para a pluralidade de vozes numa sociedade democrática permitiria constituir sujeitos políticos individuais e coletivos que questionem a subversão dos direitos sociais, as iniquidades em saúde e as relações de subordinação, desencadeando novas ações políticas”.
Assim, a comemoração das bodas é bem-vinda, mas a saúde e o lado social da Carta Cidadã devem ficar em alerta.
Notas
1 Avanço significativo foi a publicação da Lei 12.732/2012 que estabelece o prazo máximo 60 dias para o primeiro tratamento de pacientes diagnosticados com câncer. Segundo a Lei, a padronização de terapias do câncer, sejam elas cirúrgicas ou clínicas, deverá ser revista e republicada, e atualizada sempre que se fizer necessário, para se adequar ao conhecimento científico e à disponibilidade de novos tratamentos comprovados.
Em outras palavras, se houver novos tratamentos de câncer comprovados e aceitos pela comunidade científica eles deverão ser também adotados no SUS a fim de que a pessoa receba, na rede pública de saúde, um tratamento com técnicas semelhantes ao aplicado nos hospitais particulares.
2 A 2ª Turma do STJ decidiu que, como o funcionamento do SUS é de responsabilidade solidária da União, dos Estados e dos Municípios, é de se concluir que qualquer um destes entes tem legitimidade ad causam para figurar no polo passivo de quaisquer demandas que envolvam tal sistema, inclusive as relacionadas à indenizatória por erro médico ocorrido em hospitais privados conveniados.
Em outras palavras, em caso de má prestação de serviço por hospital privado que atuar como credenciado do SUS, a vítima poderá buscar a responsabilidade civil da União, do Estado ou do Município, sendo essa responsabilidade solidária. STJ. 1ª Turma. REsp 1388822/RN, Rel. Min. Benedito Gonçalves, julgado em 16/06/2014.
3 FAGNANI, Eduardo. Política social no Brasil (1964-2002): entre a cidadania e a caridade [Doutoramento]. Campinas: Instituto de Economia, Universidade Estadual de Campinas, 2005, p. 161.
4 FIORI, José Luis. Em busca do dissenso perdido. Ensaios críticos sobre a festejada crise do Estado. Rio de Janeiro: Insight Editorial; 1995.
5 31. Rossi C. Desigualdade, o fracasso da esquerda. Folha de São Paulo 2012.
6 SILVA, Maria Ozanira da Silva e, YAZBEK, Maria Carmelita , GIOVANNI, Geraldo di. A política social brasileira no século XXI. A prevalência dos programas de transferência de renda. 6ª edição. São Paulo: Cortez Editora; 2012, p. 200.
7 Método de pagamento com verbas pública e privada.
8 PAIM, Jairnilson Silva. Reforma Sanitária Brasileira: contribuição para a compreensão e crítica. Salvador: Edufba/ Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2010, p. 33.