Entendendo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a necessidade de estabelecer regras claras, dando grande enfoque ao campo informacional, editou e publicou a Resolução Normativa-RN, a n. 433/18, que dispõe sobre os Mecanismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de utilização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de saúde suplementar. A discussão com a sociedade sobre o tema iniciou-se em 2010, período em que foram realizadas audiências públicas, emitidos vários pareceres de órgãos e especialistas, findando, no dia 28/07/2018, por sua publicação.
Segundo a Agência Nacional de Saúde (ANS), de 2007 a 2018 os planos de saúde com coparticipação e/ou franquia triplicaram. Hoje, aproximadamente, metade dos beneficiários de planos de saúde do país está em planos coparticipativos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que, atualmente, cerca de 50% dos beneficiários possuem contrato com um desses mecanismos, razão pela qual se fez necessária a edição de norma mais específica, de forma a regular mais claramente a relação entre as partes envolvidas.
Acreditando a ANS que as medidas adotadas farão com que os beneficiários dos planos de saúde tenham maiores condições de não apenas fiscalizar o comportamento de sua operadora de planos de saúde, mas também de se policiar quanto ao seu próprio comportamento.
Todos recebem com muita preocupação e, não sem motivo, essa regulamentação dos mecanismos de regulação.
Mas, o que é plano de saúde com franquia e/ou coparticipação?
A franquia e coparticipação previstas na Lei 9.656/98, que trata sobre os planos e seguro privados de assistência à saúde são modalidades financeiras que visam a dividir o custo do procedimento, consulta ou evento de saúde entre a operadora e o consumidor.
A coparticipação é o valor devido à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Pode ocorrer das seguintes formas:
a) cobrança de um percentual do custo real do procedimento, quando a coparticipação incidir sobre o valor pago pela operadora ao prestador de serviços;
b) cobrança de um percentual da tabela, quando o valor da coparticipação se reportar a uma tabela com valores de referência, independente do valor a ser pago pela operadora ao prestador;
c) cobrança de um valor monetário fixo para cada procedimento/grupo específico;
d) Cobrança de um percentual incidente sobre o valor da contraprestação pecuniária referente a diversos procedimentos.
A franquia é o valor estabelecido no contrato do plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura. A empresa se responsabiliza apenas pelo que ultrapassar esse limite. Neste caso, há duas formas de aplicação: o plano não se responsabiliza pelas despesas até que seja atingido o limite estipulado no contrato ou limita o acesso, fixando o valor da franquia por procedimento. Fica proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia. E o reajuste do valor não poderá ser aplicado em periodicidade inferior a 12 meses.
Esses mecanismos, como já dito, existem desde 1998 tinham sua tímida regulamentação na CONSU 08/1998. Todavia, por serem previstos de forma genérica, sem clareza, entendeu a ANS que deveriam ser regulamentados para estabelecer de forma clara os critérios e os limites para sua aplicação, com o intuito de ampliar a proteção ao consumidor.
Quais eram as regras do sistema anterior a edição da Resolução Normativa-RN n. 433/18?
Na legislação vigente, já que a resolução supracitada só começará a produzir efeitos após 180 dias de sua publicação, os planos de saúde com coparticipação/franquia funcionam da seguinte forma:
1) não há limite expresso para coparticipação, apenas orientação para que as operadoras não cobrem mais do que o percentual de 30%;
2) não há restrição para cobrança em procedimentos preventivos e crônicos;
3) não há regulamentação sobre transparência da informação na compra e a utilização;
4) há Limitação para construção de diferentes produtos para diferentes perfis de consumidores;
5) não há conhecimento necessário na hora da compra para uma escolha correta, causando problemas posteriormente;
6) as operadoras devem informar, clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, a presença desses mecanismos e como funcionam;
7) proibição de que coparticipação ou franquia impliquem o pagamento do valor integral do procedimento pelo usuário;
8) a operadora deve informar previamente à sua rede credenciada e/ou referenciada quando houver participação do consumidor, em forma de franquia, nas despesas decorrentes do atendimento realizado;
9) proibição de que coparticipação ou franquia caracterize fator restritor severo ao acesso aos serviços.
Afinal, o que deve mudar com a edição da Resolução Normativa-RN n. 433/18?
Inicialmente, cumpre esclarecer que as regras da Resolução Normativa serão aplicáveis apenas aos planos de saúde criados e comercializados, bem como aos contratos firmados após a sua vigência, ou seja, após o decurso do prazo de 180 dias a contar da publicação da resolução.
As principais novas regras são as seguintes:
- Aumento do limite da coparticipação de 30% para 40%, podendo chegar a 60% nos casos dos planos coletivos.
- A norma estabelece ainda que o valor máximo a ser pago pela coparticipação não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual). Uma vez ultrapassado o limite de exposição financeira anual, os custos referentes à efetiva utilização do plano de saúde do beneficiário serão integralmente custeados pela operadora de planos privados de assistência à saúde, sendo vedada a cobrança de valores excedentes no ano subsequente. Em exceção: planos odontológicos, planos com preço pós-estabelecido e internações psiquiátricas.
- Os contratos que utilizem os Mecanismos Financeiros de Regulação devem estar previstos nos respectivos contratos de forma clara e destacada, contendo as informações mínimas exigidas pela Resolução em seu artigo 6º.
- É proibida a utilização da coparticipação diferenciada por doença ou patologia, ressalvada internação psiquiátrica, desde que prevista no contrato firmado entre as partes.
- É vedado o estabelecimento de Mecanismos Financeiros de Regulação diferenciados por prestadores de serviços nas hipóteses de atendimentos em pronto socorro, somente podendo ser cobrado um valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade. Caso o atendimento iniciado no pronto socorro seja convertido em internação, somente será devido o valor relativo aos Mecanismos sobre esta última.
- Isenção de cobrança de coparticipação e franquia, dentro de determinado período, em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos. Assim, não poderá ser cobrada coparticipação ou franquia relativa a consultas, procedimentos e tratamentos listados no anexo da Resolução.
- Os critérios de reajuste devem estar previstos contratualmente, bem como devem ser anuais e terão como base o reajuste concedido pela operadora à sua rede credenciada.
Análise crítica:
A Resolução permitiu que o limite da coparticipação atingisse o percentual de 40%, chegando até a 60% em caso de acordo e convenções coletivas, valor alto e excessivo que contraria entendimentos anteriores da própria agência, que tinha definido 30% como teto razoável.
Embora a ANS argumente que esses Mecanismos Financeiros de Regulação (coparticipação e franquia) já existem e que o objetivo da norma é deixar as regras mais claras, em realidade, a normativa n. 433/18 previu duas espécies de franquia (franquia dedutível acumulada e franquia limitada por acesso) e aumentou o limite da coparticipação de 30% para 40% até 60%, sem justificativa teórica ou empírica para a escolha desses números.
Ainda que a coparticipação esteja limitada ao valor correspondente à própria mensalidade do consumidor (limite mensal) e/ou a 12 mensalidades no ano (limite anual), essa limitação serve apenas para mitigar, porém não anula os efeitos maléficos ao consumidor. Explico: A população não fará os cálculos dos seus gastos prevendo o pagamento do dobro da prestação o que, de fato, poderá se tornar uma realidade mensal, diante da imprevisibilidade da saúde. Havendo uma possibilidade remota e hipotética de doença e um real gasto, a opção será pela postergação da realização de um determinado atendimento ou procedimento médico, o que acarretará o adoecimento dos beneficiários por falta da realização de exames preventivos.
Ainda que a ANS tenha assegurado alguns exames e consultas sem a incidência de franquia ou coparticipação, tal ato não se mostra suficiente para reduzir o risco de que as atividades de prevenção sejam prejudicadas. Cito o exemplo da mamografia que a isenção recai para realização de um exame a cada dois anos em pacientes mulheres de 40 a 69 anos.
Vale ressaltar, que a lista de procedimentos isentos é relativa, pois se trata de lista de procedimentos em períodos previamente estabelecidos, o que pode ir de encontro com o entendimento medico diante de uma situação especifica.
O consumidor/paciente retardará o máximo a realização de exames e a ida ao médico especialista porque não pode, muitas vezes, arcar com os custos, prejudicando o diagnóstico precoce e tratamento adequado. Além disso, deveria ter sido impedida a incidência de coparticipação e franquia em todos os procedimentos preventivos que constem no rol da ANS, e não apenas os mencionados na resolução.
Os aposentados serão muito prejudicados posto que, devido à presumível restrição orçamentária, teriam dificuldades para arcar com os custos imprevisíveis.
Outra situação que merece atenção são os atendimentos de urgência e emergência, bem como os procedimentos de alta complexidade não fazerem parte dos procedimentos/eventos isentos da incidência de Mecanismos Financeiros de regulação, o que pode gerar um alto custo que, por não serem previsíveis e não poderem ser postergados, fará com que o beneficiário se endivide ou recorra ao Serviço Único de Saúde. Nessa seara, fica evidente que a alegação do suposto mau uso do plano de saúde pelo beneficiário nada tem de determinante na edição dessa resolução.
Ressalte-se também que não constou na Resolução a restrição da utilização dos dois mecanismo concomitantemente o que, sem dúvidas é uma prática que gera vantagem manifestamente excessiva e que descumpre o artigo 39, V, do Código de Defesa do Consumidor.
As regras de reajuste não ficaram muito claras, uma vez que estabelecem que o reajuste dos valores da franquia não poderá ser superior ao índice de reajuste das contraprestações pecuniárias aplicado ao respectivo contrato.
Não se sabe como será feito esse acompanhamento e análise pelo consumidor, visto que serão inúmeros e diversificados os aumentos entre operadoras e fornecedores. Ficando ao alvedrio das operadoras de plano de saúde a definição dos critérios para aumento das mensalidades, o que gera insegurança ao consumidor podendo a obrigação se tornar onerosamente excessiva.
Outra questão gira em torno do fluxo de usuários. Com a RN 433/2018, para conceder a isenção nos procedimentos, as operadoras de planos privados de assistência à saúde poderão se valer de mecanismos de regulação assistencial para gerenciar a demanda por serviços, o que equivale a dizer que tais exames serão regulados pelas operadoras da mesma forma como acontece no SUS e, em sendo assim, será uma via crucis para os beneficiários, ainda que tenham que atender os prazos normativados.
Outra preocupação é o desaparecimento do plano de saúde sem os mecanismos de regulação financeira como ocorreu com o plano individual. Hoje a maioria expressiva dos planos comercializados é na modalidade coletivo, muitas vezes decorrentes de convenções coletivas de trabalho, onde a participação nas negociações é restrita aos representantes da contratante com a seguradora.
O argumento da ANS de que a normativa visa suprir lacunas existentes na legislação e garantir maior clareza, segurança jurídica e previsibilidade aos consumidores, bem como maior equilíbrio ao mercado, contribuindo assim, para sua sustentabilidade, ao promover o uso racional dos serviços de saúde e combater os desperdícios de recursos, não se sustenta, pois a limitação ao acesso à saúde se sobrepõe.
Os mecanismos, sem dúvidas, racionalizam a utilização do plano de saúde, porém, prejudicam a prevenção e retardam diagnósticos.
A necessidade de uma campanha de conscientização urge, não só para os consumidores, mas, também, para os profissionais de saúde.
Da mesma forma que nos deparamos com consumidores que utilizam indevidamente e repetidamente o plano, também nos deparamos com profissionais que solicitam exames excessivos, sendo que um exame clínico aprofundado é soberano e os exames apenas complementam o diagnóstico.
Segundo dados da ANS os médicos do Brasil são os que mais solicitam exames. As ressonâncias magnéticas, por exemplo, entre os brasileiros com plano privado, são feitas, a cada ano, 148 exames para cada grupo de 1.000 pessoas, número um pouco acima dos realizados pelos norte americanos e absurdamente elevado se comparado com os da Austrália, 42 para cada 1.000 habitantes.
O Governo Brasileiro, diante da crise econômica e de seu desgaste político, transferiu para suas agências reguladoras o ônus para atender aos anseios dos grandes fornecedores de produtos e serviços. Assim ocorreu quando a ANAC autorizou as companhias aéreas cobrar pelo despacho de bagagens, com o argumento de que haveria uma diminuição no valor das passagens, o que de fato não ocorreu, havendo, apenas, uma adição no custo desembolsado pelo passageiro para utilizar um serviço que antes já estava incluído na composição do valor da passagem.
A promessa de diminuição da mensalidade do plano de saúde com a incidência dos mecanismos de regulação só seria favorável ao consumidor se atingisse um percentual capaz de suportar o limite previsto da resolução quando acionados. Todavia, as informações são de que essa diminuição gire em torno dos 20 a 30%.
Conclusão
O Sistema Único de Saúde é deficitário e ineficiente, de modo que a prestação de serviços de saúde privados o complementa, sendo que esta mudança nas regras dos planos e seguros deverá interferir maleficamente no acesso à saúde da população, principalmente da classe média, visto que o aumento de custos, ora autorizado, deverá em muitos casos inviabilizar a utilização da rede privada.
O problema que atinge a saúde privada é mundial e, sem dúvidas, necessita de uma intervenção com o fim de evitar desperdícios na utilização dos serviços médicos em todas as suas modalidades, o que onera tanto o consumidor quanto o fornecedor.
O grande problema é que os mecanismos já utilizados, quando regulamentados da forma que o foram, podem gerar maiores problemas em um segmento já tão debilitado. Uma forte campanha de conscientização com todos os envolvidos decerto reduziria o montante das despesas com saúde privada, beneficiando, precipuamente, o usuário, o qual sempre termina por pagar a conta pela deficiência do serviço de saúde pública.