Saúde: conceito e atribuições do Sistema Único de Saúde

DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA COMO PARTE DA ASSISTÊNCIA TERAPÊUTICA INTEGRAL

A assistência farmacêutica, como parte integrante da assistência terapêutica integral, compreende o fornecimento, ao paciente que está sob tratamento em órgãos e entidades do SUS, do medicamento que lhe foi receitado pelo profissional de saúde do SUS dentre aqueles padronizados. (Aliás, deveria ser vedado ao médico do SUS prescrever medicamentos fora dessa padronização, exceto quando, por motivos técnicos, científicos, epidemiológicos comprovados, for necessário para aquele paciente a prescrição de outro medicamento, quando então, o médico deveria encaminhar, juntamente com a receita, a justificativa de que aquele medicamento é o único ou o melhor para aquela terapêutica).

O art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90 dispõe que a assistência terapêutica é integral e compreende a assistência farmacêutica. Feito o diagnóstico e indicado um tratamento, se ele abranger medicamentos, esses devem ser fornecidos, gratuitamente. Apenas no tocante à AIDS, em razão de lei específica (Lei n. 9.313/96), justificada, fatalmente, por questões epidemiológicas, o medicamento deve ser garantido a todos, independentemente de estarem ou não sob tratamento nos serviços públicos de saúde, cabendo ao Ministério da Saúde a sua padronização.

Em outras terapêuticas, só se garante medicamentos às pessoas que estejam sob tratamento nos serviços de saúde públicos. Se qualquer cidadão pudesse aleatoriamente obter medicamentos prescritos por médicos que não pertencem ao SUS, não haveria necessidade de uma lei específica para garantir medicamentos às pessoas com AIDS. Elas, fortuitamente, poderiam, mediante receita prescrita por qualquer médico, requerer, gratuitamente, os medicamentos necessários, com base apenas no direito à saúde, sem adentrarem no sistema.

Para que o Poder Público pudesse fornecer às pessoas portadoras do HIV e doentes de AIDS gratuitamente, toda a medicação necessária ao seu tratamento foi necessária a edição de lei especial. E isso é a prova mais cabal de que somente quem estiver sob tratamento no SUS tem direito à assistência farmacêutica. Alias não é outra a redação do art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90: -- fica garantida no âmbito do SUS, a assistência terapêutica integral, incluindo a farmacêutica.

Por outro lado, a mesma Lei 9.313, exige sejam os medicamentos padronizados pelo Ministério da Saúde, o que confirma que a assistência farmacêutica não pode ser aleatória, em nenhuma situação, devendo sempre ser padronizada pelo Poder Público. Os medicamentos fornecidos pelo SUS devem estar padronizados e essa padronização deve ser revista periodicamente ou sempre que se fizer necessária para a adequação do conhecimento cientifico e da disponibilidade de novos medicamentos no mercado. (Medicamentos fora da padronização, somente mediante justificativa, a qual deveria ser avaliada por uma câmara especializada).

Nesse sentido, poderíamos, ainda, invocar a favor da necessidade de o cidadão escolher entre o tratamento público e o privado, sem fracionamento da assistência terapêutica, a vedação constitucional de destinação de recursos públicos da saúde para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. Vejamos.

O SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE E O SETOR PRIVADO

A Constituição veda a destinação de recursos públicos da saúde para auxílios e subvenções a instituições privadas com fins lucrativos. E essa vedação retrata bem a separação entre o público e o privado na área da saúde. Como diz Tupinambá Miguel Castro do Nascimento 29, a assistência à saúde fora do SUS é a assistência paga; procura-a quem quiser e se puder. "a medicina liberal, portanto, persegue os mesmos fins sanitários do sistema único, mas com ele não se confunde nem a integra". Prosseguindo, afirma que "Obstaculiza-se sejam destinados a elas (entidades privadas) recursos públicos, para o fim de auxiliá-las ou subvencioná-las".

Também não podem receber auxílios e subvenções públicas 30, nos termos do § 2º, do art. 199. da CF 31.

A destinação de recursos públicos a entidades privadas – de qualquer área -- para investimentos é definida como auxílio pela Lei n. 4.320/64 (transferência de capital – obras e aquisição de bens permanentes). O apoio a entidades privadas para custeio de suas atividades é denominado pela Lei n. 4.320/64, de subvenção que tanto pode ser social como econômica (transferência corrente). A subvenção econômica implica a diminuição de custos de produtos ou outros bens, como os alimentícios, conforme o interesse público.

Na área da saúde, a Constituição proibiu as subvenções e os auxílios. Como não fez distinção entre a subvenção social e a econômica, ambas estão proibidas.

Como o auxílio é uma transferência sem paga, de capital público para o setor privado, não faria o menor sentido o Poder Público concorrer para o aumento do patrimônio de empresas de fins econômicos, uma vez que o investimento público (auxílio) fatalmente se incorporará ao seu patrimônio.

Também a subvenção social não se justificaria jamais se a entidade for lucrativa, uma vez o Poder Público estaria apoiando atividades econômicas de empresas privadas. O próprio nome – social – já indica que a sua área deve ser a social (entidades sem fins lucrativos) e não a econômica e financeira.

Uma das interpretações para a proibição da subvenção econômica 32 seria a de que o legislador constitucional vedou-a por não pretender o Poder Público subsidiar, de forma direta ou indireta, preços de serviços de saúde para as pessoas que optaram pelo serviço privado lucrativo, como é o caso, dentre outros, dos planos ou seguro saúde. As pessoas que acessaram os serviços públicos – abertos a qualquer uma delas -- devem ser assistidas, de forma integral, gratuitamente 33.

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Esse dispositivo constitucional corrobora com o entendimento de que as pessoas devem optar pelo serviço público ou pelo serviços privado, não podendo mesclar ambos os atendimentos, mantendo-se vinculado a dois sistemas distintos, com terapêuticas nem sempre coincidentes.

CONCLUSÕES

Em resumo e para finalizar, podemos afirmar que:

1. Todos têm direito à saúde, a qual deve ser efetivamente garantida mediante assistência integral, compreendendo a assistência preventiva e a assistência curativa (terapêutica).

2. O SUS abrange ações e serviços de saúde, previstos nos arts. 200. da CF, 5º e 6º da Lei n. 8.080/90, e em outras leis específicas.

3. A assistência preventiva visa o coletivo. A assistência curativa, também definida como assistência terapêutica, tem prática individualizada.

4. A assistência terapêutica integral é garantida a toda pessoa que buscar diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde, de acordo com suas normas técnicas, administrativas, seus princípios e diretrizes. Aqui a universalidade – "todos" – encontra uma condicionante: a porta de entrada no serviço público. O paciente deve optar pelo SUS.

5. A assistência farmacêutica é parte integrante da assistência terapêutica, nos termos do art. 6º, I, d, da Lei n. 8.080/90 devendo os serviços do SUS franqueá-la aos seus pacientes, o que também deve ocorrer com os exames, consultas, cirurgias etc.

6. Os órgãos e entidades do SUS devem, de acordo com protocolos clínicos, regulamentos técnicos e outras normas, padronizar técnicas, condutas, próteses, órteses, medicamentos e outros insumos e procedimentos, a fim de garantir a todos , a assistência terapêutica integral definida em planos de saúde.

7. A incorporação das tecnologias na saúde pública deve ser pautada pelo necessário, oportuno, razoável, conveniente e essencial para a garantia da saúde coletiva e individual e não pelo fato de simplesmente existirem no mercado e necessitarem ser "vendidas" ou "consumidas".

8. Como jamais será viável ofertar todos os serviços de saúde existentes, principalmente os do campo da assistência terapêutica, o limite deve ser o da lei. E o balizamento da lei, a dignidade da pessoa humana. Os limites orçamentários e as necessidades da população em saúde encontram seu ponto de convergência na dignidade da pessoa humana, que não poderá, jamais, ser ultrajada ou desrespeitada, sob nenhum argumento, sob pena de violação de um dos fundamentos da República.

9. Saúde para "Todos": acesso universal condicionado apenas à opção do cidadão pelo Sistema Único de Saúde no tocante à assistência terapêutica individual; "Tudo": integralidade da assistência condicionada à viabilidade técnica, científica, epidemiológica, ética, igualitária (protocolos, regulamentos, incorporação de tecnologia, oportunidade da terapêutica sob o ponto de vista ético, moral, científico, padronização técnico-científica de medicamentos etc.).

10. O plano de saúde deve ser o instrumento balizador das responsabilidades públicas de cada ente governamental, sendo a expressão viva da participação da comunidade na formulação da melhor política de saúde para aquela população.

Referência Bibliográfica

Berlinguer, Giovanni – Medicina e Saúde, Editora Hucitec.

Santos & Carvalho – Comentários à Lei Orgânica da Saúde – Editora Unicamp – 3ª edição, ano 2002.

Carvalho, Gilson – Conferência proferida no Ministério da Saúde, em junho de 2005, intitulada "O financiamento da saúde".

Drumont, José Paulo – MBE – Novo Paradigma Assistencial e Pedagógico – Editora Atheneu.

Roudinesco, Elizabeth - A saúde totalitária – Folha de S.Paulo, 23.1.2005.

Nascimento, Miguel Castro Tupinambá – A nova ordem social e a nova Constituição – Editora Aide.

Silva, Plácido – Vocabulário Jurídico, Editora Forense – 18ª. Edição.

Notas

1 Ação Direta de Inconstitucionalidade movida pelo PSDB contra a Assembléia Legislativa do Estado do Rio de Janeiro e Governador do Estado do Rio de Janeiro, em razão da edição da Lei Estadual n. 4.179/03, que incluiu nos gastos com saúde o Programa Estadual de Acesso à Alimentação.

2 Art. 2º, § 2º, da Lei n. 8.080/90 – "O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e da sociedade". O direito à saúde obriga a todos, indistintamente, por envolver questões de cunho coletivo e direitos difusos. Ninguém tem o direito de prejudicar a saúde de outrem.

3 O Estado passou a se preocupar com saúde quando percebeu o perigo social de doenças transmissíveis, contagiosas que poderiam devastar populações inteiras; daí a preocupação anterior com a prevenção e tratamento de doenças contagiosas como a cólera, a hanseníese, a tuberculose e com outros cuidados que competiam à polícia sanitária.

4 Saúde e Meio Ambiente – Intersetorialidade – OPAS/2004.

5 Giovanne Berlinguer - Medicina e Política, Editora Hucitec, 3a. ed.

6 Giovane Berlinguer, op. cit.

7 Os mais diversos ministérios se incumbem de ações e serviços que dizem respeito à saúde quando conceituada com a amplitude do disposto no art. 196: meio ambiente, cidades, desenvolvimento regional, minas e energia, educação etc.

8 O art. 3º da Lei n. 8.080/90 estatui que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.

9 A intersetorialidade na saúde é tão relevante que a Lei n. 8.080/90 em seu art. 12. determinou fossem criadas comissões intersetoriais, de âmbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Saúde, com a finalidade de articular projetos e programas de interesse para a saúde.

10 Comentários à Lei Orgânica da Saúde, Editora da Unicamp, 2002, 3ª. Edição.

11 Não vamos adentrar aqui na confusa redação desses artigos, em especial do "caput" do art. 6º, mas apenas consignar a má técnica legislativa que acaba por dificultar a hermenêutica.

12 Resolução CNS n. 322/2003 e Portaria MS n. 2.047, de 5.11.2002.

13 Alias, essa questão do que são ações e serviços de saúde ganhou duas posições extremas, com a quais não estamos de acordo. O TCU, em 2000, emitiu o Parecer 600, manifestando entendimento diametralmente oposto ao exarado pelo Sr. Procurador da República. O TCU veda a aplicação de recursos da saúde pelos Estados e Municípios em atividade-meio (cursos, combustível para ambulância, computador, recursos humanos etc.), só admitindo sejam os recursos das transferências obrigatórias da União para Estados e Municípios aplicados em serviços de saúde considerados como atividade-fim (ex.: cirurgia, medicamento, equipamento médico etc.). De um lado, tudo o que condiciona a saúde deve ser financiado com os recursos da saúde; de outro, somente aquilo que é objeto fim da atividade da saúde pode ser financiado com recurso dos fundos de saúde. As duas posições são extremadas.

14 " Art. 3º. A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País".

15 Portaria MS 710/1999 – Dispõe sobre a Segurança Alimentar

A presente Política Nacional de Alimentação e Nutrição integra a Política Nacional de Saúde, inserindo-se, ao mesmo tempo, no contexto da Segurança Alimentar e Nutricional. Dessa forma dimensionada – e compondo, portanto, o conjunto das políticas de governo voltadas à concretização do direito humano universal à alimentação e nutrição adequadas – esta Política tem como propósito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no País, a promoção de práticas alimentares saudáveis e a prevenção e o controle dos distúrbios nutricionais, bem como o estímulo às ações intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos.

3. DIRETRIZES

Para o alcance do propósito desta Política Nacional de Alimentação e Nutrição, são definidas como diretrizes:

estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos; garantia da segurança e da qualidade dos alimentos e da prestação de serviços neste contexto; monitoramento da situação alimentar e nutricional; promoção de práticas alimentares e estilos de vida saudáveis; prevenção e controle dos distúrbios nutricionais e de doenças associadas à alimentação e nutrição; promoção do desenvolvimento de linhas de investigação; e desenvolvimento e capacitação de recursos humanos.

3.1. Estímulo às ações intersetoriais com vistas ao acesso universal aos alimentos

Na condição de detentor dos dados epidemiológicos relativos aos aspectos favoráveis e desfavoráveis da alimentação e nutrição, em âmbito nacional, o setor Saúde deverá promover ampla articulação com outros setores governamentais, a sociedade civil e o setor produtivo, cuja atuação esteja relacionada a determinantes que interferem no acesso universal aos alimentos de boa qualidade.

16 Lembramos, ainda, que a saúde é de acesso universal, sem condicionantes para o seu exercício (art. 196. da CF) e que a assistência social protege as pessoas mais necessitadas, pobres, carentes (art. 203. da CF), garantindo-lhes dignidade e mínimos sociais e existenciais; a previdência social tem por fim assegurar aos trabalhadores filiados ao Regime Geral de Previdência Social benefícios previdenciários. As três áreas compõem a Seguridade Social, mas são distintas, inclusive quanto ao seu financiamento e objeto.

17 Um município pode responsabilizar-se, exclusivamente, em razão de suas características epidemiológicas, populacional e de organização administrativa, pelos serviços denominados de atenção básica; outros poderão obrigar-se a responder pela atenção assistencial de média e alta complexidade e assim por diante.

18 Nos termos do art. 37. da Lei 8.080/90, o Conselho Nacional de Saúde, em função das características epidemiológicas e da organização de serviços, deve estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos de saúde.

19 Essas comissões no SUS tem sido denominadas, por portarias do Ministério da Saúde, de Comissões Intergestores Tripartites, quando tecnicamente, o mais correto seria comissões intergovernamentais trilaterais ou bilaterais, por se tratar de acordos entre entes políticos autônomos.

20 Observar o disposto na EC 29/2000 que vincula percentuais de receitas públicas para a saúde, lembrando que esses percentuais são pisos e não tetos dos gasto com saúde.

21 Desde o advento da Lei Orgânica da Saúde, não houve regulamentação de diversos de seus dispositivos que pudessem organizar o sistema público de saúde e explicitar a integralidade da assistência, a integralidade da assistência terapêutica, a assistência farmacêutica, os critérios de rateio dos recursos da saúde, e em especial, as regras gerais da regionalização etc., ensejando, assim, a exaustiva e prolixa emissão de portarias ministeriais invasoras, na maioria das vezes, da competência estadual para editar legislação suplementar, na área da saúde; por outro lado, os estados também se omitiram na edição de normas organizadoras do sistema estadual, principalmente sobre a regionalização, permitindo que, na lacuna, as portarias ministeriais passassem a ocupar o campo da regulamentação estadual.

22 Os profissionais de saúde podem indicar uma terapêutica não protocolizada, desde que apresente a necessária justificativa técnica, científica, biológica, a qual deverá ser analisada, prontamente, por câmaras técnicas específicas.

23 "Medicina Baseada em Evidências - inicio Canadá - década de 80 -- Universidade McMaster - constitui-se em: a) levantamento do problema e formulação da questão; b) pesquisa da literatura correspondente; c) avaliação e interpretação dos trabalhos coletados mediante critérios bem definidos; d) utilização das evidências encontradas, em termos assistenciais, de ensino ou elaboração científica". - José Paulo Drumont in "MBE - Novo paradigma assistencial e pedagógico - ed. Atheneu

24 Frase cunhada pelo seu autor Gilson Carvalho: Complexo Industrial, Comercial e Midiático de Saúde (CICMS).

25 O aparato tecnológico – que se interliga com o capitalismo e a necessidade de consumo – tem cerceado o direito de se morrer em paz. Incutiu-se na mente e corações das pessoas que sempre há uma intervenção médica ou hospitalar que poderá impedir ou retardar a morte, ainda que sem a menor qualidade de vida e a um preço moral elevado, além de custos estratosféricos.

26A Lei Complementar Paulista n. 791/95 (Código de Saúde) introduz a eqüidade como forma de suprir as deficiências do tratamento igualitário de casos e situações, inserindo-a dentre as diretrizes e bases do SUS.

27 "A saúde totalitária" -- artigo publicado na Folha de S.Paulo, em 23.1.2005.

28 Lembrar sempre dos valores mínimos preconizados na EC 29/2000 e não admitir, jamais que esse mínimo seja descumprido.

29 Tupinambá Miguel Castro do Nascimento, A Ordem Social e a Nova Constituição, Ed. Aide.

30 Em termos gerais, conceitua-se subvenção como uma ajuda pecuniária dada a pessoa física ou jurídica para sua proteção. Plácido e Silva, Vocabulário Jurídico, 18ª ed., Editora Forense, leciona que "Juridicamente, a subvenção não tem o caráter nem de paga nem de compensação. É mera contribuição pecuniária destinada a auxilio ou favor de uma pessoa, ou de uma instituição para que se mantenha ou para que execute os serviços ou obras pertinentes a seu objeto. Ao Estado, em regra, cabe o dever de subvencionar instituições que realizem serviços, ou obras de interesse público, o qual, para isso, dispõe em leis especiais as normas que devem ser atendidas para a concessão, ou obtenção, de semelhantes auxílios, geralmente anuais".

31 § 2º, do art. 199. da CF: "É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas com fins lucrativos".

32 O Projeto de Lei n. 5.235/2005 é inconstitucional. Esse projeto de lei, encaminhado pelo Executivo ao Congresso Nacional, em regime de urgência, fere o § 2º do art. 199. da CF.

33 De todo modo, acreditamos que a vedação imposta pela Constituição não impede outras formas de apoio econômico na área da saúde. Poderão existir outros, que não o auxilio e a subvenção, como forma de incentivo ao incremento da produção de determinados serviços e bens, como exemplo, o financiamento público para a produção de produtos e bens considerados como de interesse para a saúde. Outras formas não estão proibidas, tanto que a Lei n. 8.080/90, em seu art. 46, dispõe que o SUS estabelecerá mecanismos de incentivos à participação do setor privado no investimento em ciência e tecnologia. O que está vedado expressamente pela Constituição são os auxílios e as subvenções.