Neste artigo trataremos sobre a Negativa do plano de saúde no fornecimento de material indispensável à cirurgia e da negativa ou autorização de procedimento cirúrgico.
Nos contratos de plano de saúde, existem cláusulas de cobertura e/ou vedação de procedimentos e de doenças. No entanto, a luz da legislação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e da Lei de Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 1998), as operadoras de saúde devem atender exigências mínimas quando incluir internação hospitalar, sendo necessária a cobertura de toda e qualquer procedimento, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista no contrato, em território brasileiro. Por tanto, em diversos casos é ilegal a negativa de fornecimento de material indispensável e da negativa de procedimento cirúrgico.
Muitas das vezes, as operadoras de plano de saúde utilizam o argumento da inaplicabilidade da Lei de Planos de Saúde sob o fundamento de que não estão obrigadas a observar o rol de procedimentos obrigatórios fixados pela ANS, sendo seu dever custear unicamente os procedimentos previstos no contrato, de modo que é bastante comum a negativa de fornecimento de material indispensável e da negativa de procedimento cirúrgico.
As operadoras ainda ressaltam que o artigo 35, da referida lei, dispõe que se aplicam as disposições da lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1º de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta lei.
Caso não haja qualquer pedido de adaptação ao sistema previsto na Lei nº 9.656, de 1998 por parte dos pacientes, o imperativo previsto na Lei dos Planos de Saúde não se aplica ao contrato celebrado.
É importante destacar que as operadoras devem não só observar a Lei de Planos de Saúde como também a lei consumerista (Código de Defesa do Consumidor-CDC), em respeito ao enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que afirma ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Ou seja, em diversos casos, as operadoras de saúde não podem simplesmente realizar negativa de fornecimento de material indispensável ou realizar a negativa de procedimento cirúrgico.
O entendimento de ser indevido a negativa é material comum no judiciário sendo encontrado em diversos julgados proferidos pelo STJ e pelas cortes estaduais e distrital, no sentido de que a negativa de material indispensável para cirurgia indicada por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do Código Civil.
Portanto, o plano de saúde está obrigado a custear todo o procedimento cirúrgico, ou material essencial, recomendado pelo médico do paciente e sua recusa, inclusive, gera indenização por danos morais, sendo vedada qualquer negativa de material indispensável para cirurgia.
A Lei de Planos de Saúde, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, aplica-se aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como aos contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados ao seu regime.
A negativa de material indispensável para cirurgia indicada por profissional médico ainda gera ao paciente danos morais. É evidente que não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde é passível de gerar danos morais.
E tais danos quando suficientemente comprovados, na medida em que a recusa agravou a aflição e o sofrimento do segurado, pois frustra a sua legítima expectativa de poder contar com o plano de saúde no momento em que mais precisava, além de fragilizar ainda mais o seu estado de saúde e equilíbrio emocional, diante da necessidade da realização urgente da cirurgia, por estar o paciente sob risco iminente de agravar sua saúde, o que pode trazer consequência irreversíveis, ou mesmo o óbito.
Portanto, caso o seu plano de saúde apresente negativa de autorização ou fornecimento de material indispensável para cirurgia, ou apresente negativa de autorização, ou procedimento cirúrgico, procure um advogado especialista em direito à saúde.
Trata-se de profissional capacitado, único capaz de realmente ajudar quem necessita de recorrer à via judicial para obtenção do seu direito.
Por fim, destaco os casos mais comuns de abusos e negativas cometidas pelas seguradoras de plano de saúde e que o paciente deve ficar atento. São elas:
- Negativa de Home Care;
- Negativa de tratamento por Radioterapia por Intensidade Modulada – IMRT;
- Negativa de fornecimento de lente intraocular;
- Negativa de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT”;
- Negativa de material indispensável para cirurgia;
- Negativa de fornecimento de medicamento;
- Negativa de cirurgia (ex.: blefaroplastia)
- Negativa de exame PET-CT ou PET Scan;
- Negativa de Stent cardiológico;
- Negativa de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT
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