O sistema público brasileiro tem obrigação constitucional de financiar integralmente nosso Sistema Único de Saúde (SUS), com cobertura universal. Entretanto, permite a livre atuação da iniciativa privada, suplementando ou complementando as ações em saúde. A saúde suplementar no Brasil é a atividade que envolve a operação de planos e seguros privados de assistência médica e odontológica, referidos simplesmente como operadoras de planos de saúde (OPS) ou operadoras de planos odontológicos (OPO), sem perda do direito ao SUS.
De maneira geral, as OPS e OPO atuam na promoção da saúde, na prevenção de riscos e doenças, no diagnóstico, no tratamento, na recuperação e na reabilitação de seus beneficiários, em todos os níveis de complexidade da atenção, respeitando-se as segmentações contratadas. Contudo, não são todos os tratamentos em medicina ou odontologia que os planos de saúde e planos odontológicos cobrem.
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999. Desta feita, uma listagem de procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória em saúde suplementar é divulgada pela Agência Nacional de Saúde (ANS). O Rol mínimo atual está contido na lista de Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), que é parte da TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar), determinado pela Resolução Normativa – RN no 428, de 07 de novembro de 2017.
Ao contratar uma operadora, o beneficiário deve escolher qual cobertura assistencial mais lhe satisfaz. Desta forma, temos: 1) o Plano-Referência, que compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência. Além deste plano em saúde, o mais completo do Rol mínimo, há: 2) o Plano Ambulatorial, com cobertura somente dos atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório do Rol mínimo da ANS; 3) o Plano Hospitalar, com atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência; 4) o Plano Hospitalar com Obstetrícia, que compreende toda a cobertura do Plano Hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, e 5) o Plano Odontológico, que compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Rol mínimo para a segmentação odontológica.
Para seu tratamento em saúde, o beneficiário pode escolher algum profissional da rede credenciada da OPS ou escolher seu médico ou cirurgião-dentista Bucomaxilofacial particular, com possibilidade de reembolso, a depender das características de seu contrato. Quando a terapia é proposta por profissional da rede credenciada, o beneficiário não arca com nenhum valor, mas está sujeito aos protocolos e diretrizes técnicas da OPS. Em contrapartida, quando escolhe profissional particular, os honorários são de responsabilidade do beneficiário, restando os custos hospitalares e de OPME para a OPS, se o pedido deste assistente particular for procedente.
De particular interesse, as coberturas assistenciais dos Planos Referência, Hospitalar e Plano Hospitalar com Obstetrícia englobam somente códigos de cirurgia Bucomaxilofacial, mas não os códigos odontológicos, que são cobertos exclusivamente pelos Planos Odontológicos. Esta nuance de exclusão de cobertura assistencial é clara, mas pode gerar confusões e judicializações em saúde, sempre caras, desgastantes e demoradas. Portanto, saber qual a segmentação assistencial do beneficiário e, conseguintemente, os limites de cobertura de cada uma, evita dissabores de uma negativa prévia pela OPS.
Quando um beneficiário de OPS escolhe um cirurgião Bucomaxilofacial particular, ou seja, fora da rede credenciada da OPS, para resolução de uma afecção na área bucal e maxilofacial, um pedido é enviado à OPS, a fim desta cobrir os custos hospitalares e de OPME (dispositivos médicos de implantação e materiais especiais) ligados à cirurgia proposta. A OPS usa de auditores para aferir a procedência da documentação, revisando a retidão do diagnóstico, terapias e OPME requisitados, o que compõe a auditoria da expressa indicação clínica da cirurgia pedida. Improcedências técnicas indicam a necessidade do parecer de um terceiro profissional, que desempatará a divergência apontada.
Com isto em mente, percebe-se que as negativas prévias de pedidos de cirurgiões Bucomaxilofaciais particulares são devidas, mais comumente, às falhas técnicas e técnico-assistenciais contidas na documentação enviada, mas o beneficiário percebe isto como uma negativa indevida da OPS. Estes percalços técnicos se devem ao mecanismo de regulação prévia em saúde que as OPS aplicam aos pedidos eletivos de profissionais particulares para controlar o acesso aos serviços de saúde, com vista a diminuir e eliminar abusos e fraudes nestes. Os exageros e fraudes geram maior sinistralidade e ameaça o mutualismo deste sistema de custeamento de alguns por todos, o que é regulado de perto pela ANS.
Como deduzido, contratar um assessor técnico experiente para colaborar com a confecção do pedido de procedimento à OPS pode evitar atrasos, negativas prévias e dissabores na fase mais vulnerável, a doença. O assessor técnico do cirurgião assistente cuidará da exatidão, organização e veracidade dos dados, a fim de facilitar a auditoria pelo profissional da OPS. O que aumenta as chances de liberação do procedimento idealizado pelo cirurgião Bucomaxilofacial particular do caso.
Uma assessoria técnica de pedidos de procedimentos e eventos à OPS pode corrigir eventuais não conformidades técnicas, como inveracidades, contradições, omissões e exageros técnicos que contribuem para que o auditor da operadora e o desempatador glosem previamente o pedido e frustre a esperança do beneficiário de achar uma cura ou controle para sua condição naquela ocasião. Mais que um gasto, se torna investimento inteligente em qualidade técnica da documentação para auditoria de regulação prévia em saúde suplementar.