1 INTRODUÇÃO
Os contratos em plano de saúde albergam muitos interesses mediante a sua capacidade de extensão e proteção a um bem denominado saúde, direito fundamental e inescusável.
Todavia, precisam se atentar ao cenário normativo atual e nesse sentido, fora uma decisão imperiosa relatada em Recurso Especial pela Ministra Nancy Andrighi e demais Ministros que a acompanharam de maneira unânime no tangente aos planos de saúde familiar disfarçados de contrato coletivo.
Para melhor conhecença sobre a decisão o artigo se preocupou em transparecer os tipos de contratos em plano de saúde ressaltando as suas formas e diferenças.
Nessa vereda, explana a respeito do conceito de contrato acompanhado de seus aspectos gerais e contempla sobre a ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, também conhecida como Agência Reguladora de Planos de Saúde do Brasil.
O propósito é informar sobre a contextualização dos planos de saúde e como os mesmos se caracterizam atendendo ao caso concreto e as pessoas que os integram e em quais condições, reforçando o entendimento do Supremo Tribunal de Justiça quando os mesmos se deturpam.
2 CONCEITO E ASPECTOS GERAIS
Não se pode olvidar que tão antigo como o próprio ser humano é o conceito de contrato, que nasceu a partir do momento em que as pessoas passaram a se relacionar e a viver em sociedade (TARTUCE, 2012, p. 506)
Segundo Flávio Tartuce:
A própria palavra sociedade traz ideia de contrato, de composição entre as partes com uma finalidade. A feição atual do instituto vem sendo moldada desde a época romana sempre baseada na realidade social. Com recentes inovações legislativas e com a sensível evolução da sociedade brasileira, não há como desvincular o contrato da atual realidade nacional, surgindo a necessidade de dirigir os pactos para a consecução de finalidades que atendam aos interesses da coletividade. Essa é a primeira face da real função dos contratos. (TARTUCE, 2011, p. 471/472)
Apesar de o Código Civil brasileiro dedicar boa parte aos contratos, zelando dos contratos em geral no título V, capítulo I, seção I, o mesmo não de ofertou ao trabalho de conceituar o que seria de fato um contrato, função cabível aos estudiosos do Direito.
Talvez essa falta de preocupação em defini-lo na Lei em comento seja pelo simples fato dos costumes, os quais as pessoas têm pratica desde os tempos remotos, conhecendo muito bem do que se trata, assim como, a validade jurídica do mesmo. Entretanto, para sua eficácia e validade de fato é importante seguir seus requisitos, nisso, a Lei é clara e especifica muito bem.
Clóvis Bevilaqua conceitua o contrato como um “acordo de vontades para o fim de adquirir, resguardar, modificar ou extinguir direitos.” (BEVILAQUA, 1934, p. 245)
Nesse sentido, também leciona Flávio Tartuce, ao expressar em sua obra sobre esse instrumento. Nos seus dizeres, “De início, nota-se que o contrato é um ato jurídico bilateral, dependente de pelo menos duas declarações de vontade, cujo objetivo é a criação, a alteração ou até mesmo a extinção de direitos e deveres.” (TARTUCE, 2011, p. 472)
Portanto é de se entender que:
“[…] o contrato deve ser percebido como ato jurídico lícito, de repercussão pessoal e socioeconômica, que cria, modifica ou extingue relações dinâmicas de caráter patrimonial, formado pelo encontro de comportamentos típicos socialmente reconhecíveis, levados por duas ou mais pessoas, que, em regime de cooperação, visam atender suas necessidades e seus desejos, orientados pela preocupação fundamental de promoção da dignidade humana.” (FIÚZA; LEITE RIBEIRO; ALMEIDA, 2008, p. 331 e 332)
O contrato é sempre negócio jurídico bilateral ou plurilateral, eis que envolve pelo menos duas pessoas (alteridade). (TARTUCE, 2011, p. 478) Isso pois sempre terá contratante e contratado, porém, em sua classificação é possível o contrato ser unilateral.
No contrato classificado como unilateral há a figura dos contratantes, o que muda é a sua forma de estabelecimento, onde o dever de cumprimento está apenas para com uma das partes.
Desta forma:
(...) Contrato unilateral – é aquele em que apenas um dos contratantes assume deveres em face do outro. É o que ocorre na doação pura e simples: há duas vontades (a do doador e a do donatário), mas do concurso de vontades surgem deveres apenas para o doador; o donatário apenas auferirá vantagens. Também são exemplos de contratos unilaterais o mútuo (empréstimo de bem fungível para consumo) e o comodato (empréstimo de bem infungível para uso). Percebe-se que nos contratos unilaterais, apesar da presença de duas vontades, apenas uma delas será devedora, não havendo contraprestação. (TARTUCE, 2011, p. 476)
Nos contratos de classificação bilateral “(...) os contratantes são simultânea e reciprocamente credores e devedores uns dos outros, produzindo o negócio direitos e deveres para ambos os envolvidos, de forma proporcional.” (TARTUCE, 2011, p. 476)
No plurilateral “(...) envolve várias pessoas, trazendo direitos e deveres para todos os envolvidos, na mesma proporção. Exemplos: seguro de vida em grupo e o consórcio.” (TARTUCE, 2011, p. 476)
Todavia, para que o contrato haja liberdade, deve acatar alguns preceitos. A função social deve ser respeitada e assim estipula o artigo 421 do Código Civil, “A liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.” (BRASIL, 2002)
Como muito bem ensina Humberto Theodoro Júnior, “A função social do contrato consiste em abordar a liberdade contratual em seus reflexos sobre a sociedade e não apenas no campo das relações entre as partes que o estipulam.” (THEODORO JR, 2004, p. 31)
Isto posto, o contrato mesmo quando privado é de interesse social para o equilíbrio do negócio jurídico e a ordem da sociedade, frente aos seus deveres e obrigações de fazer e não fazer. É o centro harmônico das relações jurídicas documentadas em tais instrumentos e a garantia do não abuso de direito.
Consoante depreende Bruno Zampier e Carla Carvalho:
Fundamento constitucional: art. 5°, XXIII, e art. 170, III, da CRFB/88 – a função precípua do contrato seria promover a circulação de riquezas, da propriedade. Logo, para muitos autores, a função social do contrato estaria, do ponto de vista constitucional, inserida na função social da propriedade.
Já quanto ao fundamento infraconstitucional: art. 421 do CC. Foi inserido no CC/2002 como grande cláusula geral a balizar o exercício da liberdade contratual.
Interpretando-se o vago conteúdo do art. 421 do CC, chegamos à conclusão de que, ao contratar, o sujeito não poderá atender apenas a seus interesses individuais, egoísticos. Devem igualmente ser respeitados os interesses de toda a coletividade. (ZAMPIER; CARVALHO, 2020, p. 592)
Os contratos atingem diversas espécies, entre estas pode-se citar alguns como o de compra e venda; comodato; empréstimo; locação de coisas; transporte; fiança; seguro. Suportam então serem de modalidade gratuita ou onerosa.
Passado a isso, é essencial saber que independentemente dos tipos contratuais alguns princípios relativos aos mesmos devem ser observados, princípios não só civis como constitucionais, pois “(...) os princípios são regramentos básicos aplicáveis a um determinado instituto jurídico, no caso em questão, aos contratos.” (TARTUCE, 2011, p. 486)
Um dos princípios é justamente o da já mencionada função social dos contratos, de mais a mais, há o princípio da autonomia privada, boa-fé objetiva e a força obrigatória dos referidos.
Quanto ao princípio da autonomia privada, embora haja a palavra autonomia, a mesma sempre sofre mitigações impostas em Lei. Portanto, a autonomia privada contratual está para as vontades exercidas pelas partes, originando o conteúdo do documento, mas com os preceitos legais, atendendo sempre as normas do ordenamento jurídico, caso contrário, se torna um objeto ilícito passível de nulidade.
Nesta monta, Paulo Nader, “O princípio da autonomia privada, poder criador que consiste na faculdade de contratar quando, como e com quem quiser encontra os seus limites nas leis de ordem pública e nos bons costumes.” (NADER, 2010, pag. 23)
Em continuidade, o princípio da boa-fé é explícito no artigo 422 da norma civil preconizando que “Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.” (BRASIL, 2002)
A boa-fé – nesse caso boa-fé objetiva – consiste no cumprimento dos quesitos de honestidade, probidade, lealdade, considerando os bons costumes e os interesses em argumentação.
Por sua vez, a atuação “conforme” ou “segundo a boa-fé” avulta a concepção objetiva da expressão “boa-fé”. Seria a boa-fé um princípio, um padrão de comportamento. (ZAMPIER; CARVALHO, 2020, p. 587)
O princípio da força obrigatória dos contratos, “(...) preconiza que tem força de lei o estipulado pelas partes na avença, constrangendo os contratantes ao cumprimento do conteúdo completo do negócio jurídico.” (TARTUCE, 2011, p. 500)
Enfim, tendo força de Lei o estipulado entre as partes, torna-se obrigatório o seu cumprimento, já que a Lei deve ser seguida por todos, daí a origem do princípio da força obrigatória dos contratos.
3 PARTICULARIDADES DO CONTRATO EM PLANO DE SAÚDE
A saúde é um direito fundamental social garantido pela Constituição da República Federativa do Brasil em seu artigo 6°, o qual apresenta diversos outros direitos sociais, quer sejam, “São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.” (BRASIL, 1988)
A saúde está diretamente ligada ao maior bem inerente a pessoa humana, que é a vida e sua qualidade. Devido tamanha importância, a saúde é um dever universal, incluindo o Estado.
Em concordância, segundo Vinícius Lucas Paranhos “(...) o direito à saúde é direito à vida, pois a inexistência de um leva, inevitavelmente, ao fim da outra” (PARANHOS, 2007, p. 156)
Em afirmação, o artigo 196 da Carta Maior garante a universalidade do direito à saúde, “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” (BRASIL, 1988)
Para mais é o artigo 197:
São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. (BRASIL, 1988)
Posto isso, existe o SUS (Sistema Único de Saúde) que é disponibilizado a todo e qualquer cidadão que procura atendimento médico.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes. (grifo nosso) (BRASIL, 1988)
À vista disso, fica nítido a óbvia importância da saúde e consequentemente dos contratos em planos que versam sobre ela, como busca de amparo médico de um direito tão essencial e de interesse coletivo.
Buscando essa versatilidade dos planos de saúde é que muita gente firma essa modalidade contratual para que cumpra suas finalidades quando é necessário suporte médico hospitalar, clínico, laboratorial, além de ser uma maneira mais acessível de quitação.
A formação do contrato gera um convênio, conhecido como convênio médico, pois abrange prestações de serviços de vários profissionais da saúde em suas diversificadas áreas, como ponderado. Insta salientar que:
O sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco. (DINIZ, 1999, p. 565).
Em côngruo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) os contratos de plano de saúde devem conter, obrigatoriamente:
(...) nome comercial e número de registro do plano de saúde na ANS, seu tipo de contratação, segmentação assistencial, padrão de acomodação em internação, área geográfica de abrangência, e sua(s) área(s) de atuação; o objeto e características do contrato, o início da sua vigência, as regras de rescisão/suspensão e a qualificação da operadora e do contratante; as condições de admissão dos beneficiários nos contratos; as coberturas obrigatórias e excluídas; os períodos de carência, se houver; as regras para o atendimento de urgência e emergência e para as doenças ou lesões preexistentes, e aquelas de acesso à livre escolha de prestadores, se houver; os mecanismos de regulação; a formação de preço do plano de saúde, as obrigações do contratante relativas ao seu pagamento, os critérios de reajuste, incluindo os percentuais incidentes em cada faixa etária, se houver; as condições de perda da qualidade de beneficiário; o foro da comarca do contratante, e, se houver, os bônus/descontos e os serviços e coberturas adicionais. Nos planos coletivos empresariais em que há participação do beneficiário no custeio do plano, devem constar ainda os direitos dos demitidos sem justa causa e dos aposentados de manutenção da condição de beneficiário e a garantia de ingresso em plano individual ou familiar no caso de cancelamento deste benefício pelo empregador. (ANS)
Frente o resplendor dos contratos em planos de saúde, os mesmos estão fardados a obediência de determinados princípios, além dos já apontados. Entre eles está o princípio da dignidade humana e da justiça social.
Em arremate, os planos e seguros privados de assistência à saúde devem respeito as tratativas do Código do Consumidor por encarregar-se de prestação de serviço, além de vigiar disposições da Agência Nacional de Saúde Suplementar - criada pela Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000 - e a Lei de n° 9.656, de 3 de junho de 1998.
3.1 PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR E COLETIVO
Apregoado o contrato em plano de saúde, é salutífero comentar sobre as suas espécies e as características a elas sobrepostas.
As variantes de plano de saúde são individual (ou familiar) e coletivo. Os contratos em plano de saúde coletivo compreendem o de espécie empresarial e adesão. Os mesmos possuem algumas características distintas como a adesão, porém, apresentam também suas semelhanças, como a carência.
Os planos individuais que captam não só individual como o familiar, são livres de adesão. Por adesão interpreta-se a modalidade destinada a um grupo de pessoas em categorias profissionais vinculadas a alguma instituição que os representam, como é o caso do sindicato.
A característica conhecida como carência é prevista em quase todos os planos de saúde, diga-se quase pois comporta exceções, o agora explanado, em congruência com a Agência Nacional de Saúde, planos contratados após 02 de janeiro de 1999 ou que estejam adaptados conforme esta, a empresa tem que observar o prazo máximo de 180 dias a depender dos casos, os de urgência, por exemplo, após a contratação o seu prazo de carência é cumprindo em até 24 (vinte e quatro) horas.
No caso da cobertura do plano é de acordo com a contratação e o rol de procedimentos, por isso, é indispensável uma leitura fiel do documento antes de assiná-lo e contratar qualquer tipo de serviço, principalmente, sendo esse serviço redirecionado à saúde. Essa afirmação se aplica a todas as espécies e modalidades, ou seja, os planos individuais (individual ou familiar) e coletivos (adesão e empresarial) terão a sua cobertura condizente com o contrato e o rol de procedimentos.
A cobrança do plano individual ou familiar será de forma direta pela operadora dos serviços para com o indivíduo que o pactuou perante a mesma.
Retrógado ao plano de saúde coletivo por adesão, é preciso se ater a uma diferença muito importante, a contratação é feita pela associação profissional ou sindicato, no entanto exige vinculação com essas instituições para de fato albergar a adesão.
A carência pode sim ocorrer nesse tipo de plano de saúde, porém, se o sujeito incorpora no plano coletivo por adesão quando no aniversário deste ou após 30 (trinta) dias de sua contratação, não existirá carência, isso pois, os contratos coletivos retêm um prazo de carência mais curto que os demais.
Apesar dessa redução de carência, o plano ora exarado também possui suas desvantagens, uma delas está em seu valor, por não ser um tipo de plano que se firma diretamente com a operadora - como já visto, essa realização é por meio da associação profissional ou sindicato - devem aos contratantes serem redirecionadas algumas taxas.
Assim como no plano individual ou familiar, a cobertura também será harmônica ao contrato e o rol de procedimentos. Já a cobrança, diferentemente do já exposto, será ao consumidor mas não pela operadora do plano de saúde e sim pela pessoa jurídica contratante, ou seja, associação profissional ou sindicato.
Por também ser um contrato coletivo, mas na modalidade empresarial, este tal como é contratado pela associação profissional ou sindicato e a cobertura é da mesma maneira que os demais.
Do mesmo modo no de adesão o plano coletivo empresarial a sua adesão exige vinculação, todavia, aqui será com a pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatuária.
Cônsono a Agência Nacional de Saúde Suplementar, há carência, “salvo para contrato com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa.” (ANS)
Quanto a cobrança é do mesmo modo que o já descrito a respeito do plano de saúde coletivo por adesão. A cobertura é como em todos os planos de saúde, ou seja, novamente coincide com o contrato e o rol de procedimentos.
Por rol de procedimentos entende-se:
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência).
O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. A última consulta pública foi realizada de 27 de junho a 26 de julho de 2017 e recebeu contribuições de consumidores, operadoras, gestores, prestadores de serviços e sociedade em geral. Foram computadas 5.259 contribuições, sendo 53% diretamente de consumidores. (ANS)
Nesses termos, fica conhecedor que:
O plano de saúde coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa empresa e aos dependentes dessas pessoas. Pode ser um plano de saúde coletivo empresarial ou coletivo por adesão. (ANS)
O individual ou familiar é aquele deliberado entre as operadoras/ empresas de plano de saúde e a própria pessoa física/natural.
4 ANS: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR
Criada pela Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000, a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar é, segundo o artigo 1° da mencionada legislação, uma:
(...) autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. (BRASIL, 2000)
Nas restantes coisas:
“A natureza de autarquia especial conferida à ANS é caracterizada por autonomia administrativa, financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos, autonomia nas suas decisões técnicas e mandato fixo de seus dirigentes.” (BRASIL, 2000)
Busca “promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.” (BRASIL, 2000)
A sede da ANS, assim como estipula sua Lei de origem, fica na cidade do Rio de Janeiro, mais precisamente, como dispõe o site da ANS em sua coluna “Quem Somos”, na “Avenida Augusto Severo, n° 84, no bairro da Glória. O atendimento ao cidadão sobre planos de saúde é feito pela Central de Atendimento ao Consumidor na internet, pelo Disque-ANS 0800 701 9656 e pelos Núcleos da ANS existentes no país.” (ANS)
Tem por visão “Ser reconhecida como indutora de eficiência e qualidade na produção de saúde.” (ANS)
A ANS tem por valores institucionais a transparência e ética dos atos, o conhecimento como fundamento da regulação, o estímulo à inovação para busca de soluções e sustentabilidade setorial e o foco no compromisso social. (ANS)
A regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público. (ANS)
Compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar estabelecer parâmetros de qualidade da assistência à saúde, não só para os serviços próprios, como de terceiros disponibilizados pelas operadoras.
O estabelecimento de normatização para com os conceitos de doença e lesão preexistente também concorre a ANS. A essa é imperativo várias competências, que são encontradas nos incisos do artigo 4° da Lei que a originou, a cultivo:
Art. 4o Compete à ANS:
I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;
II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;
III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;
IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras;
V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas operadoras;
VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;
VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;
VIII - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões;
IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;
X - definir, para fins de aplicação da Lei no 9.656, de 1998, a segmentação das operadoras e administradoras de planos privados de assistência à saúde, observando as suas peculiaridades;
XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
XII - estabelecer normas para registro dos produtos definidos no inciso I e no § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 1998;
XIII - decidir sobre o estabelecimento de sub-segmentações aos tipos de planos definidos nos incisos I a IV do art. 12 da Lei no 9.656, de 1998;
XIV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XV - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sejam eles próprios, referenciados, contratados ou conveniados;
XVI - estabelecer normas, rotinas e procedimentos para concessão, manutenção e cancelamento de registro dos produtos das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XVII - autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde, ouvido o Ministério da Fazenda;
XVIII - expedir normas e padrões para o envio de informações de natureza econômico-financeira pelas operadoras, com vistas à homologação de reajustes e revisões;
XIX - proceder à integração de informações com os bancos de dados do Sistema Único de Saúde;
XX - autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;
XXI - monitorar a evolução dos preços de planos de assistência à saúde, seus prestadores de serviços, e respectivos componentes e insumos;
XXII - autorizar o registro e o funcionamento das operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem assim sua cisão, fusão, incorporação, alteração ou transferência do controle societário, sem prejuízo do disposto na Lei no 8.884, de 11 de junho de 1994;
XXIII - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
XXIV - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados, direta ou indiretamente, pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXV - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de planos privados de assistência à saúde para garantir a compatibilidade da cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de abrangência;
XXVI - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e procedimentos;
XXVII - fiscalizar aspectos concernentes às coberturas e o cumprimento da legislação referente aos aspectos sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos e hospitalares no âmbito da saúde suplementar;
XXVIII - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXIX - fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
XXX - aplicar as penalidades pelo descumprimento da Lei no 9.656, de 1998, e de sua regulamentação;
XXXI - requisitar o fornecimento de informações às operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como da rede prestadora de serviços a elas credenciadas;
XXXII - adotar as medidas necessárias para estimular a competição no setor de planos privados de assistência à saúde;
XXXIII - instituir o regime de direção fiscal ou técnica nas operadoras;
XXXIV - proceder à liquidação extrajudicial e autorizar o liquidante a requerer a falência ou insolvência civil das operadoras de planos privados de assistência à saúde;
XXXV - determinar ou promover a alienação da carteira de planos privados de assistência à saúde das operadoras;
XXXVI - articular-se com os órgãos de defesa do consumidor visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços privados de assistência à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990;
XXXVII - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da assistência à saúde suplementar;
XXXVIII - administrar e arrecadar as taxas instituídas por esta Lei.
XXXIX - celebrar, nas condições que estabelecer, termo de compromisso de ajuste de conduta e termo de compromisso e fiscalizar os seus cumprimentos;
XL - definir as atribuições e competências do Diretor Técnico, Diretor Fiscal, do liquidante e do responsável pela alienação de carteira.
XLI - fixar as normas para constituição, organização, funcionamento e fiscalização das operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, incluindo:
a) conteúdos e modelos assistenciais;
b) adequação e utilização de tecnologias em saúde;
c) direção fiscal ou técnica;
d) liquidação extrajudicial;
e) procedimentos de recuperação financeira das operadoras;
f) normas de aplicação de penalidades;
g) garantias assistenciais, para cobertura dos planos ou produtos comercializados ou disponibilizados;
XLII - estipular índices e demais condições técnicas sobre investimentos e outras relações patrimoniais a serem observadas pelas operadoras de planos de assistência à saúde.
§ 1o A recusa, a omissão, a falsidade ou o retardamento injustificado de informações ou documentos solicitados pela ANS constitui infração punível com multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), podendo ser aumentada em até vinte vezes, se necessário, para garantir a sua eficácia em razão da situação econômica da operadora ou prestadora de serviços.
§ 2o As normas previstas neste artigo obedecerão às características específicas da operadora, especialmente no que concerne à natureza jurídica de seus atos constitutivos. (BRASIL, 2000)
Demonstrado sobre a relevância da Agência Nacional de Saúde Suplementar, é imperioso informar que apesar de já dispor sobre a definição, segmentação e a classificação das operadoras de planos de assistência à saúde ainda pode contribuir em muitos mais para a soerguimento do sistema de saúde.
5 CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE FAMILIAR DISFARÇADO DE CONTRATO COLETIVO: VISÃO DO STJ
Inicialmente é entendível diferenças relevantes quanto ao contrato de plano de saúde na modalidade familiar e coletivo, como asseverado no tópico 3.1. Contudo, uma decisão deferida pela relatora Ministra Nancy Andrighi, unanimente, junto com os demais Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça – Paulo de Tarso Sanseverino, Ricardo Villas Bôas Cueva, Marco Aurélio Bellize e Moura Ribeiro – tem uma visão especial quanto ao contrato de plano de saúde coletivo por microempresa familiar.
Essa decisão foi firmada no julgamento do REsp 1510697/SP, em face de Unimed Porto Alegre – Cooperativa Médica LTDA elencando sobre a rescisão unilateral de plano de saúde coletivo, e com base no parágrafo único do artigo 436 do Código Civil, fora informado em tal Recurso Especial que:
(...) o contrato de plano de saúde coletivo caracteriza-se como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe/empresa e a operadora. Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Em resumo é a ementa do STJ:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANOS DE SAÚDE. REGIME DE CONTRATAÇÃO. COLETIVO. POPULAÇÃO VINCULADA À PESSOA JURÍDICA. MICROEMPRESA FAMILIAR. TRÊS BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA. DIRIGISMO CONTRATUAL. CONFRONTO ENTRE PROBLEMAS. ANALOGIA. 1. Ação ajuizada em 30/08/13. Recurso especial interposto em 19/04/16 e atribuído ao gabinete da Relatora em 03/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é válida a rescisão unilateral imotivada de plano de saúde coletivo empresarial por parte da operadora de plano de saúde em face de microempresa familiar com apenas três beneficiários. 3. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa 195/09, definiu que: i) o plano de saúde individual ou familiar é aquele que oferece cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar; ii) o plano coletivo empresarial é delimitado à população vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária; e iii) o plano coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura à população que mantenha vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial. 4. A contratação por uma microempresa familiar de plano de saúde em favor de três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários. Precedente. 5. Verifica-se a violação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei 9.656/98 pelo Tribunal de origem, pois a hipótese sob exame revela um atípico contrato coletivo que, em verdade, reclama o excepcional tratamento como individual/familiar. Sentença restabelecida. 6. Recurso especial conhecido e provido. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Nesta senda, o Supremo Tribunal de Justiça, ao determinar o citado recurso, vem novamente entendendo, nas palavras da Ministra Relatora Nancy Andrighi, o seguinte:
“Ora, a contratação por uma microempresa de plano de saúde em favor de uma família com três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial de uma população de beneficiários.” (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Para mais:
“Vale dizer, a rescisão unilateral e imotivada de plano de saúde coletivo empresarial por parte da operadora em face de micro-empresa familiar com apenas três beneficiários surge como abuso de direito. A resposta a situação de abuso encontra-se na aplicação excepcional da proteção conferida aos planos de saúde individuais, pois de acordo com as concretas peculiaridades da hipótese em julgamento, a contratação ocorreu na modalidade familiar e não coletiva, como formalmente aparece.” (STJ, REsp 1.638.280-RS)
No relatório a Ministra relembra que “A Lei 9.656/98 (LPS) estabeleceu que os planos de saúde podem ser contratados por meio de três regimes diferentes: individual/familiar; coletivo empresarial; ou coletivo por adesão (art. 16, VII).” (STJ, REsp 1.638.280-RS) Os quais já foram estudados no presente artigo.
Reforça que “Nos contratos de plano de saúde coletivo, portanto, a relação jurídica de direito material envolve uma operadora e uma pessoa jurídica (...).”(STJ, REsp 1.638.280-RS) Essa pessoa jurídica envolve, por conseguinte, a microempresa familiar.
A Ministra leciona que “(...) as normas que regem os planos privados de assistência à saúde estabelecem os tratamentos distintos entre os planos coletivos (empresarial ou por adesão) e individuais/familiares.” (STJ, REsp 1.638.280-RS)
“Entretanto, para além da circunstância fática de se tratar de contrato coletivo empresarial, deve ser ressaltado que a pessoa jurídica contratante é uma micro-empresa.” (STJ, REsp 1.638.280-RS) Além disso, arrazoa-se de negócio familiar com somente 03 (três) beneficiários do contrato.
Essa informação demonstra que, sob a ficção de a contratação ter ocorrido entre duas pessoas jurídicas de igual força no mercado, em verdade, ocorreu a estipulação de um contrato em favor de um núcleo familiar sob a figura de micro-empresa. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Em argumento, enfatiza que:
Toda construção da Lei dos Planos de Saúde, bem como a própria estruturação do conceito dos planos coletivos e individuais delineada RN ANS 195/09 estão voltados para o elemento central acerca da população vinculada a uma pessoa jurídica, seja por vínculo empregatício/estatutário, seja por vínculo profissional, classista ou setorial. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Em continuidade, esmerado na situação da recorrente, dispõe:
Sem a pretensão de dizer matematicamente a quantidade de pessoas necessárias à configuração de uma coletividade de beneficiários (não se trata de problema gnosiológico, senão questão substancialmente ética), torna-se sensível e absolutamente particular a situação dos autos, em que uma família recebe uma notificação da rescisão unilateral do plano de saúde para o qual contribuíram diligentemente, sobretudo em delicado momento no qual um beneficiário se encontra em delicado tratamento de saúde, decorrente de grave traumatismo craniano e em estado vegetativo, conforme alegado desde o ajuizamento da ação.
Quando surge uma peculiaridade relevante a justificar um tratamento diferenciado, é indispensável estabelecer um raciocínio jurídico que ultrapassa a mera subsunção do fato à norma, para estabelecer um juízo analógico diante do que Castanheira Neves denomina como um confronto entre problemas – a intencionalidade problemática da norma e a intencionalidade problemática do caso. Nas palavras do autor da Escola Metodológica de Coimbra:
O que decide é o confronto entre problemas – entre o tipo de problema da norma e a índole do problema concreto do caso – não a identidade de situações – a situação prevista na hipótese da norma e a situação concreta. O que tem esta consequência fundamental: o critério enunciado, se vai implicado pela racionalidade prático-normativa do direito, metodologicamente deixa de exigir uma rigorosa coincidência entre a relevância hipotética da norma-prescrição e a relevância concreta do caso: a norma é aplicável, como critério de juízo, desde que haja entre os problemas, isto é, desde que o problema para que a norma quer oferecer uma solução jurídica se possa considerar da mesma índole do problema do caso concreto, e ainda que os âmbitos de relevância não coincidam ou sejam diferentes. (NEVES, 1993, p.175) (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Desse modo, efetivamente se verifica a violação do art. 13, parágrafo único, II, da LPS pelo Tribunal de origem, pois a hipótese sob exame revela um atípico contrato coletivo que, em verdade, reclama o excepcional tratamento como individual/familiar. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Nancy inteligentemente ressalta:
A título de obiter dictum, vale a nota de que não se pretende desnaturar os contratos coletivos celebrados com empresas de pequeno porte, até mesmo porque a própria ANS publicou a RN 432, de 27 de dezembro de 2017, para disciplinar a contratação de plano de saúde por empresário individual. Essa recente publicação demonstra a especialidade de causas desse jaez e como eram indispensáveis adaptações em seu tratamento. Frise-se que as razões que justificam a diferenciação entre planos coletivos e familiares permanecem justificadas no sistema normativo afeto à saúde suplementar. No particular, tão somente as peculiaridades objetivamente evidenciadas pelas instâncias ordinárias exigiram uma solução adequada ao conflito de direito material estabelecido entre os litigantes. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
Assim, a decisão da 3° Turma do STJ foi pelo restabelecimento do contrato, que embora se tratar de plano formalmente empresarial coletivo, se trata na prática, de um plano familiar.
Desse jeito, fica entendido que não se pode cancelar o plano de saúde empresarial, de microempresa familiar, feito por apenas até 03 (três) pessoas do mesmo grupo, pois, subentendesse tratar-se na verdade, de um plano de saúde familiar disfarçado de empresarial coletivo, justamente por ser mais benéfico à contratada e abominoso para a parte mais fraca.
Esta conclusão foi alcançada de maneira semelhante no julgamento do REsp 1.701.600/SP, Terceira Turma, DJe 09/03/2018, o que reforça um novo olhar sobre o tratamento dispensado aos planos de saúde coletivo no atual cenário normativo. (STJ, REsp 1.638.280-RS)
6 CONCLUSÃO
Pensar sobre a melhor forma de aplicação do Direito demanda muito conhecimento em conjunto com o bom senso e justiça. Nem sempre o que é justo a um caso será justo aos demais, a hermenêutica deve ser repisada de acordo com o fato.
Para isso, em regra, os componentes do Supremo Tribunal de Justiça têm trabalhado para o melhor interesse social e concretização do justo. Sobre essa compreensão foi a decisão proferida pelo REsp comentado no tópico antecedente ao presente texto.
As nuances do bom desenvolvimento do Direito dedicam bastante esforço e uma visão abrangente, para que não aconteça casos como o indagado, quer seja, planos teoricamente diferentes da prática, escondendo a verdade e desvirtuando as finalidades de um contrato.
Olhando de fora pode-se não imaginar os efeitos negativos dessa realidade. Enxergando amplamente é natural e nada exagerado dizer que essas práticas podem colocar em risco a vida de inúmeras pessoas ao se ter em pensamento a rescisão unilateral de um contrato em plano de saúde quando a pessoa mais precisa, ainda mais contratando gato por lebre.
Isto posto, nasce a necessidade de acentuar as problemáticas, ainda mais as que estão contra a solidez dos direitos humanos e fundamentais, estimados pela Constituição da República Federativa do Brasil, igualmente, os princípios norteadores à organização da sociedade e que fazem o homem-social.
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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STJ - RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANOS DE SAÚDE. REGIME DE CONTRATAÇÃO. COLETIVO. POPULAÇÃO VINCULADA À PESSOA JURÍDICA. MICROEMPRESA FAMILIAR. TRÊS BENEFICIÁRIOS. RESCISÃO UNILATERAL E IMOTIVADA. DIRIGISMO CONTRATUAL. CONFRONTO ENTRE PROBLEMAS. ANALOGIA. RECURSO ESPECIAL Nº 1.638.280 - RS (2016/0288234-3) Relatora: MINISTRA NANCY ANDRIGHI.
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