Negativas de cobertura podem ser abusivas e passíveis de reclamação. Sobre o assunto, existe uma dúvida frequente: O plano de saúde cobre cirurgia bariátrica?
Em um país onde 60,3% da população adulta está acima do peso, e desse grupo 25,9% são obesos (segundo dados do IBGE de outubro de 2020), há um aumento crescente dos números de realizações de cirurgias bariátricas.
Nesse artigo você vai entender mais sobre esse procedimento, o que a regulamentação dos planos de saúde diz sobre sua cobertura e como agir diante de uma negativa indevida. Acompanhe!
1- O que é a cirurgia bariátrica?
Também conhecida como cirurgia de redução de estômago, é indicada para auxiliar na redução de peso de pacientes com obesidade mórbida que tenham sido diagnosticados por um profissional médico.
Essa opção de tratamento só deve ser levada em questão quando outros meios já foram descartados.
Há todo um processo pós-operatório que deve ser seguido: Mudanças alimentares, prática de exercícios físicos e demais hábitos saudáveis que irão colaborar com o bom funcionamento do organismo após a intervenção cirúrgica.
2- Requisitos necessários quando o plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica
Segundo a Resolução Normativa nº 428/2017 da Agência Nacional de Saúde (ANS), o plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica nos seguintes casos:
- Quando o paciente tem idade entre 18 e 65 anos;
- Outros tratamentos clínicos já foram feitos por pelo menos 2 anos, sem sucesso;
- Quadro de obesidade mórbida diagnosticada há mais de 5 anos;
- Índice de massa corporal (IMC) entre 35 kg/m² e 40 kg/m², e presença de doenças associadas que colocam risco à vida, como hipertensão e diabetes;
- Índice de massa corporal (IMC) igual ou maior do que 40 kg/m², (neste caso não há necessidade de ter as doenças correlacionadas).
3- O que impossibilita o paciente de fazer a cirurgia
- Índice de massa corporal (IMC) acima de 50kg/m²;
- Ser diagnosticado com problemas psiquiátricos, psicóticos e demenciais sendo considerados graves ou moderados;
- Consumir álcool e drogas nos últimos 5 anos;
- Ter o costume de comer doces em excesso.
4- E quando o plano de saúde não cobre cirurgia bariátrica?
Caso o paciente tenha feito a contratação após 01 de janeiro de 1999 (quando não há exigência de carência), atenda aos requisitos necessários que mencionamos acima e possua os laudos médicos e psicológicos que permitam a realização do procedimento, não há impedimentos para que o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica.
Atenção: é necessário que o paciente observe a modalidade de contratação de seu plano de saúde, pois há situações em que o serviço contratado não contempla determinados itens.
No mais, a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica é considerada abusiva pois além de ferir o direito à saúde do beneficiário do plano, também desrespeita seu direito de consumidor.
Para recorrer da decisão, o paciente deve procurar um advogado especialista em direito à saúde com o máximo de documentos possíveis sobre o caso: laudos médicos, contrato do plano de saúde assinado por ambas as partes, histórico de pagamentos da mensalidade, negativa do procedimento por escrito e demais provas que possam auxiliar na ação judicial.
5- Conte com ajuda especializada!
No decorrer do conteúdo você entendeu mais sobre quando o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica e o que deve ser feito em casos de negativa.
É possível que ainda haja dúvidas sobre os requisitos necessários para permitir a realização do procedimento, e isso é normal. Cada situação é relativa e a Justiça pode ter um entendimento diferente, a depender do seu caso. A minha dica de hoje é: Conte com ajuda especializada!
Seja para uma consultoria sobre aquisição de planos de saúde (tendo a segurança de que está contratando o serviço que deseja), quanto para verificar se é possível recorrer judicialmente após ter um pedido de cirurgia negado, contar com apoio jurídico será um diferencial.