O texto ressalta o posicionamento da jurisprudência e os principais dispositivos da legislação aplicáveis à disciplina da recusa de tratamento de doenças preexistentes por parte das operadoras de planos de saúde.
Em primeiro lugar, no âmbito da jurisprudência, a principal referência acerca dessa questão é o entendimento esboçado na Súmula nº 609 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “[...] a recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente só é válida se for demonstrada a legítima exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado.[1]
De outro lado, no que concerne à legislação, a matéria se orienta por alguns dispositivos da Constituição Federal, do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.
Dispositivos da Constituição Federal de 1988 sobre Direito à Saúde.
No âmbito da Constituição Federal o Direito à Saúde é prestigiado, entre outros, nos artigos 6º, 196, 197, 198, 199 e 200.
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o transporte, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.
Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais; III - participação da comunidade. [...]
Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. § 2º É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos. § 3º É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei. § 4º A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados, sendo vedado todo tipo de comercialização.
Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, além de outras atribuições, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; II - executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador; III - ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde; IV - participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; V - incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; V - incrementar, em sua área de atuação, o desenvolvimento científico e tecnológico e a inovação; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; VII - participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; VIII - colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
Código de Defesa do Consumidor.
No contexto do Código de Defesa do Consumidor é oportuno ressaltar que a maioria dos ajustes celebrados entre usuários e prestadoras de serviços de assistência à saúde ocorre por contratos de adesão. Nesses casos, portanto, aplicam-se as disposições do art. 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor:
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
[...]
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.
Lei nº 9.656/1998 (Operadoras e planos privados de assistência à saúde).
Na Lei nº 9.656/1998, que cuida, entre outras questões, das atividades das operadoras e dos planos privados de assistência à saúde, a questão é abordada com mais detalhes.
A propósito das diretrizes conceituais cabe salientar, incialmente, alguns conceitos básicos, sobretudo o de plano-referência de assistência à saúde
Para fins de incidência das normas assinaladas, considera-se plano privado de assistência à saúde “[...] a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.[2]”
Operadora de plano de assistência à saúde, de outro passo, é “[...]a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou empresarial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano privado de assistência à saúde.”[3]
Considera-se carteira, por sua vez, “[...] o conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades referidas acima, com todos os direitos e obrigações nele contidos.”[4]
Plano-referência de assistência à saúde, finalmente, é o plano que confere “ [...] cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas exigidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...].[5]”
Plano-referência de assistência à saúde: limites e exclusões.
O art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998 estabelece quais serviços devem integrar obrigatoriamente a cobertura mínima do plano-referência:
Cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.
Os incisos I a X do caput do citado art. 10 elenca os serviços e produtos excluídos da cobertura do plano-referência:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico[6]; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
De acordo com o §1º do art. 10 essas exceções devem ser objeto de regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar (Medida Provisória nº 1.067/2021).
Recentemente foi adotada a Medida Provisória nº 1.067/2021 para dispor sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, além de criar a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos na Saúde Suplementar.[7]
A Resolução Normativa nº 470/2021 da ANS dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Não obstante essa atualização deva ocorrer a cada 06 (seis) meses, inexistia na legislação um prazo específico para a conclusão dos processos administrativos de amplitude de cobertura do Rol de Procedimentos.
A Medida Provisória nº 1.067/2021, supriu essa falta e definiu regras semelhantes às estabelecidas no âmbito da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), já consolidadas no Brasil.[8]
O objetivo é fixar prazo de até 180 (cento e oitenta) dias para a conclusão da análise dos processos administrativos e exigir a aplicação dos critérios técnicos da referida Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec)
Nesse sentido, em primeiro lugar, deverão ser levadas em consideração as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, produto ou procedimento objeto do processo, acolhidas pelo órgão responsável pelo registro ou a autorização de uso. Em segundo lugar serão exigidas avaliações econômicas comparativas dos benefícios e custos das novas coberturas com relação às coberturas já previstas no Rol de Procedimentos e Eventos na Saúde Suplementar. Por fim, deverão ser feitas análises dos impactos financeiros das medidas, considerando as particularidades do sistema de saúde suplementar.
Com a alteração da Lei nº 9.656/1998 (artigos 10 e 10-D), a Medida Provisória nº 1.067/2021, entre outras vantagens, conferiu mais segurança jurídica às decisões da Agência Nacional de Saúde Suplementar no que se refere às coberturas no contexto da saúde suplementar.
Veja como ficaram as novas redações dos dispositivos da Lei nº 9.656/1998.
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico[9]; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.
§ 1º As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.
§ 2º As pessoas jurídicas que comercializam produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o plano-referência de que trata este artigo a todos os seus atuais e futuros consumidores.
§ 3º Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2o deste artigo as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão e as pessoas jurídicas que operem exclusivamente planos odontológicos.
§ 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS[10].
§ 5º As metodologias utilizadas na avaliação de que trata o § 3º do art. 10-D, incluídos os indicadores e os parâmetros de custo-efetividade utilizados em combinação com outros critérios, serão estabelecidas em norma editada pela ANS, assessorada pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar[11].
§ 6º A atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar pela ANS será realizada por meio da instauração de processo administrativo, a ser concluído no prazo de cento e vinte dias, que poderá ser prorrogado por sessenta dias corridos quando as circunstâncias exigirem.
§ 7º Finalizado o prazo previsto no § 6º sem manifestação conclusiva da ANS no processo administrativo, será realizada a inclusão automática do medicamento, do produto de interesse para a saúde ou do procedimento no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar até que haja decisão da ANS, garantida a continuidade da assistência iniciada mesmo se a decisão for desfavorável à inclusão[12].
§ 8º As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até trinta dias. (Incluído pela Medida Provisória nº 1.067, de 2021)
§ 9º O processo administrativo de que trata o § 6º observará o disposto na Lei nº 9.784, de 29 de janeiro de 1999, no que couber, e as seguintes determinações[13]: I - apresentação, pelo interessado, dos documentos com as informações necessárias ao atendimento do disposto no § 3º do art. 10-D, na forma prevista em regulamento; II - apresentação do preço estabelecido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, no caso de medicamentos; III - realização de consulta pública com a divulgação de relatório preliminar emitido pela Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar; IV - realização de audiência pública, na hipótese de matéria relevante; e V - divulgação do relatório final de que trata o § 3º do art. 10-D da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.
Art. 10-A. Cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1o do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. § 1º Quando existirem condições técnicas, a reconstrução da mama será efetuada no tempo cirúrgico da mutilação referida no caput deste artigo. § 2º No caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as condições clínicas requeridas. § 3º Os procedimentos de simetrização da mama contralateral e de reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia plástica reconstrutiva prevista no caput e no § 1º deste artigo.
Art. 10-B. Cabe às operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso, fornecer bolsas de colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina com conector, para uso hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade.
Art. 10-C. Os produtos de que tratam o inciso I do caput e o § 1º do art. 1º desta Lei deverão incluir cobertura de atendimento à violência autoprovocada e às tentativas de suicídio.
Art. 10-D. Fica instituída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10.[14] § 1º O funcionamento e a composição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar serão estabelecidos em regulamento[15]. § 2º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar será composta, no mínimo, por representantes das seguintes entidades[16]: I - um do Conselho Federal de Medicina; II - um do Conselho Federal de Odontologia; e III - um do Conselho Federal de Enfermagem. § 3º A Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar deverá apresentar relatório que considerará[17]: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.
Proibição da exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes.
Não se pode deixar de mencionar, além disso, que a proibição de exclusão de cobertura de doenças e lesões preexistentes está expressamente indicada no art. 11 da Lei nº 9.656/1998.
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.
Compre mencionar que, segundo o Enunciado nº 25 da III Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça: “É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos cirúrgicos de alta complexidade relacionados à doença e lesão preexistente, quando o usuário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico ou perícia, salvo comprovada má-fé.”
Condições aplicáveis aos contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/1998 (5 de julho de 1998).
Ainda no âmbito da Lei nº 9.656/1998, é oportuno citar o art. 35-E, que versa sobre os efeitos dos contratos celebrados antes de 5 de julho de 1998, data do início da vigência da Lei.
Art. 35-E. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido, para os contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei, que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à autorização prévia da ANS; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita à prévia regulamentação da matéria pela ANS; III - é vedada a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato individual ou familiar de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei por parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do art. 13 desta Lei; IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a critério do médico assistente.
Diretrizes normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre cobertura de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP).
A Lei nº 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cujo regulamento foi aprovado pelo Decreto nº 3.327/2000. Trata-se de uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, que atua como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde[18].
A Cobertura de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) é abordada pela Resolução Normativa nº 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)[19].
Entre outros pontos, a Resolução Normativa ANS nº 162/2007 estabelece regras gerais sobre a Cobertura de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP) e trata da obrigatoriedade da Carta de Orientação ao Beneficiário, da Cobertura Parcial Temporária (CPT), da Declaração de Saúde e do processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de DLP pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Para fins de incidência das regras estabelecidas na citada Resolução consideram-se Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) aquelas cujo “beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656/1998, o inciso IX do art. 4º da Lei nº 9.961/2000 e as diretrizes estabelecidas da própria Resolução.”[20]
Reputa-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que “admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.”[21]
Tem-se por Agravo, nos termos da Resolução, “qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.”[22]
Por fim, Segmentação é o “tipo de cobertura contratada no plano privado de assistência à saúde conforme o art. 12 da Lei nº 9.656/1998.”[23]
Recomenda-se a leitura, na íntegras, dos artigos 5º a 10º da Resolução Normativa nº 162/2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que salientam os demais detalhes sobre a cobertura de Doenças e Lesões Preexistentes (DLP)[24].
Declaração de saúde sobre doenças e lesões preexistentes.
O art. 5° da Resolução Normativa nº 162/2007 trata da declaraçao de saúde sobre doenças e lesões preexistentes.
Art. 5º. Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº 9.656/1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do art. 13 da Lei nº 9.656/1998.
§1° O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela contratada, sem qualquer ônus para o beneficiário.
§2º Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da contratada, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro dessa entrevista.
§3º O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e conseqüências da omissão de informações.
§4º É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.
Cobertura total na hipótese de doenças ou lesões preexistentes.
O art. 6° da Resolução Normativa nº 162/2007 refere-se à ao alcance da cobertura nos casos de doenças ou lesões preexistentes.
Art. 6° Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus adicional para o beneficiário.
§1º Caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento, oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de Agravo como opção à CPT.
§2º Caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT ou Agravo, nas condições descritas no caput deste artigo.
§3º Na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada.
§4º Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br.
Proibição de alegação de doença ou lesão preexistente após 24 meses da celebração do contrato.
A proibição de alegação de doença ou lesão preexistente após 24 meses da celebração do contrato é tratada no art. 7° da Resolução Normativa nº 162/2007:
Art. 7°A CPT e o Agravo dar-se-ão de acordo art. 2°, incisos II e III, desta Resolução, sendo vedada à operadora de planos privados de assistência à saúde, a alegação de DLP decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde. §1° Nos casos de CPT, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei nº 9.656/1998. §2° O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a: I - percentual ou valor do Agravo; II - período de vigência do Agravo.
Solicitação de esclarecimentos sobre Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).
O art. 8° da Resolução Normativa nº 162/2007 refere-se à Solicitação de esclarecimentos sobre Procedimentos de Alta Complexidade (PAC).
Art. 8° A ANS poderá a qualquer tempo solicitar esclarecimentos sobre os Procedimentos de Alta Complexidade (PAC) e cirúrgicos, objetos de CPT, relacionados às DLP declaradas.
Declaração de Saúde.
Os artigos 9° e 10º da Resolução Normativa nº 162/2007 versam sobre a Declaração de saúde.
Art. 9º Na contratação de planos privados de assistência à saúde, o conteúdo da declaração do beneficiário a respeito de seu estado de saúde e de possíveis DLP, que servirão de base para aplicação da regra contida no art. 11 da Lei nº 9.656 /1998, deverão observar o disposto nesta Resolução.
Art. 10. A Declaração de Saúde consistirá no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual, e conterá, obrigatoriamente: I - a definição de CPT, constante no art. 2º, inciso II, desta Resolução; II - a definição de Agravo, de acordo com o art. 2º, inciso III, desta Resolução; III - a informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção, conforme estabelecido no artigo 5º, §§1º e 2º desta Resolução; e IV - a informação a respeito das conseqüências previstas na legislação, de rescisão contratual e de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão de informação sobre DLP conhecida e não declarada. Parágrafo único. A Declaração de Saúde deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos.
Conclusão:
Pelo que se viu é possível concluir que as operadoras de planos de saúde não podem recusar a inclusão de portador de doença ou lesão preexistente nos planos de saúde. Sempre que for constatada a doença ou a lesão preexistente a operadora pode oferecer cobertura total, sem qualquer cobrança adicional ao usuário, ou cobertura parcial temporária. Não poderá, contudo, negar a cobertura ao paciente portador de doença ou lesão preexistente, exceto nas hipóteses de recusa injustificada a exames ou comprovada má-fé do usuário.
Jurisprudência.
Confira os seguintes julgados sobre o tema:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA DE INDENIZAÇÃO SECURITÁRIA. INVALIDEZ PERMANENTE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO VERIFICADA. CERCEAMENTO DE DEFESA PELO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. SÚMULA Nº 7 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. DOENÇA PREEXISTENTE. NÃO EXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional quando o órgão julgador indica fundamentação suficiente e adequada para suportar a conclusão alvitrada. 3. No caso, o Tribunal estadual entendeu que as provas colacionadas aos autos seriam suficientes para permitir o julgamento antecipado da lide sem caracterizar cerceamento de defesa. Impossível sustentar o contrário sem reexaminar essas mesmas provas, o que veda a Súmula nº 7 do STJ. Precedentes. 4. A seguradora não pode recusar pagamento de indenização securitária sob a alegação de doença preexistente, se não exigiu a realização de exames médicos antes da contratação ou não comprovou a má-fé do segurado. Inteligência da Súmula nº 609 do STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1600056/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2020, DJe 16/11/2020).
CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. CONTRATO. PLANO DE SAÚDE. AIDS. EXCLUSÃO DE COBERTURA. CLÁUSULA POTESTATIVA. PRECEDENTES. PROVIMENTO. I. É abusiva a cláusula contratual inserta em plano de assistência à saúde que afasta a cobertura de tratamento da síndrome de imonudeficiência adquirida (AIDS/SIDA). II. As limitações às empresas de prestação de serviços de planos e seguros privados de saúde em benefício do consumidor advindas com a Lei 9.656/98 se aplicam, em princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente, porquanto cuida-se de ajuste de trato sucessivo . Precedente. III. Recurso especial provido. (REsp 650.400/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2010, DJe 05/08/2010).
No mesmo sentido: AgInt no AREsp 1722471/MT, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 30/11/2020; AgInt no AREsp 1600056/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2020, DJe 16/11/2020; AgInt no AREsp 1641645/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 09/09/2020; AgInt no AREsp 1542090/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2020, DJe 11/02/2020.
Normas recentes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS):
Resolução Normativa nº 470/2021: Dispõe sobre o rito processual de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, no âmbito da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Resolução Normativa nº 469/2021: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Resolução Normativa nº 467/2021: Estabelece hipótese de autorização prévia anual para movimentação da carteira de títulos e valores mobiliários e revoga a IN nº 54, de 10 de abril de 2017, da DIOPE.
Resolução Normativa nº 465/2021 (Alterada pela RN nº 469/2021): Dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Outras Resoluções importantes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) sobre:
i) Aplicação de penalidades.
Resolução Normativa ANS nº 124: Dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde[25].
ii) Contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual.
Resolução Normativa ANS nº 432: Dispõe sobre a contratação de plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial por empresário individual. A RN nº 432 também alterou a RN nº 389, que trata da transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, e estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil.
iii) Ativos garantidores.
Resolução Normativa ANS nº 75: Dispõe sobre a provisão técnica para garantia de remissão a que estão sujeitas as Operadoras de Planos de Assistência à Saúde e Seguradoras Especializadas em Saúde.
Resolução Normativa ANS nº 94: Dispõe sobre os critérios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da provisão de risco condicionada à adoção, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças de seus beneficiários.
Resolução Normativa ANS nº 159: Dispõe sobre aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e diversificação dos ativos garantidores das operadoras e do mantenedor de entidade de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.
Resolução Normativa ANS nº 191: Institui o Fundo Garantidor do Segmento de Saúde Suplementar (FGS) pelas Operadoras de Planos de Saúde.
Resolução Normativa ANS nº 203: Dispõe sobre os ativos garantidores das administradoras de benefícios.
Resolução Normativa ANS nº 206: Dispõe sobre a alteração na contabilização das contraprestações e prêmios das operações de planos de assistência à saúde na modalidade de preço pré-estabelecido.
Resolução Normativa ANS nº 209: Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
Resolução Normativa ANS nº 227: Dispõe sobre a constituição, vinculação e custódia dos ativos garantidores das Provisões Técnicas, especialmente da Provisão de Eventos e Sinistros a Liquidar.
iv) Publicidade, relações corporativas, alienação de carteiras e outros temas correlatos.
Resolução Normativa ANS nº 16: Trata das medidas normativas a serem adotadas pelas Operadoras de planos privados de assistência à saúde, relativas aos materiais publicitários de caráter institucional.
Resolução Normativa ANS nº 42: Estabelece os requisitos para a celebração dos instrumentos Jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços hospitalares.
Resolução Normativa ANS nº 54: Define os requisitos para a celebração dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais.
Resolução Normativa ANS nº 71. Define os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios.
Resolução Normativa ANS nº 241: Dispõe sobre a obrigatoriedade de negociação dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços.
Resolução Normativa ANS nº 85: Trata da concessão de Autorização de funcionamento das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde.
Resolução Normativa ANS nº 112: Define regras sobre a alienação da carteira das operadoras de planos de assistência à saúde.
Resolução Normativa ANS nº 117: Cuida da identificação de clientes, manutenção de registros, prevê a relação de operações e situações que podem configurar indícios de ocorrência dos crimes previstos na Lei n º 9.613/1998.
Resolução Normativa ANS nº 270: Trata do procedimento e dos requisitos mínimos para autorização pela ANS dos atos que versem sobre alteração ou transferência de controle societário, incorporação fusão ou cisão.
Resolução Normativa ANS nº 384: Dispõe sobre oferta pública de referências operacionais e cadastro de beneficiários (OPRC) e define requisitos para habilitação e condições especiais para as operadoras com proposta autorizada.
v) Operação no mercado de saúde suplementar.
Resolução Normativa ANS nº 39: Dispõe sobre a definição, a segmentação e a classificação das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde.
Resolução Normativa ANS nº 40: Veda às operadoras de planos de assistência à saúde e às seguradoras especializadas em saúde a comercialização de produtos de assistência à saúde não previstos na Lei nº 9.656/1998.
Resolução Normativa ANS nº 137: Dispõe sobre as entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar.
Resolução Normativa ANS nº 196: Dispõe sobre a Administradora de Benefícios.
vi) Portal Corporativo.
Resolução Normativa ANS nº 190: Dispõe sobre a criação obrigatória de portal corporativo na Internet pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, sobre a designação de profissional responsável pela troca de informações em saúde suplementar (Padrão TISS) referente aos eventos prestados aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
vii) Regimes Especiais e Planos de Recuperação.
Resolução Normativa ANS nº 256: Institui o Plano de Recuperação Assistencial e regula o regime especial de Direção Técnica no âmbito do mercado de saúde suplementar.
Resolução Normativa ANS nº 276: Estabelece procedimentos a serem observados nos inquéritos administrativos aplicados à liquidação extrajudicial das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde, por força do art. 24-D, da Lei n° 9.656/1998.
Resolução Normativa ANS nº 300: Dispõe sobre a designação do Diretor Fiscal ou Técnico e do Liquidante; sobre as despesas com a execução dos regimes de direção fiscal ou técnica e de liquidação extrajudicial.
Resolução Normativa ANS nº 307: Dispõe sobre os procedimentos de adequação econômico-financeira das operadoras de planos privados de assistência à saúde de que trata a alínea "e" do inciso XLI do artigo 4º da Lei nº 9.961/2000.
Resolução Normativa ANS nº 316: Dispõe sobre os regimes especiais de direção fiscal e de liquidação extrajudicial sobre as operadoras de planos de assistência à saúde.
Normas do Conselho Nacional de Justiça relacionadas ao Direito à Saúde.
Algumas das principais normas do Conselho Nacional de Justiça sobre Direito à Saúde são as seguintes:
Resolução nº 388/2021: Trata da reestruturação dos Comitês Estaduais de Saúde, fixados pela Resolução CNJ nº 238/2016.
Recomendação nº 100/2021: Recomenda o uso de métodos consensuais de solução de conflitos em demandas que versem sobre o direito à saúde.
Recomendação nº 92/2021: Recomenda aos magistrados que, à luz da independência funcional que lhes é assegurada, atuem na pandemia da Covid-19 de forma a fortalecer o sistema brasileiro de saúde e a preservar a vida com observância da isonomia e dos preceitos veiculados pela Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro.
Instrução Normativa nº 76/2021: Revoga a Instrução Normativa CNJ nº 75, de 27 de abril de 2021, que alterou a Instrução Normativa CNJ nº 39, de 4 de março de 2016, que regulamenta, no âmbito do Conselho Nacional de Justiça, a assistência à saúde na forma de auxílio, e dá outras providências.
Resolução nº 294/2019: Regulamenta o programa de assistência à saúde suplementar para magistrados e servidores do Poder Judiciário.
Resolução nº 238/2016: Dispõe sobre a criação e manutenção, pelos Tribunais de Justiça e Regionais Federais de Comitês Estaduais da Saúde, bem como a especialização de vara em comarcas com mais de uma vara de fazenda Pública.
Resolução nº 207/2015: Instituiu a Política de Atenção Integral à Saúde de Magistrados e Servidores do Poder Judiciário.
Recomendação nº 43/2013: Recomenda aos Tribunais de Justiça e aos Tribunais Regionais Federais que promovam a especialização de Varas para processar e julgar ações que tenham por objeto o direito à saúde pública e para priorizar o julgamento dos processos relativos à saúde suplementar.
Recomendação nº 36/2011: Recomenda aos Tribunais a adoção de medidas visando a melhor subsidiar os magistrados e demais operadores do direito, com vistas a assegurar maior eficiência na solução das demandas judiciais envolvendo a assistência à saúde suplementar.
Resolução nº 141/2011: Revogou a Resolução nº 38/ 2007, que regulamentava a assistência à saúde na forma de auxílio.
Recomendação nº 31/2010: Recomenda aos Tribunais a adoção de medidas visando a melhor subsidiar os magistrados e demais operadores do direito, para assegurar maior eficiência na solução das demandas judiciais envolvendo a assistência à saúde.
Resolução nº 107/2010: Instituiu o Fórum Nacional do Judiciário para monitoramento e resolução das demandas de assistência à saúde.
Provimento nº 13/2010: Dispõe sobre a emissão de certidão de nascimento nos estabelecimentos de saúde que realizam partos.
Resolução nº 38/2007: Regulamentou a assistência à saúde na forma de auxílio.
Enunciados das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Com relação ao citado entendimento, valem ser destacados os enunciados nº 62 e nº 92 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ.
Os Enunciados das I, II e III jornadas podem ser acessados no seguinte endereço: https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2019/03/e8661c101b2d80ec95593d03dc1f1d3e.pdf
No dia 09 de setembro de 2021 foi realizada a IV Jornada de Direito à Saúde do CNJ. Os Enunciados ainda não foram publicados.