Tratar-se-á da cobertura de atendimentos de urgência e emergência nos contatos de prestação de serviços de saúde suplementar e da possibilidade da fixação de período de carência.
Para avaliar o alcance da cobertura dos atendimentos e as condições para estipulação de período de carência é preciso apreciar, entre outras, as disposições da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).
Lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/1998).
A propósito da validade da estipulação de prazo de carência, no âmbito da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, devem incidir, entre outras, as disposições dos seguintes artigos: art. 12, inciso V, alínea “c”, e inciso VI; art. 18, inciso II; e art. 35-C.
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço ou profissional de saúde, da condição de contratado, referenciado, credenciado ou cooperado de uma operadora de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica as seguintes obrigações e direitos:
[...]
II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes e crianças até cinco anos;
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.
Vale lembrar que a Medida Provisória nº 1.067/2021, editada para aprimorar as regras sobre o processo de atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, alterou alguns dispositivos da Lei nº 9.656/1998. Foram acrescentados os §§ 1º a 9º ao artigo 10 e incluído o art. 10-D. Recomenda-se também a leitura desses dispositivos.
Cobertura de procedimentos de emergência e urgência - Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).
A Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) também trata da cobertura dos atendimentos de emergência e urgência, no âmbito da contratação da prestação de serviços de saúde suplementar.
Cobertura de procedimentos de emergência e urgência: i) nos contratos de plano ambulatorial; ii) nos contratos de plano hospitalar; iii) nos contratos de plano e seguro referência.
Condições gerais.
Sobre a abrangência do atendimento, independentemente da natureza do contrato de plano de saúde, conforme previsto no art. 1° da citada Resolução nº 13/1998 do CONSU, a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência, aludidos no art.35-D da Lei nº 9.656/98 e que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluídos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá ser orientada pelos princípios de preservação da vida, dos órgãos e das funções. Logo, os atendimentos de emergência e urgência que consistam em intervenções necessárias à preservação da vida ou da integridade do paciente devem ser realizados sem qualquer questionamento sobre a amplitude da cobertura do plano. Somente nas demais hipóteses serão admitidas restrições de cobertura de acordo com o a natureza do plano contratado.
Da mesma forma, inobstante a natureza do plano, depois de garantidos os primeiros atendimentos de urgência e emergência, se for constatada a necessidade de remoção para outra unidade de saúde, a operadora deverá suportar todos os custos necessários. Isso poderia ocorrer, por exemplo, nos casos de falta de estrutura hospitalar ou da necessidade de internação de paciente sem cobertura.
Observe-se, a propósito, o que dispõe o art. 7º da Resolução nº 13/1998 do CONSU.
Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.
§1° Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora, desse ônus.
§ 2° Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.
§3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.
§ 4° Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2° deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.
Cobertura de procedimentos de emergência e urgência no contrato de plano ambulatorial.
No caso da contratação de plano ambulatorial[1] a cobertura deve garantir acesso aos procedimentos de urgência e emergência durante as 12 (doze) horas seguintes ao primeiro atendimento.[2]
Na hipótese de procedimentos exclusivos de cobertura hospitalar, mesmo que necessários à continuidade do atendimento de urgência e emergência, não haverá cobertura para o contratante de plano ambulatorial. Em outros termos, o plano ambulatorial só cobrirá o atendimento de urgência e emergência nas 12 (doze) primeiras horas, independentemente de carência. A cobertura não se estende, contudo, a outros serviços exclusivos de planos hospitalares como internação ou acesso a unidades de terapia intensiva.
Cobertura de procedimentos de emergência e urgência nos contratos de plano hospitalar.
Tratando-se de contrato de plano hospitalar, assim como ocorre no plano ambulatorial, assegura-se a cobertura dos procedimentos de urgência e emergência nas primeiras 12 (doze) horas. Mas, além disso, se depois do atendimento de urgência e emergência houver necessidade de internação para garantia da vida ou integridade da saúde do usuário, a operadora deve assegurar a cobertura, desde o momento do primeiro atendimento até a cessação dos cuidados necessários.
Mesmo durante o período de carência períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
De todo modo, nos contatos de plano ou seguro hospitalar não será admitida a fixação de período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas após o início da vigência do contrato. A Resolução nº 13/1988 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) estabelece, nesse sentido, que o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal não poderá ser condicionado a outras exigências além do eventual cumprimento do período de carência de 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
Veja o que dispõe, nesse sentido, o art. 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU).
Art. 3º Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.
§1º No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.
§2º No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato.
§ 3º Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.
Atendimentos de emergência e urgência relativos ao processo gestacional nos contratos de plano hospitalar.
Independentemente de cobertura obstétrica, os contratos de plano hospitalar devem assegurar os atendimentos de urgência e emergência relacionados ao processo gestacional.
Nesse sentido, o art. 4º da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) define o seguinte:
Art. 4° Os contratos de plano hospitalar, com ou sem cobertura obstétrica, deverão garantir os atendimentos de urgência e emergência quando se referirem ao processo gestacional.
Parágrafo único. Em caso de necessidade de assistência médica hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes com plano hospitalar sem cobertura obstétrica ou com cobertura obstétrica – porém ainda cumprindo período de carência – a operadora estará obrigada a cobrir o atendimento prestado nas mesmas condições previstas no art.2° para o plano ambulatorial.
Atendimentos de emergência e urgência nos contratos de plano ou seguro referência.
Tratando-se da contratação de plano ou seguro referência, deverá ser assegurada cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.
É possível que o usuário tenha contratado cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes. Nesses casos, tratando-se de atendimentos de urgência e emergência referentes às doenças ou lesões preexistentes excluídas, a cobertura será idêntica a do plano ambulatorial, ou seja, pelas primeiras 12 (doze) horas seguintes ao atendimento inicial.
Confira, nesse sentido, o que dispõem os artigos 5º e 6º da Resolução nº 13/1998 do CONSU.
Art. 5° O plano ou seguro referência deverá garantir a cobertura integral, ambulatorial e hospitalar para urgência e emergência.
Art. 6° Nos contratos de plano hospitalar e do plano e seguro referência que envolvam acordo de cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, a cobertura do atendimento de urgência e emergência para essa doença ou lesão será igual àquela estabelecida para planos ambulatoriais no art. 2° desta Resolução.
Conclusão.
Pelo exposto, no âmbito da prestação de serviços de saúde suplementar, asseguram-se aos usuários, independentemente da natureza dos planos, atendimentos de urgência e emergência, vedando-se a negativa de cobertura por inobservância de períodos de carência que ultrapassem o prazo de 24 (vinte e quatro) horas.
Em outros termos, para os atendimentos de urgência e emergência, não será válida a estipulação de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, contadas da celebração do contrato.
Sobre este tema é importante notar que o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula nº 597/STJ).
Merecem ser lembrados também os Enunciados nºs 62 e 92 das Jornadas de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Enunciado nº 62. Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato.
Enunciado nº 92. Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.
Jurisprudência.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. AÇÃO DECLARATÓRIA. CARÊNCIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. AgInt no AgInt no AREsp 1639436/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021.
"[...] De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência [...]. 3. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. [...]". AgRg no AREsp 854954 CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 06/06/2016.
"[...] Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. 1.1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que 'lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida' [...]." AgRg no AREsp 627782 SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015.
"[...] O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. [...]." AgRg no AREsp 595365 SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014.
No mesmo sentido:
AgInt no AREsp 1656556/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020;
AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020;
AgInt no AREsp 1484262/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020;
AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020.
[1] Existem planos ambulatorial e hospitalar. O plano ambulatorial garante a cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento (art. 2º). O plano hospitalar deve oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções (art. 3º).
[2] Conforme o disposto no art. 2º, caput, da Resolução nº 13/1998 do CONSU.