RESUMO
O mundo, a partir de dezembro de 2019, presenciou o surgimento da pandemia causada pelo novo coronavírus que, descoberto na China, espalhou-se internacionalmente acarretando inúmeras vítimas e muitos óbitos em razão da doença sistêmica a ele associada: a COVID-19. Devido a sua alta capacidade de infecção e transmissão o novo coronavírus teve terreno propício a se alastrar no Brasil onde rapidamente se contabilizaram muitas vítimas. No Brasil, o Direito à Saúde é um direito constitucionalmente assegurado e conta com partícipes dos três entes federados (União, Estados e Municípios) para sua implementação. A descentralização administrativa da gestão em saúde, que deveria ser facilitador para obtenção de melhores resultados na atenção à saúde, mostrou-se ser, frente à situação pandêmica instalada no país pela COVID, um entrave para a adoção de medidas efetivas, por parte dos entes subnacionais, que, passaram a agir, de forma desarticulada, sem a cooperação e a coordenação esperada por parte da União e viram o alastramento da COVID ocorrer em seus territórios de gestão. Assim, por meio de um processo inicialmente dedutivo e, posteriormente, analítico sintético, o presente estudo se propôs a: 1) abordar os impactos da descentralização administrativa da gestão em saúde nas políticas de enfrentamento à COVID, 2) a comparar as medidas administrativas adotadas pela União e Estados na execução das referidas políticas e 3) a avaliar o impacto das ações administrativas adotadas pelos diferentes entes federativos no efetivo controle da COVID em território nacional. O estudo apontou que atuação desarticulada dos entes subnacionais, na tentativa de conter o avanço dos números de casos da COVID, se deu por falha da União em assumir efetivamente a sua função de coordenação das estratégias de saúde por intermédio do Ministério da Saúde e concluiu que é necessário, urgentemente, que a União assuma a sua função e passe, então, a melhor coordenar as ações de saúde entre os demais entes subnacionais para que recursos e ações passem, a ser melhor canalizados e a junção desses esforços, cooperados, passem a somar forças no sentido de se proporcionar um melhor controle e evitar uma maior avanço da COVID no país.
Palavras-chave: Federalismo, Gestão em Saúde, COVID-19.
ABSTRACT
As of December 2019, the world has witnessed the emergence of the pandemic caused by the new coronavirus, which, discovered in China, has spread internationally resulting in numerous victims and many deaths due to the systemic disease associated with it: COVID-19. Due to its high capacity for infection and transmission, the new coronavirus had favorable conditions to spread in Brazil, where many victims were quickly counted. In Brazil, the Right to Health is a constitutionally guaranteed right and has participants from the three federated entities (Union, States and Municipalities) for its implementation. The administrative decentralization of health management, which should be a facilitator for obtaining better results in health care, proved to be, given the pandemic situation installed in the country by COVID, an obstacle to the adoption of effective measures by the entities subnationals, which started to act, in a disjointed manner, without the cooperation and coordination expected by the Union and saw the spread of COVID taking place in their management territories. Thus, through an initially deductive and, later, synthetic analytical process, the present study aimed to: 1) address the impacts of administrative decentralization of health management on policies to combat COVID, 2) to compare the administrative measures adopted by the Union and the States in the execution of the aforementioned policies and 3) to assess the impact of the administrative actions adopted by the different federative entities in the effective control of COVID in the national territory. The study pointed out that the disjointed action of subnational entities, in an attempt to contain the advance in the number of COVID cases, was due to the Union's failure to effectively assume its role of coordinating health strategies through the Ministry of Health and concluded that there is an urgent need for the Union to assume its role and then start to better coordinate health actions among the other subnational entities so that resources and actions can be better channeled and the joining of these efforts, cooperated, become join forces in order to provide better control and prevent further progress by COVID in the country.
Keywords: Federalism,Health Management, COVID-19.
RESUMEN
A partir de diciembre de 2019, el mundo ha sido testigo del surgimiento de la pandemia provocada por el nuevo coronavirus que, descubierto en China, se ha extendido internacionalmente resultando en numerosas víctimas y muchas muertes por la enfermedad sistémica asociada a él: COVID-19. Debido a su alta capacidad de contagio y transmisión, el nuevo coronavirus tuvo condiciones favorables para propagarse en Brasil, donde rápidamente se contaron muchas víctimas. En Brasil, el Derecho a la Salud es un derecho garantizado constitucionalmente y cuenta con participantes de las tres entidades federadas (Unión, Estados y Municipios) para su implementación. La descentralización administrativa de la gestión en salud, que debe ser un facilitador para la obtención de mejores resultados en la atención de la salud, resultó ser, ante la situación de pandemia instalada en el país por COVID, un obstáculo para la adopción de medidas efectivas por parte de las entidades subnacionales, que empezaron a actuar, de forma desarticulada, sin la cooperación y coordinación esperadas por la Unión y vieron la propagación del COVID en sus territorios de gestión. Así, a través de un proceso analítico inicialmente deductivo y, posteriormente, sintético, el presente estudio tuvo como objetivo: 1) abordar los impactos de la descentralización administrativa de la gestión sanitaria en las políticas de combate al COVID, 2) comparar las medidas administrativas adoptadas por la Unión y los Estados en la ejecución de las políticas mencionadas y 3) evaluar el impacto de las acciones administrativas adoptadas por las diferentes entidades federativas en el control efectivo del COVID en el territorio nacional. El estudio señaló que el desempeño desarticulado de las entidades subnacionales, en un intento por contener el aumento en el número de casos de COVID, se debió a que la Unión no asumió efectivamente su rol de coordinar las estrategias de salud a través del Ministerio de Salud y concluyó que existe una urgente necesidad de que la Unión asuma su papel y, luego, de una mejor coordinación de las acciones de salud entre las demás entidades subnacionales para que los recursos y las acciones se canalicen mejor y la unión de estos esfuerzos, cooperados, se conviertan en uniones para brindar un mejor control y evitar mayores avances de COVID en el país.
Palabras clave: Federalismo, Gestión en Salud, COVID-19
RÉSUMÉ
En décembre 2019, le monde a été témoin de l'émergence de la pandémie causée par le nouveau coronavirus qui, découvert en Chine, s'est propagé à l'échelle internationale, en faisant de nombreuses victimes et de nombreux décès dus à la maladie systémique qui lui est associée: COVID-19. En raison de sa forte capacité d'infection et de transmission, le nouveau coronavirus avait des conditions favorables pour se propager au Brésil, où de nombreuses victimes ont été rapidement dénombrées. Au Brésil, le droit à la santé est un droit garanti par la Constitution et a des participants des trois entités fédérées (Union, États et municipalités) pour sa mise en œuvre. La décentralisation administrative de la gestion de la santé, qui devrait être un facilitateur pour obtenir de meilleurs résultats en matière de soins de santé, s'est avérée être, face à la situation pandémique installée dans le pays par le COVID, un obstacle à l'adoption de mesures efficaces par les entités infranationales, qui ont commencé à agir, de manière décousue, sans la coopération et la coordination attendues par l'Union et ont vu la propagation du COVID se dérouler sur leurs territoires de gestion. Ainsi, à travers un processus d'analyse initialement déductive puis synthétique, la présente étude visait à: 1) aborder les impacts de la décentralisation administrative de la gestion de la santé sur les politiques de lutte contre le COVID, 2) comparer les mesures administratives adoptées par l'Union et les États dans l'exécution des politiques précitées et 3) d'évaluer l'impact des actions administratives adoptées par les différentes entités fédératives dans le contrôle effectif du COVID sur le territoire national. L'étude a souligné que la performance disjointe des entités infranationales, dans une tentative de contenir l'augmentation du nombre de cas de COVID, était due à l'incapacité de l'Union à assumer efficacement son rôle de coordination des stratégies de santé à travers le ministère de la Santé et a conclu qu'il existe une nécessité urgente que lUnion assume son rôle et quelle coordonne mieux les actions en matière de santé entre les autres entités infranationales afin que les ressources et les actions soient mieux gérées et que ces efforts soient combinés . En outre, il est nécessaire de renforcer la coopération entre les États membres afin daméliorer le contrôle et déviter que COVID ne progresse davantage dans le pays.
Mots clés: Fédéralisme, Gestion de la Santé, COVID-19
1 INTRODUÇÃO
A partir de dezembro de 2019 o mundo passou a conviver com uma nova classe ou cepa de coronavírus que, inicialmente descoberta em Wuhan, China, rapidamente passou a se disseminar pela população local e, em razão de sua alta capacidade de transmissibilidade e mutação, ganhou espaço entre hospedeiros não imunes, acarretando, rapidamente, além de muitas infecções, sequelas e mortes numa velocidade mais assustadora do que a ciência pudesse se preparar para combatê-la e os sistemas de saúde pudessem suportá-la.
Tal cepa de vírus, pertencente à família dos coronavírus, não é única. Recebeu esse nome por apresentarem sua superfície estruturas, visíveis somente à microscopia de altíssima resolução, pontiagudas e que, dispostas de forma circular externamente, lembram uma coroa (SES/MG, 2021). É por meio dessas estruturas que o vírus, uma vez adentrado no corpo do hospedeiro, irá se ligar às células dele, infectando-as e causando, a depender do sistema imunológico do mesmo, uma ampla gama de sintomas.
Os sintomas mais comumente associados à infecção pelo novo coronavírus podem ser imperceptíveis ou podem variam desde febre, cansaço, tosse seca, dor de cabeça, dor de garganta, obstrução nasal e diarreia, passando por perda da capacidade de discriminação de cheiros e gostos, associada ou não à outros sintomas neurológicos como confusão mental e tonturas, podendo até ocasionar importante comprometimento de órgãos nobres como pulmões, cérebro, coração e rins que, se não controlados a tempo, podem acarretar, rapidamente, o óbito do hospedeiro (OPAS, 2021).
A nova cepa do coronavírus descoberta foi considerada, pela comunidade médica científica mundial, a segunda cepa de vírus isolada com maior capacidade de desenvolver quadros graves de falta de ar juntamente de outros sintomas e passou a ser denominada, no meio acadêmico, de SARS-CoV-2 em razão de seu nome, em inglês, severe acute respiratory syndrome coronavírus 2 refletir o segundo vírus, agora da família corona, capaz de causar a síndrome respiratória aguda grave (GUERRA; MARCOS, 2020).
Mas, atualmente, o recém descoberto vírus passou a ser conhecido não só pelo quadro respiratório grave que ele poderia causar, mas, pela sigla da doença sistêmica que a ele estaria associada e que os estudiosos do mundo todo passaram a denominar pela sigla COVID-19 ou simplesmente COVID; tal sigla criada baseada na expressão inglesa coronavirus disease 2019 que, traduzida, significa doença causada pelo coronavírus descoberto em 2019 (GUERRA; MARCOS, 2020).
Atualmente, o novo coronavírus, de alta transmissibilidade por meio de gotículas de saliva ou líquidos corporais de pessoas contaminadas, mostrou-se ser um vírus muito resistente em ambientes inóspitos após ser expelido pelos hospedeiros e, em razão disso, apresentou um alto potencial de disseminação entre grupos populacionais sobretudo em comunidades com alta densidade demográfica (com grandes aglomerados humanos) e baixas condições de higiene (OPAS, 2021).
Em razão da alta capacidade de transmissão do novo coronavírus nas comunidades e em razão da possibilidade do hospedeiro, uma vez infectado peloSARS-CoV-2, poder manifestar desde um quadro clínico leve que, se não conduzido adequadamente, rapidamente poderá evoluir a um quadro mais grave que necessite, de um suporte hospitalar intensivo por parte das equipes de saúde, a COVID passou a representar uma doença pandêmica mundial quando deixou de permanecer restrita ao continente asiático e, nas pontes aéreas do mundo globalizado, encontrou uma importante forma para se alastrar (OPAS, 2021).
No Brasil, os primeiros casos da COVID passaram a ser contabilizados em meados de fevereiro de 2020 e foram primeiramente registrados nas capitais dos estados brasileiros. Ao encontrar um povo de sangue quente, voltado à troca de calor humano em ambientes festivos, repletos de aglomerações desordenadas, e, aliado a um clima propício a altas taxas de transmissão da doença, os números de casos aumentaram sensivelmente e, rapidamente, o sistema público de saúde brasileiro passou a sentir os impactos de uma doença outrora desconhecida mas que causava altos números de casos graves que, por sua vez, demandavam por recursos de assistência à saúde mais complexos, para os quais o próprio sistema de saúde ainda não se encontrava preparado (EBC, 2021a).
Em 12 de março de 2020 ocorreu o primeiro registro de óbito pela COVID no Brasil (EBC, 2021a) e de lá para cá o total de óbitos pela doença já contabiliza mais de 450.000 (BRASIL, 2021) e, como num estudo publicado em 2006 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS, 2006), concluiu-se que aproximadamente 75% da assistência à Saúde da população brasileira estava a cargo da responsabilidade do sistema público, ficando os outros 25% a cargo do sistema de saúde complementar, o controle da disseminação, pandêmica, dessa doença, no território nacional tornou-se uma importante questão de saúde pública e de segurança nacional, sobretudo após o anúncio feito pela OMS em 30/01/2020 de que, em razão de vertiginoso aumento de casos da COVID, o mundo estaria a sofrer uma condição de emergência global (EBC, 2021b).
No Brasil, o Direito à Saúde é um Direito Constitucionalmente assegurado e conta com partícipes dos três entes federados (União, Estados e Municípios) como atores para sua implementação.
A descentralização administrativa da gestão em saúde, inicialmente instituída para permitir a melhor adequação das necessidades locais de saúde, em razão da amplitude quase continental do território brasileiro, bem como para permitir melhor alocação de recursos financeiros, atualmente, frente à situação do aumento do número de casos da COVID no país, tem representado um entrave por impedir a adoção de medidas potencializadas de ações conjuntas dos três entes federados para o melhor controle do alastramento da doença em todo o território nacional.
Nesse sentido, a análise dos impactos da descentralização administrativa da gestão em saúde nas políticas de enfrentamento à COVID, tanto em âmbito nacional, como estadual é um tema a ser abordado com relevância, quer seja, no contexto jurídico, médico, ou meramente administrativo.
Assim, o presente trabalho visa analisar os impactos da descentralização administrativa da gestão em saúde nas políticas de enfrentamento à COVID, comparar as medidas administrativas adotadas pela União e os Estados na execução das Políticas Públicas de Saúde em âmbito nacional, estadual para o enfrentamento dela além de avaliar o impacto das ações administrativas adotadas pelos diferentes entes federativos no efetivo controle do alastramento dessa temível doença.
Apesar de, nesse estudo, ser possível citar e discutir, no âmbito do direito penal, eventuais crimes sanitários cometidos pelos diferentes entes federados, enquanto partícipes da gestão da crise da saúde, imposta pela condição de emergência de saúde global que afetou o Brasil, esse não será um dos objetivos desse trabalho que, em verdade, ao utilizar como pano de fundo a temática do direito à saúde, se propõe a discutir aspectos relevantes do direito constitucional e do direito administrativo que permeiam os atos dos gestores enquanto atores no cenário de crise sanitária nacional.
O presente estudo, por meio de um processo, inicialmente dedutivo, procurará abordar, em seu primeiro capítulo, uma contextualização mundial do direito à saúde no século XX, além de também detalhar como o direito à saúde foi inserido na Constituição de 1988 e os reflexos da inserção constitucional desse direito para que se pudesse efetivar o atendimento universal de saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro.
O segundo capítulo desse estudo se propõe a fazer uma breve revisão sobre o federalismo brasileiro e as suas implicações gerenciais nas políticas públicas de saúde além de destacar os entraves legais presentes na gestão da saúde brasileira e, também, apresentar um aspecto relevante para compreensão desse estudo que é as bases para a descentralização administrativa na gestão em saúde.
O terceiro e último capítulo desse trabalho, se propõe a detalhar os entraves legais e burocráticos presentes nas políticas nacionais de enfrentamento à COVID.
Por fim, dar-se-á, por meio de um processo analítico-sintético, a avaliação do impacto das ações administrativas adotadas pelos diferentes entes federativos no efetivo controle do alastramento da pandemia da COVID em âmbito federal e estadual e serão sugeridas, ao longo da explanação, soluções administrativas para as ações no SUS que promovam, em território nacional, a melhor custo-efetividade de ações para o controle da pandemia.
2 CONTEXTUALIZAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE NO SÉCULO XX
A partir da década de 1970, como um reflexo do que ocorria no mundo, passaram a ocorrer no Brasil importantes transformações na área da saúde. Muitos questionamentos sobre os impactos em serviços de saúde passaram a ser mais frequentes, sobretudo em países desenvolvidos.
Em 1974, com a publicação, pelo ministro canadense Marc Lalonde, de um importante informe que questionava a abordagem exclusivamente médica para as doenças, passou-se a propor uma nova forma de cuidado à saúde voltada a privilegiar as ações de promoção de saúde visando a reorientação dos modelos assistenciais e a redução de gastos em saúde além de proporcionar melhora nas condições de vida (LALONDE, 1974; BUSS, 2003).
Em 1978, no Cazaquistão, se deu a Conferência de Alma-Ata, que visava a discussão de temas relativos aos cuidados primários em saúde, ou, mais especificamente, de temas relacionados à Atenção Primária em Saúde (APS). Depois de tal conferência, em que se cunhou o lema Saúde para todos no ano 2000, passaram-se a priorizar, no mundo, ações de promoção de saúde e prevenção de doenças, que permitiram, para a saúde pública, a reorganização dos serviços de saúde por meio da APS (URSS, 1978).
Os principais trechos formulados em Alma-Ata e que compuseram a Declaração de Alma-Ata foram:
[...]
I) A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
II) A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável e constitui, por isso, objeto da preocupação comum de todos os países.
III) O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de Saúde para Todos no Ano 2000 e para a redução da lacuna existente entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial.
IV) É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde (URSS, 1978).
Depois de Alma-Ata, o lema Saúde para todos no ano 2000 ainda foi novamente muito debatido no Fórum Mundial de Saúde ocorrido em 1981. Na ocasião, o Diretor- Geral da OMS, o médico dinamarquês Dr. Halfdan Mahler, teceu algumas considerações relevantes para o escopo desse trabalho acerca do lema que havia sido cunhado:
A saúde para todos significa que a saúde há de ser colocada ao alcance de cada indivíduo em um país determinado; por saúde há de entender-se um estado pessoal de bem-estar, ou seja, não só a disponibilidade de serviços sanitários, como também, um estado de saúde que permita a uma pessoa levar uma vida social e economicamente produtiva. A saúde para todos obriga a suprimir obstáculos que se opõem à saúde (desnutrição, ignorância, água não potável e habitações), assim como resolver problemas puramente médicos, de leitos hospitalares, de medicamentos e vacinas.
A saúde para todos significa que a saúde há de considerar-se como um objetivo do desenvolvimento econômico e não só como um dos meios de alcançar o dito desenvolvimento.
A saúde para todos exige, em último sentido, a educação geral. Ao menos e ainda que esta última seja uma realidade, exige uma mínima compreensão do que a saúde significa para o indivíduo.
A saúde para todos depende do progresso ininterrupto da assistência médica da saúde pública, Os serviços sanitários devem ser acessíveis para todos mediante atenção primária de saúde, graças à qual se dispõe em cada localidade de atenção médica de base, apoiada por serviços de tratamento mais especializado. Ainda assim, as campanhas de imunização hão de assegurar cobertura total.
A saúde para todos é, por conseguinte, um conceito global cuja aplicação exige o emprego de esforços na agricultura, na indústria, no ensino, nas habitações e nas comunicações, tanto como na medicina e na saúde pública. A assistência médica não pode, por si só, levar a saúde a uma população faminta que vive em favelas. Uma população sujeita a essa condição necessita de um modo de vida distinto e novas oportunidades de alcançar um nível mais elevado.
Quando o governo adota a saúde para todos se compromete a fomentar o progresso de todos os cidadãos em uma ampla frente de desenvolvimento e está resolvido a estimular a cada cidadão para conseguir uma melhor qualidade de vida.
O ritmo que o progresso siga dependerá da vontade política[...] (MAHLER, 1981, p.6-7, tradução nossa).
Santos e Miranda (2007) consideraram que uma das maiores contribuições advindas da Conferência de Alma-Ata foi que as ações de educação em saúde e sobre a boa nutrição, ações voltadas ao saneamento ambiental, associadas à prevenção de doenças endêmicas locais, programas de saúde materno-infantil, tratamento adequado de lesões e doenças comuns, com o fornecimento de medicamentos essenciais passaram a ser importantes, e até fundamentais, à medicina tradicional, enquanto componentes da APS. Tais ações passaram a ser consideradas de alto impacto e capazes de melhorar a qualidade de vida das pessoas além de permitirem a redução das possibilidades de adoecimento.
Posteriormente, em 1986, em Ottawa no Canadá, em resposta às crescentes expectativas por uma nova saúde pública, deu-se a Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde. Nessa conferência as discussões levaram em consideração os progressos já previamente alcançados a partir da Conferência de Alma Ata e, ao término dela, foi elaborada a Carta de Ottawa, primeiro documento a cunhar, pela primeira vez, o conceito de promoção de saúde o qual passou a influenciar ações governamentais, inclusive no Brasil, onde passou a ser esculpido como um processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo sua maior participação no controle do processo (BRASIL, 2002).
Tal documento ainda propôs cinco campos de ação para a promoção da saúde (BRASIL, 2002), sendo:
a) elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis;
b) criação de ambientes favoráveis à saúde;
c) reforço da ação comunitária;
d) desenvolvimento de habilidades pessoais e
e) reorientação do sistema de saúde.
Concomitantemente às transformações mundiais, o Brasil, em meados da década de 70 e início da década de 80, passou a presenciar o fracasso do modelo de prestação de serviços de saúde bem como a privatização da assistência médica. Aliado a isso, os altos índices de desemprego, crescentes níveis de inflação e mudanças no perfil epidemiológico acarretaram numa maior pressão por melhores condições de vida exercida por significativa parcela da população e por profissionais de diversos setores.
Desta forma, houve, nesse período, um importante aumento de movimentos populares voltados à maior democratização do acesso ao sistema de saúde bem como a uma maior humanização do atendimento. Tais anseios por parte da população foram o embrião para que surgisse o Movimento Sanitário Brasileiro, movimento questionador do modelo de atenção à saúde, até então dominante, bem como de suas políticas e práticas. Tal movimento visava a democratização e a instituição de um sistema nacional de saúde realmente novo e que fosse capaz de enfatizar a relação saúde-sociedade e permitisse o desenvolvimento de uma maior consciência sanitária na população (PAIM, 2002).
Ainda em 1986, ao mesmo tempo em que acontecia no Canadá a Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde, ocorria no Brasil a VIII Conferência Nacional de Saúde que iria lançar as bases da Reforma Sanitária Brasileira. Em tal reforma pressupôs-se a criação de um organismo que pudesse promover uma melhor política de distribuição de recursos para a saúde e de forma mais justa, igualitária e universal. Em outras palavras, a VIII Conferência Nacional de Saúde criou o embrião do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro (BRASIL, 1986).
2.1 Breve contexto do direito à saúde no Brasil: antes e depois da Constituição de 1988.
No Brasil, a década de 10 do século XX ainda representava o auge da economia cafeeira. Assim, em razão da necessidade de importante utilização de mão de obra assalariada para atuar nesse setor, problemas de saúde pública relacionados aos grandes acúmulos populacionais periurbanos, desordenados, e com baixas condições de higiene, permitiam a proliferação de doenças pestilenciais como cólera, peste bubônica, febre amarela, varíola, tuberculose, lepra e febre tifoide (RAEFFRAY, 2005) o que proporcionou o início de debates políticos para a criação de um órgão federal que se voltasse às ações de promoção da saúde da população bem como à melhora das condições sanitárias.
Em 1923, com a promulgação da Lei Elói Chaves por meio do Decreto nº 4.682(BRASIL, 1923), pelo então presidente Arthur Bernardes, criaram-se as Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) que, com financiamento por parte da União, empresas empregadoras e empregados, objetivavam garantir assistência médica curativa e fornecimento de medicamentos; aposentadoria por tempo de serviço, velhice e invalidez; pensões para os dependentes dos empregados, auxílio pecuniário para funeral (RAEFFRAY, 2005, p.157).
No entanto, a partir de 1930, em razão da acumulação capitalista que passou a ocorrer no setor industrial por conta da crise cafeeira no país pós-1929, passou-se a tentar conciliar interesses políticos nacionais quando, então, deu-se a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP) com a promulgação da Lei nº 378 de 13 de janeiro de 1937 (BRASIL, 1937) que proporcionou uma nova organização ao então Ministério da Educação e Saúde Pública. A criação do DNPS foi a primeira tentativa de migrar os valores sanitários e de proteção e promoção à saúde, inicialmente direcionados com mais ênfase somente para aqueles que atuavam como mão de obra produtiva e que contribuíam para as CAPSs, para também a população brasileira de uma forma geral.
Assim, entre as décadas de 30 e meados dos anos 40, com o incentivo estatal em razão da crescente industrialização no país, houve a reforma das estruturas do Estado, para reforçar sua capacidade de intervenção e coordenação das ações de saúde em todo o território nacional.
Apesar dessas importantes alterações na estrutura estatal com promulgação da Constituição de 1946, no governo do então presidente general Eurico Gaspar Dutra, a questão da assistência à saúde ainda permanece direcionada exclusivamente ao trabalhador, ou seja, a medicina ainda é previdenciária (RAEFFRAY, 2005, p.204), beneficiando somente cerca de 30 milhões de pessoas com serviços hospitalares, cabendo às entidades filantrópicas o atendimento dos demais cidadãos (BRASIL, 2020).
Em 25 de julho de 1953, foi instituído o Ministério da Saúde (MS) por meio da Lei nº 1.920 (BRASIL,1953). Por meio dessa lei, o então Ministério da Educação e Saúde foi dividido em dois ministérios e o MS passou a ser um órgão autônomo para administrar a saúde pública, capaz de coordenar ações de políticas sanitárias voltadas à melhoria de vida, principalmente da população no meio rural, além de contribuir nos estudos sobre medicamentos como antibióticos (penicilina).
A criação de um Ministério de Estado foi um marco importante por ter a missão exclusiva à criação de políticas de saúde, com foco principalmente no atendimento em zonas rurais, já que nas cidades a saúde era privilégio de quem tinha carteira assinada (HAMILTON; FONSECA, 2003).
Embora a criação do MS representasse uma importante alteração na estrutura organizacional do Estado representando a
principal unidade administrativa de ação sanitária direta do governo, essa função continuava, ainda, distribuída por vários ministérios e autarquias, com pulverização de recursos financeiros e dispersão do pessoal técnico, ficando alguns vinculados a órgãos de administração direta, outros às autarquias e fundações (BRASIL, 2020).
Raeffray (2005) ressalta que a assistência médica prestada no Brasil até o final da década de 50 era custeada, em sua maior parte, pela Previdência Social uma vez que, com a expansão da industrialização brasileira, havia uma crescente preocupação em se melhor manter a capacidade laboral produtiva dos trabalhadores.
Como, a partir de 1960 a Previdência Social brasileira passou a apresentar uma importante crise financeira, tornou-se praticamente inviável o custeio dos cuidados em saúde por meio do regime de capitalização forma essa de custeio que havia sido instituído em 1950 com os antigos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs) (RAEFFRAY, 2005).
A crise financeira que já se verifica no final dos anos 50, agrava-se na década de 60. Tal agravamento não só desmonta o modelo anterior, como faz emergir um novo, pautado pela capitalização da medicina.
No início da década de 60, desencadeia-se, então, a fase aguda da crise do Sistema Nacional de Saúde. Como em todos os outros países, os custos com assistência à saúde elevam-se sobremaneira, em decorrência das transformações científicas e tecnológicas por que passava o saber e a prática médica, diante, em especial, de uma maior utilização de medicamentos (RAEFFRAY, 2005, p.206).
Em 26 de agosto de 1960, frente a tamanha disparidade de atenção à saúde recebida por trabalhadores rurais, marginalizados do sistema de saúde e previdenciário, e os trabalhadores assalariados urbanos, privilegiados, promulgou-se a Lei nº 3.807, que ficou conhecida como Lei Orgânica da Previdência Social (LOPS)(BRASIL, 1960). Tal lei propôs a uniformização de todos os benefícios prestados pelos diferentes IAPs. Assim, em 1966, todos os IAPs se fundiram originando o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) (RAEFFRAY, 2005). Desta forma, os
[...] segurados do sistema passaram a ser todos aqueles que mantinham vínculos formais de trabalho, tornando-se seus contribuintes e beneficiários. O financiamento de todo o sistema de Seguro Social era gerenciado pelo INPS.
Esta unificação proporcionou uma centralização de recursos, o que permitiu que a assistência médica abrangesse um maior número de segurados; além de privilegiar o setor empresarial privado de medicina, fomentado pelos convênios e contratos de prestação de serviços. [...]
No Brasil, os custos com a nova assistência médica encontraram o Estado em completo despreparo. Na verdade, o Estado neste período, precisava transformar-se como um todo, de modo a gerenciar o crescimento vivido pelo país na década de 50. Por esta razão logo após o golpe de 64, foram implementadas reformas em quase todos os setores da administração pública nacional (RAEFFRAY, 2005, p.206-207).
Ao mesmo tempo houve avanços na cobertura em saúde em razão da unificação dos diferentes IAPs e a consequente expansão da assistência à saúde a um número maior de trabalhadores e seus dependentes, o Brasil, a partir de 1973, passou a enfrentar uma profunda estagnação econômica. Tal estagnação se deu uma vez que nesse período ocorria uma crise internacional do petróleo o que expôs a fragilidade de nosso país uma vez que dependíamos mais de 80%das importações de bens de consumo dos países ditos de primeiro mundo.
Além da insuficiência (apesar de seu vulto) para o atendimento satisfatório da população, os recursos canalizados para o setor de assistência médica da previdência social não se originam da tributação geral, isto é, não provém do orçamento da União. A assistência médica da previdência social é custeada todos o sabem por contribuições dos segurados e das empresas, destinadas como previsto na constituição, à cobertura dessa e das demais prestações previdenciárias. E essas contribuições não poderão, sob pretexto algum, ser desviadas de sua finalidade constitucional e regulamentar (NASCIMENTO, 1977 apud RAEFFRAY, 2005, p.244).
Como a economia nacional estava comprometida e com carência de reservas, impossibilitando, portanto, um socorro estatal ao empresariado, estes passaram a deixar de investir na industrialização do país e, assim, agravou-se ainda mais a recessão financeira nacional fazendo com que fosse necessário ao país recorrer ao Fundo Monetário Internacional (FMI)para que o Brasil recuperasse sua credibilidade perante o mercado externo. Desta forma impôs-se uma política de restrições no país que exerceu reflexos em vários setores públicos, sobretudo na saúde (RAEFFRAY, 2005).
Como assinala MENDES, o modelo de assistência à saúde iniciado no final da década de 70 e consolidado na de 80, constitui-se de quatro subsistemas: a) o subsistema estatal, representado pela rede de serviços assistenciais do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais da Saúde, onde se exercita a medicina simplificada destinada a cobertura de populações não integradas economicamente; b) o subsistema contratado e conveniado com a Previdência Social, para cobrir os beneficiários daquela instituição e setores não atingidos pelas políticas de universalização excludente; c) o subsistema de atenção médica supletiva que buscava atrair mão-de-obra qualificada das grandes empresas; d) o subsistema de alta tecnologia, organizado em torno dos hospitais universitários e alguns hospitais públicos de maior densidade tecnológica (MENDES, 1995apud RAEFFRAY, 2005, p.243).
Observa-se, assim, que a depender em qual subsistema de saúde as pessoas estavam inseridas o serviço de saúde a que elas estariam sujeitas seria diferenciado, sendo, portanto, evidenciando-se uma nítida desigualdade de atenção e cuidados de saúde. Foi então que, em 1977, foi sancionada a Lei nº 6.439 que instituiu o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINDAS) que em seu artigo 4º, inciso II, criou o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) uma autarquia federal
cuja competência era a de desenvolver os seguintes programas de assistência médica: (i) os trabalhadores urbanos; (ii) aos servidores públicos civis da União e suas autarquias; (iii) aos trabalhadores rurais; (iv) especiais, antes mantidos pela Legião Brasileira de Assistência LBA (RAEFFRAY, 2005, p.247).
Foi com a criação do INAMPS que se deu a primeira tentativa brasileira de se promover um processo de universalização da assistência médica dentro do Sistema Nacional de Saúde (RAEFFRAY, 2005) uma vez que, no Brasil, também já começavam a ecoar os mesmos rumores que internacionalmente vieram a ecoar, mais tarde, na Conferência de Alma Ata, em 1978, que discutiu os Cuidados Primários de Saúde.
Em 1987, por iniciativa da Previdência Social foi proposta a unificação dos sistemas de saúde, em nível estadual, com a criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde[SUDS]. Embora com transferência parcial de atribuições e mantidas relações conveniais entre os níveis governamentais, a estrutura de poder no interior do setor foi alterada pela mudança do papel institucional da assistência médica da Previdência Social.
Nesse contexto, suas representações estaduais passaram a ser subordinadas às Secretarias Estaduais de Saúde, iniciando-se um processo de descentralização das decisões e aprofundando a desconcentração das ações para os estados e municípios, com a transferência da gestão das unidades próprias da Previdência Social.
[...]
O objetivo do SUDS era a universalização do acesso a cuidados de saúde, bem como, ao mesmo tempo, racionalizar custos e o uso de recursos através da unificação dos serviços de saúde dos subsetores previdenciário e de saúde pública. A proposta era de integração dos serviços de saúde da previdência à rede descentralizada pertencentes aos governos estaduais e municipais. Havendo a municipalização, as secretarias municipais de saúde se tornariam os gestores dos serviços existentes em seus territórios, exceção feita àqueles que, devido ao seu nível maior de complexidade, fossem referências para populações de mais de um município (RAEFFRAY, 2005,p.248 e 261).
Observa-se assim que com o advento do SUDS o município passa a ser o principal ente federado na formulação e implementação das estratégias de saúde. E é por estar mais próximo da realidade da população, por ter melhor conhecimento da ordem de suas prioridades e demandas, que o gestor do município passará a ter um papel de destaque na conformação desse novo sistema de saúde que se descortina. Assim, nesta nova conformação, a participação social passa a ser uma condição essencial para que se alcance uma melhor qualidade desse sistema.
A figura abaixo resume como se deu a evolução social e as modificações das políticas de saúde no Brasil a partir do Século XX:
Figura 1- Evolução social e das políticas de saúde no Brasil a partir do Século XX
Fonte: Adaptado de ARENA, 2010
Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal Brasileira (CF/88),a saúde foi elevada à categoria de um direito social em conformidade com aquilo que ficou esculpido em seu artigo 6º:
São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência dos desamparados, na forma desta Constituição (BRASIL, 1988).
Com a inclusão da Seção II, Da Saúde, no Capítulo II, Da Seguridade Social, no Título VIII, Da Ordem Social que o embrião do SUS, surgido na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, ganhou corpo e nasceu, quando da inserção do artigo 196 na CF/88:
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1988).
Com a inserção do artigo 196 na CF/88 passou-se a permitir universalmente o acesso das pessoas aos serviços de saúde pública. Note-se que o legislador incluiu a saúde no campo dos direitos, mas não teve os devidos cuidados de explicitar, enquanto redigia o artigo, a que saúde o recém criado artigo constitucional estava se referindo.
Outro artigo constitucionalmente inserido e de fundamental importância para lastrear o SUS brasileiro foi o artigo 198 da CF/88:
As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;
III - participação da comunidade (BRASIL, 1988).
Para que se compreenda os novos princípios norteadores do SUS é necessário que alguns conceitos sejam assimilados e um desses conceitos é o conceito de saúde. O conceito de saúde atual deve abranger além daquele conceito de saúde proposto pela Organização Panamericana da Saúde / Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS, 2016), a qual preconiza que Saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a mera ausência de doença ou enfermidade.
Assim, deve-se compreender o conceito de saúde atual também envolvendo vários outros fatores relacionados às condições de vida, como: moradia, emprego, saneamento, eletrificação, água tratada, acesso aos serviços de saúde, nível educacional e outros (ARENA, 2015) e as políticas sociais, sobretudo as voltadas ao setor de saúde, afim de que se implemente adequadamente e com qualidade esse conceito, devem estar atentas às variáveis a ele atinentes.
Avedis Donabedian (1919-2000) foi um médico e pesquisador de origem libanesa radicado nos Estados Unidos que procurou ao longo de sua vida profissional e acadêmica estudar os serviços de saúde e foi um dos pioneiros a estudar modelos de otimização e de qualidade em saúde.
Mais do que as variáveis propostas por Starfield (2002), Donabedian considerou que a qualidade dos serviços de saúde deveria ser estudada sob o prisma de sete pilares a saber:
1) eficácia: compreendida como o melhor que se pode fazer, em condições mais favoráveis possíveis, uma vez que sejam inalteráveis o estado do usuário e as circunstâncias envolvidas;
2) efetividade: caracterizada pela melhora real da saúde que queremos alcançar, porém, sem as condições ideais;
3) eficiência: entendida como a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada, ou seja, obter o efeito máximo de melhora na saúde, com o menor custo;
4) otimização: é o emprego da relação custo-benefício em saúde;
5) aceitabilidade: é a capacidade de se promover a adaptação do cuidado necessário a ser oferecido ao paciente aos desejos, expectativas e valores do próprio paciente e de sua família;
6) legitimidade: é a aceitação do cuidado e aprovação dos serviços de saúde por parte da comunidade; e
7) equidade: entendido como um princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros da população (DONABEDIAN, 1990).
Segundo Donabedian, além desses sete pilares, um serviço de saúde de qualidade deveria, também, ser pautado por três dimensões muito importantes que impactariam tanto na percepção do serviço recebido por parte do usuário quanto nos indicadores de saúde observados pelos gestores. Essas três dimensões básicas propostas por Donabedian podem ser resumidas por:
1ª) desempenho técnico, que consiste na aplicação do saber, do conhecimento e tecnologia médica, a fim de maximizar benefícios no cuidado e reduzir riscos;
2ª) relações interpessoais, que leva em consideração o relacionamento com o paciente, e
3ª) amenidades, que diz respeito ao conforto e estética das instalações e equipamentos onde ocorre a prestação do serviço, ou seja, a estrutura física do local de atendimento (DONABEDIAN, 1990).
Ainda nessa seara, ao estudar as doenças crônicas, condições que, na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, impactam fortemente a qualidade dos serviços de saúde ao redor do mundo, a OMS (2003) publicou um relatório descrevendo que seriam necessários oito elementos essenciais para que se pudesse aprimorar e equilibrar os sistemas de saúde, evitando, assim, o colapso desses sistemas, sobretudo naqueles países em que a oferta dos serviços é, em sua maioria, pública.
Os oito elementos descritos no referido relatório envolviam:
1) Apoiar uma mudança de paradigma, ou seja, organizar o sistema de saúde não em torno de um modelo de tratamento de casos agudos e episódicos, mas, sim, voltado às necessidades de muitos pacientes portadores de doenças crônicas;
2) Gerenciar o ambiente político posto que a elaboração de políticas de saúde ocorrem, inevitavelmente, em um contexto político;
3) Desenvolver um sistema de saúde integrado que evite a fragmentação dos serviços e atendimentos, fato tão comum na lida com pacientes crônicos;
4) Alinhar políticas setoriais para a saúde de tal forma que políticas semelhantes possam, quando alinhadas, maximizar os resultados de saúde;
5) Aproveitar melhor os recursos humanos do setor saúde;
6) Centralizar o tratamento no paciente e na família uma vez que o gerenciamento das condições crônicas requer mudanças no estilo de vida e no comportamento diário;
7) Apoiar os pacientes em suas comunidades uma vez que o tratamento do paciente com afecções crônicas também demanda mudanças no ambiente doméstico e laboral do paciente e, por fim,
8) Enfatizar a prevenção posto que a maioria das condições crônicas é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas (OMS, 2003).
Em 2008 a empresa americana IBM preocupada com eventuais impactos que os sistemas de saúde ao longo do mundo poderiam sofrer, sobretudo até 2015, e também com receio de que tais impactos pudessem interferir em seu mix de negócios, uma vez que é uma empresa voltada para a área de tecnologia da informação que possui no setor saúde um importante quinhão lucrativo, publicou na forma de um relatório os resultados de um estudo elaborado por ela com o intuito de retratar o setor saúde e detalhou que a
[...] criação de um sistema de saúde sustentável é um desafio de peso e as possibilidades de fracasso são desanimadoras, mas as recompensas da transformação bem sucedida são altas na mesma proporção. Os países que tiverem êxito nesta empreitada terão o poder de utilizar os benefícios de novas tecnologias e tratamentos médicos para criar os grupos de cidadãos mais saudáveis que desfrutarão de uma estrutura mais barata e aprimorarão sua capacidade de atrair e reter as pessoas mais talentosas do mundo. Ademais, poderão também competir melhor nos muitos ramos de indústrias da economia global, inclusive na emergente indústria de prestação de serviços de saúde (IBM, 2008, p.11).
Nesse relatório a IBM concluiu que mudanças de vulto deveriam ser adotadas no setor saúde da grande maior parte dos países que tem seus sistemas de saúde ditos públicos, como o SUS, sob pena de que, caso isso não ocorresse, muitos países poderiam chegar bem perto do colapso. A seguir, serão tratados com maior propriedade alguns aspectos relacionados à organização e estruturação do SUS.
2.2 A Lei nº 8.080/1990 e as implicações sobre o Sistema Único de Saúde (SUS)
A criação do SUS permitiu um novo rearranjo organizacional do Estado brasileiro a fim de que melhor se efetivassem as políticas de saúde. Nesse sentido, seus princípios e diretrizes representaram a materialização, em ações, dessas novas políticas.
O SUS, nas palavras de Vasconcelos e Pasche (2009), passou a compreender
um conjunto organizado e articulado de serviços e ações de saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde existentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional, e ainda os serviços privados de saúde que o integram funcionalmente para a prestação de serviços aos usuários do sistema, de forma complementar, quando contratados ou conveniados para tal fim.
Foi instituído com o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde das três esferas de governo e pressupõe a articulação de subsistemas verticais (de vigilância e assistência à saúde) e subsistemas de base territorial estaduais, regionais e municipais para atender de maneira funcional às demandas por atenção à saúde (VASCONCELOS; PASCHE, 2009, p.531).
Mas, foi com a aprovação da Lei nº 8.080, ou Lei Orgânica da Saúde (LOS), em 19 de setembro (BRASIL, 1990a) que efetivamente se deu a instituição do SUS propriamente dito. O artigo 4º e os §§ 1º e 2º da DISPOSIÇÃO PRELIMINAR da referida lei, em seu TÍTULO II DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE definem o SUS como:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS).
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), em caráter complementar.
Observa-se, então, que o SUS, não tem por objetivo apenas a prestação de serviços assistenciais a exemplo do que ocorrem nos subsistemas de natureza privada uma vez que, mais do que isso, ele se propõe a ser um sistema complexo, com responsabilidade de intermediar e dirigir ações de promoção de saúde, atividades preventivas bem como as de urgência, cura e reabilitação.
Vê-se então que o
SUS é um produto da Reforma Sanitária Brasileira, originada do movimento sanitário, processo político que mobilizou a sociedade brasileira para propor novas políticas e novos modelos de organização de sistema, serviços e práticas de saúde. Uma realização importante desse processo foi a inserção no texto constitucional da saúde como direito de cidadania e dever do Estado, o que realçou e deu força jurídica de relevância pública às ações e serviços de saúde.
A inserção à base jurídico-legal do SUS de uma concepção ampliada de saúde, que incluiu os condicionantes econômicos, sociais, culturais e biológicos, e uma visão abrangente e integrada das ações e serviços de saúde, busca superar a visão dominante de enfocar a saúde pela doença, sobretudo nas dimensões biológica e individual. Sem negar o peso e a importância das doenças na configuração de sistemas de saúde e na consequente oferta de ações, o entendimento ampliado sobre a produção da saúde apresenta uma série de novos desafios ao sistema de saúde brasileiro, exigindo-lhes novas concepções e modos de operação.
[...]
Ao instituir a saúde como direito de cidadania e dever do Estado, ancorada na concepção de Seguridade Social, a Constituição operou uma ruptura com o padrão anterior de política social, marcado pela exclusão de milhões de brasileiros do usufruto público de bens de consumo coletivo.
No campo da saúde isso significou a possibilidade de superação da oferta estratificada de serviços, que diferenciava os indivíduos em indigentes e segurados da Previdência Social, e trouxe a oportunidade para reduzir a diferença de atendimento aos moradores do campo e da cidade, e entre as diferentes regiões do País. Essas situações caracterizavam iniquidade no acesso às ações e serviços de saúde, decorrentes da desigual distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos (VASCONCELOS; PASCHE, 2009, p.532-533).
Embora os fundamentos legais que norteiem o SUS estejam já explicitados tanto na CF/88, nas constituições estaduais, nas leis orgânicas daqueles municípios que internalizaram em suas legislações os princípios que já vigoravam na Carta Magna Brasileira e na LOS, há que se enfatizar, então, outras leis, normas, portarias e resoluções que propiciaram uma ampliação das bases jurídicas relacionadas à saúde, no âmbito do SUS, a saber:
1) Lei nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990: instituiu a participação da comunidade na gestão do SUS bem como detalhou a forma de transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde (BRASIL, 1990b);
2) Resolução nº 258 de 7 de janeiro de 1991 do INAMPS: estabeleceu a Norma Operacional Básica (NOB) nº01/91 detalhando aos responsáveis instruções pela implantação e operacionalização do SUS (INAMPS, 1991);
3) Portaria nº 234 de 7 de fevereiro de 1992 da Secretaria Nacional de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SNAS/MS): estabeleceu a NOB nº 01/92 objetivando normalizar a assistência à saúde no SUS, estimular a implantação, o desenvolvimento e o funcionamento do sistema bem como dar uma forma concreta e instrumentos operacionais à efetivação dos preceitos constitucionais da saúde (SNAS/MS, 1992);
4) Portaria nº 545, de 20 de maio de 1993: publicou a NOB nº 01/93 que estabeleceu normas e procedimentos reguladores do processo de descentralização da gestão das ações e serviços de saúde (BRASIL, 1993a).
5) Lei nº 8.689 de 27 de julho de 1993: promoveu a extinção do INAMPS e a transferência de suas competências para instâncias gestoras em âmbito federal, estadual e municipal (BRASIL, 1993b);
6) Portaria nº 2.203, de 5 de novembro de 1996: publicou a NOB nº 01/96 estipulou as responsabilidades sanitárias do município pela saúde de seus cidadãos e redefiniu competências de Estados e municípios, representando um avanço no processo de descentralização (BRASIL, 1996);
7) Lei nº 9.782 de 26 de janeiro de 1999: definiu o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária bem como instituiu a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (BRASIL, 1999a);
8) Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro de 1999: propôs alterações no âmbito da vigilância sanitária e estabeleceu e normatizou o uso dos medicamentos genéricos no SUS (BRASIL, 1999b);
9) Lei nº 9.836 de 23 de setembro de 1999: alterou a LOS inserindo as condições necessárias para a promoção, proteção e recuperação da saúde, bem como detalhou a forma de organização e o funcionamento dos serviços correspondentes além de instituir o Subsistema de Atenção à saúde Indígena (BRASIL, 1999c);
10) Lei nº 9.961 de 28 de janeiro de 2000: criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (BRASIL, 2000a);
11) Emenda Constitucional nº 29, de 13 de setembro de 2000: visou assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços públicos de saúde (BRASIL, 2000b);
12) Portaria nº 95 de 26 de janeiro de 2001: aprovou e publicou a Norma Operacional da Assistência à Saúde do SUS (NOAS-SUS) nº 01/01, ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; definiu o processo de regionalização da assistência; criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do Sistema Único de Saúde e procedeu à atualização dos critérios de habilitação de estados e municípios para atuarem no âmbito do SUS (BRASIL, 2001) e
13) Portaria nº 373 de 27 de fevereiro de 2002: aprovou e publicou a NOA-SUS nº 01/02, ampliou as responsabilidades dos municípios na Atenção Básica; estabeleceu o processo de regionalização como estratégia de hierarquização dos serviços de saúde e de busca de maior equidade; criou mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gestão do SUS e atualizou os critérios de habilitação de estados e municípios para atuarem no âmbito do SUS (BRASIL, 2002).
Observa-se assim que o embasamento jurídico do SUS além de contar com um aparato normativo constitucional, leis estaduais e municipais, também foi complementado por um processo legislativo infralegal composto de portarias e resoluções que redundaram em normas operacionais editadas pelo MS. Essas normas operacionais, estipuladas por meio de uma negociação tripartite que envolvia União, Estados e Municípios, visavam alcançar uma maior efetividade nas políticas de saúde a serem adotadas.
Desde a criação do SUS em 1988, várias políticas de saúde foram implementadas com o intuito de se concretizar os ideais de saúde já previamente elencados acima, mas, de todas, a mais importante foi a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (BRASIL, 2007) que foi instituída pela Portaria nº 648 de 28 de março de 2006 e revista em 21 de setembro de 2017 com a publicação da Portaria n° 2.436/GM (BRASIL, 2017).
No Brasil, o termo Atenção Básica (AB) é também entendido como sinônimo do termo APS e esse termo, segundo a OMS, e à luz da interpretação de Starfield (2002), é compreendido como: