O que deve ser feito quando o plano de saúde negar a cobertura de um exame? É necessário abrir uma ação contra plano de saúde que nega exame?
O primeiro passo é obter junto ao médico que solicitou o exame um relatório médico completo, esclarecendo qual a necessidade daquele exame em específico e a pertinência para o tratamento ou identificação ou exclusão de eventual doença, destacando ainda qual a urgência de referido exame.
Em posse desse relatório é possível ingressar com uma ação esclarecendo a necessidade de urgência bem como os riscos para sua saúde, razão pela qual, antes mesmo de que o plano de saúde seja ouvido (ou seja, apresente sua resposta na ação), o juiz já emite decisão determinando que o plano cubra o exame.
É importante reforçar que o pedido de exame e indicação de procedimentos são atos realizados exclusivamente pelo médico, o que significa que não podem ser questionados pelo plano de saúde.
Então dentro desse contexto e desde que preenchidos esses requisitos, não há razão para se preocupar ou mesmo desistir de ingressar com ação contra plano de saúde que nega exame, isso porque a decisão favorável é emitida em um curto espaço de tempo.
Porém, se você optou por realizar o pagamento do exame é importante que tenha em mãos todos os comprovantes e recibos dos valores gastos, isso porque é possível pedir o ressarcimento dos valores devidamente corrigidos.
Como saber quais exames são de cobertura obrigatória?
Consultar o contrato feito com a operadora do plano de saúde é sempre importante, inclusive para verificar o tipo de contratação, se ambulatorial, referência, com ou sem obstetrícia;
Porém esta não é a única forma de se ter certeza se o plano deve cobrir ou não o exame.
Anualmente a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) atualiza uma lista de exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, que fazem parte da cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde.
A consulta a tal lista, para verificar se o exame que você busca fazer consta do rol de cobertura da ANS, pode ser realizada aqui!
Se o seu plano negou a realização de um exame, mesmo que você tenha apresentado o relatório médico e esse exame conste do rola da ANS, é possível ingressar com uma ação para que o plano de saúde arque com a cobertura do exame.