Em demanda judicial promovida em desfavor da UNIMED Porto Alegre, houve a condenação da mesma ao ressarcimento de valores, com juros e correção monetária, a um usuário que teve negado procedimento cirúrgico.
Entenda o caso: acometido de neoplasia maligna (câncer), o usuário teve negada cobertura de cirurgia de prostatectomia por videolaparoscopia robótica assistida, necessária para o tratamento da enfermidade, tendo em vista que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos e eventos em saúde preestabelecidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (Órgão regulador do setor de planos privados de saúde do Brasil).
Assim sendo, diante de seu quadro de saúde, e a fim de garantir seu bem estar, o enfermo se deslocou até o Hospital Sírio Libanês em São Paulo - referência nacional no procedimento, e realizou a cirurgia, arcando com todas as despesas.
Após batalha judicial, o Superior Tribunal de Justiça (Agravo em Resp 675.534-RS) entendeu por manter a decisão de procedência da causa, condenando a ré ao ressarcimento, com juros e correção monetária, dos valores despendidos para a realização do procedimento:
“... Parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”
Da negativa de cobertura de procedimento pelos planos de saúde: Não raro, os planos de saúde negam a realização de um procedimento, mesmo nos casos de extrema vitalidade e urgência para seus usuários. Na maioria dos casos, acionado o Plano de Saúde, os mesmos costumam negar o custeio do procedimento, alegando que o mesmo não se encontra coberto pelo contrato.
Em primeiro lugar, é de se salientar que normalmente os planos de saúde prevêem contratualmente a cobertura para procedimentos clínicos e cirúrgicos de um modo geral, bem como atendimento de emergência.
Entretanto, na apólice do plano, há cláusula que exclui certos procedimentos daqueles segurados. Tais cláusulas devem ser analisadas com zelo e cuidado no momento da contratação, a fim de evitar surpresas nas horas necessitadas.
Fora os procedimentos elencados na cláusula de exclusão, os Planos de Saúde não podem negar a cobertura. Tal negativa é ilegal, pois as seguradoras não podem limitar os riscos do segurador e, com base nisto, excluir a cobertura necessitada.
Nesse sentido, as cláusulas limitativas do risco foram previstas no Código Civil Brasileiro, em seus artigos 757 e 760, dispondo que pelo contrato de seguro, o segurador se obriga a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados. E acrescenta que a apólice deve conter os riscos assumidos, dentre outras especificações.
Como se observa, o diploma civil traz as expressões “riscos assumidos e riscos predeterminados”. Isto deixa clara a intenção do legislador quanto à possibilidade de a seguradora eleger os riscos que dará cobertura contratual e excluir aqueles que não pretende garantir.
Em outras palavras, no contrato estará consignada a amplitude da obrigação assumida pela seguradora, sendo que os riscos a serem excluídos, deverão ser de forma clara, objetiva e destacada, em obediência aos incisos III e IV, do art. 6º e § 4º do art. 54, do Código de Defesa do Consumidor.
Assim, a fim de preservar o princípio da boa-fé e o equilíbrio contratual, princípios que regulam os contratos, seguradora e segurado realizam acordo onde deve estar claramente estipulado o que será coberto e o que estará afastado da cobertura do seguro.
Desrespeitados tais conceitos, o Poder Judiciário tem autorizado, com medida liminar ou tutela ressarcitória, que o procedimento seja custeado pelo Plano de Saúde, sem ônus ao segurado.