Plano de saúde não pode se negar a custear "stents" implantados em cirurgia cardíaca

Excelentíssimo Senhor Doutor Juiz de Direito do Juizado Especial Cível

            xxx vem servir-se da presente para, por seus advogados, propor AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA em face de, pelas razões de fato como de mérito que passa, então, a aduzir:

I – DOS FATOS:

            1. O autor é consumidor do plano de saúde da ré desde, por força da apólice número estando inteiramente adimplente com suas obrigações contratuais, conforme comprovante de pagamento em anexo.

            2. Atualmente se encontra internado em caráter de urgência na Unidade de Terapia Intensiva do HOSPITAL, necessitando submeter-se imediatamente a procedimento designado cineangiocoronariografia, conforme comprova o atestado médico acostado à presente, vazado nos termos seguintes:

            Rio de Janeiro, 27 de setembro de 2006.

            Dr.

            CRM

            3. O procedimento de que precisa o autor, sob risco de perder sua vida, demanda a instalação de aparelho denominado STENT em sua artéria; na verdade, a colocação do STENT é uma conseqüência da angioplastia, permitindo o desbloqueio de artéria. Sua colocação está, dessa forma, intrinsecamente ligada ao próprio ato cirúrgico e a sua falta o torna inócuo.

            4. Todavia, mesmo cobrindo todos os custos do procedimento cirúrgico, a ré se recusa a custear a aquisição do STENT, por considera-lo prótese e, como tal, não previsto entre as suas responsabilidades contratuais.

            5. Ocorre que este entendimento de parte da ré viola não apenas os elementos essenciais do contrato firmado junto ao autor, como também todos os Diplomas Legais pátrios, a começar pelos Códigos Civil e do Consumidor, além da Lei 9.656/98 com redação dada pela Medida Provisória número 2177/01 e, finalmente, o unânime entendimento jurisprudencial sobre a matéria.

            6. A recusa da ré em custear a aquisição do STENT é, portanto, um ato ilícito civil, consistente na recusa abusiva ao cumprimento contrato firmado junto ao autor, com base em interpretação igualmente abusiva de cláusulas que o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor consideram nulas, vez que estabelecidas em detrimento do consumidor final em instrumentos padronizados de contratos de adesão.

            7. Tanto a melhor doutrina como a unânime jurisprudência de nossos Tribunais Superiores estabelece a responsabilidade das empresas prestadoras de seguro saúde pelo custeio de STENTS de que necessitem os seus pacientes - consumidores, como a seguir restará devidamente comprovado.

II – NO MÉRITO:

            A) DA NATUREZA DO STENT SEGUNDO OS NOSSOS TRIBUNAIS:

            8. O Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, no Encontro de Desembargadores de C6amaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, realizado em Angra dos Reis nos dias 30 de junho, 01 e 02 de julho de 2006, estabeleceu o Enunciado de número 10, com a seguinte redação:

            9. O entendimento a que chegou o Enunciado acima transcrito atenta para a jurisprudência unânime do Egrégio Superior Tribunal de Justiça a respeito da matéria, como se pode depreender das razões do v. Acórdão no R.Esp 519940/SP em que foi Relator o Eminente Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO – DJ 01/09/03, página 288, vazado nos termos seguintes:

            10. Também no julgamento do REsp. 591.874/RS, 3ª Turma, em que foi Relator o eminente Ministro CASTRO FILHO, aquele Egrégio Tribunal decidiu:

            11. A jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro é, simplesmente, unânime no sentido da obrigatoriedade do fornecimento, pela empresa de seguro – saúde, do STENT para o seu consumidor, quando tal se mostre necessário, julgando, o autor, oportunas as referências então aduzidas, que encerram a matéria ora sob julgamento.

            DES. MARIA HENRIQUETA LOBO - Julgamento: 05/09/2006 - SETIMA CAMARA CIVEL

            Ação declaratória de nulidade de cláusula contratual cumulada com constituição de obrigação de fazer e pedido de tutela antecipada.Direito do Consumidor.Seguro-saúde.Cirurgia coronariana. Stent.Contrato de assistência médico-hospitalar.Despesas com stents utilizados em cirurgias autorizadas pela ré.O artefato médico stent não tem natureza de prótese, uma vez que não substitui qualquer órgão ou sua parte, no corpo do autor.Trata-se de instrumento necessário para garantir a abertura das artérias.Ele complementa o tratamento de uma lesão que acometeu parte do coração (uma artéria) tratada por angioplastia, visando melhorar o prognóstico evolutivo do paciente.Se o stent decorre de ato cirúrgico coberto pelo plano, sendo conseqüência possível da cirurgia a que o consumidor se submeteu diante do diagnóstico médico, não pode valer a cláusula que proíbe a cobertura.Acolhida a premissa de que a cláusula excludente seria dúbia e de duvidosa clareza, sua interpretação deve favorecer o segurado, nos termos do artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor.É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marca-passo.Tratamento não excluído da cobertura do seguro.Desprovimento do recurso. (Grifamos).

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            12. Em seu voto a ilustre Relatora encerra brilhantemente a matéria, textualmente referindo:

            13. A respeito da abusividade da cláusula que exclui a responsabilidade da ré, também é lapidar a sua lição: "Em se tratando de cirurgia destinada ao desentupimento de artérias, portanto, de cuja realização depende a sobrevida do autor, sendo consequentemente necessária a colocação de stent, é ineficaz cláusula contratual que a exclui da cobertura, por configurar exagerada vantagem em favor da empresa ré, uma vez que se verifica restrição dos direitos inerentes à natureza do contrato, de tal modo ampla, que torna extinto seu objeto, ante a provável morte do paciente". (Grifamos).

            DES. CASSIA MEDEIROS - Julgamento: 05/09/2006 - DECIMA OITAVA CAMARA CIVEL

            "PLANO DE SAÚDECARDIOPATIA ISQUÊMICA IMPLANTAÇÃO DE STENT - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES DE QUALQUER NATUREZA - NULIDADE - DANO MORAL INDENIZAÇÃO.Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ante a recusa da ré em autorizar o procedimento de revascularização miocárdia por angioplastia, com implantação de stent, por se tratar de prótese, sem cobertura contratual. Sentença que julgou procedente o pedido, confirmando a antecipação de tutela concedida, para condenar a ré ao pagamento da integralidade dos custos da cirurgia realizada no autor, além de indenização por dano moral.De acordo com enunciado aprovado no Encontro de Desembargadores de Câmaras Cíveis do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, realizado em Angra dos Reis em julho do corrente ano, É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marca-passo.Ainda que, em princípio, o descumprimento de obrigação contratual não configure dano moral, a recusa em assegurar o atendimento cirúrgico de emergência, quando está em risco a própria vida do outro contratante, extrapola o mero aborrecimento, pois afeta o próprio equilíbrio emocional da parte, configurando o dano moral.Indenização criteriosamente fixada em R$ 6.000,00, com observância do princípio da razoabilidade e dos demais parâmetros que informam esse arbitramento.Desprovimento do recurso." (Grifamos).

            2006.001.01372 - APELACAO CIVEL

            DES. AZEVEDO PINTO - Julgamento: 12/07/2006 - DECIMA TERCEIRA CAMARA CIVEL

            14. Em suas lapidares conclusões, o eminente Relator do v. Acórdão acima transcrito determina, textualmente: "A colocação de stents, sendo imprescindível à própria vida do paciente, como é o caso da autora apelada, é procedimento médico – cirúrgico que deve ser coberto pelo plano de saúde que ela mantém e paga, religiosamente em dia, como demonstrado nos autos." (Grifamos).

            15. A respeito de ação idêntica, inclusive proposta em face da ré na presente, assim textualmente decidiu o eminente Desembargador RUDI LOEWENKRON na Apelação Cível número 2006.001.22530:

            DES. RUDI LOEWENKRON - Julgamento: 01/08/2006 - DECIMA QUARTA CAMARA CIVEL

            OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA REALIZAÇÃO DE CIRUGIA URGENTE COM PROCEDIMENTO DE COLOCAÇÃO DE PROTESES - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM RELAÇÃO ÀS PROTESES - PRESENÇA DE RISCO DE VIDA - CONCESSÃO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SENTENÇA QUE SE MANTÉM - DESPROVIMENTO DO RECURSO. É inaceitável que um plano de saúde recuse a colocação de próteses em caráter de urgência. As próteses que devem ter negadas a sua colocação, são as de caráter estético, sem que o paciente esteja correndo riso de vida. A se permitir um procedimento cirúrgico que necessita da colocação de prótese, em se tratando de perigo de vida, de nada adiantaria o plano de saúde permitir a internação e a realização da cirurgia, uma vez que o profissional estaria de mãos atadas, pois não poderia realizar integralmente seu trabalho. (Grifamos).

            16. Na verdade, o entendimento de que o STENT seria uma prótese e, como tal, não estaria coberto pelo plano de saúde do autor encontra-se plenamente superado e em inteiro descompasso com o que entendem simplesmente todos os Tribunais de nosso País.

            B) DAS DISPOSIÇÕES LEGAIS ACERCA DA MATÉRIA:

            17. A questão ora sob análise encerra simples solução em planos legais. Diz respeito à validade de uma cláusula restritiva imposta em desfavor de um contratante consumidor em contrato de adesão e a sua análise em sede judicial.

            18. A respeito de tal matéria, nosso Código Civil estabelece em seu artigo 424:

            19. Esse entendimento, que já restava disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, visa respaldar justamente os atos abusivos praticados pelas empresas em geral em detrimento de seus consumidores. E, obviamente, a relação entre o autor e a ré é de natureza consumerista. O supra referido artigo possui a seguinte redação:

            A respeito da análise de tais cláusulas nos contratos de consumo, digna de referência a também lapidar lição do eminente Desembargador SÉRGIO CAVALIERI FILHO, segundo a qual: "Rompendo com a clássica noção do contrato, o Código do Consumidor consagrou a concepção social do contrato, no qual o elemento nuclear não é mais a autonomia da vontade, mas sim o interesse social. A eficácia jurídica do contrato não depende apenas da manifestação de vontade, mas também, e principalmente, dos seus efeitos sociais e das condições econômicas e sociais das partes que dele participam."

            20. Trata, o dispositivo acima referido, de hipótese exatamente idêntica à ora versada, qual seja: o contrato firmado junto ao autor não pode servir de escopo para justificar a negativa no fornecimento do STENT.

            21. Mais especificamente, a lei 9.656 de 03 de junho de 1998 com a redação dada pela Medida Provisória número 2.177-44 de 24 de agosto de 2001, em seus artigos 35 – C e 35 - E expressamente determina:

            A aplicabilidade da supra referida lei aos contratos firmados antes de sua vigência também já é matéria sopesada em nossa jurisprudência, sendo igualmente unânime o entendimento segundo o qual, por tratar-se de contratos de trato sucessivo e periódico, eles restam regulados pela lei, independentemente de quando tenham sido pactuados, já que mensalmente se renovam.

            A esse respeito, lapidar o entendimento do eminente Desembargador LUIZ FELIPE FRANCISCO no julgamento da Apelação Cível número 2006.001.13069 pela Colenda 8ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em que textualmente determina:

            22. Como restou demonstrado à saciedade, sob qualquer prisma por que se analise a presente questão, é inteiramente abusiva e, como tal, ilícita a negativa da ré em fornecer o STENT de que necessita o autor, seu consumidor de plano de seguro saúde.

            23. Isso leva à verificação de todos os elementos necessários à concessão liminar, sem oitiva da ré, da antecipação da tutela de conhecimento específica, determinando à ré a obrigação de fazer consistente na aquisição do STENT e de entrega-lo ao hospital onde se encontra o autor a tempo de realizar a cirurgia, vez que preenchidos os requisitos para tanto necessários, quais sejam:

            C) DA FUMAÇA DE BOM DIREITO:

            24. Todos os elementos constantes dos presentes autos comprovam, não apenas em nível de verossimilhança de alegações, outrossim, em sede de Direito líquido e certo, que a pretensão autoral há que ser julgada procedente em todos os seus termos. O DIREITO QUE SE PRETENDE TUTELAR É PRÓPRIA VIDA DO AUTOR. Não há que se falar em inexistir a fumaça desse bom Direito.

            25. Não se está diante de hipótese em que exista qualquer nebulosidade ou a necessidade de produção de qualquer tipo de prova diverso dos já produzidos nos presentes autos, sendo, desta forma, as razões autorais suficientes não apenas para a concessão da liminar ora requerida, mas, também, aptas a permitir a procedência final do pedido.

            D) PERICULUM IN MORA:

            26. O perigo na demora da concessão da liminar ora requerida não poderia ser mais evidente: o autor se encontra hospitalizado em Unidade de Terapia Intensiva, em estado gravíssimo de saúde, correndo risco de morte e necessitando efetuar procedimento cirúrgico que apenas se completa e se efetiva com a colocação do STENT que a ré se recusa, injustificadamente, a fornecer.

            27. Não se trata de possibilidade de perecimento de direito – SE TRATA DA POSSIBILIDADE DA PERDA DA VIDA DO AUTOR. Impossível se cogitar de um maior e mais evidente perigo na demora para a concessão da medida pleiteada.

            E) DA INEXISTÊNCIA DE PERICULUM IN MORA INVERSO:

            28. Inexiste periculum in mora inverso por duas simples razões: primeiramente porque o bem jurídico consistente na vida do autor é imensamente superior ao bem jurídico eventualmente consistente no custo da aquisição do STENT para a ré (que pode, inclusive, em caso de improcedência da presente - o que se admite apenas para argumentar -, ser reembolsado) e porque não se requer da ré nada mais do que o cumprimento da lei e do contrato – e a ambos ela teima em desobedecer.

            Concluindo, apenas para contextualizar a inexistência de qualquer perigo na concessão da liminar pretendida, transcreve o autor um trecho do voto do insigne Desembargador RUDI LOEWENKRON na Apelação Cível número 2006.001.22530 julgada pela Colenda 14ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: "É público e notório que as seguradoras de Plano de Saúde, para venderem seus produtos, oferecem ao consumidor, ‘mundos e fundos’ e acabam por convence-lo a adquirir ‘aquilo’ que está lhe sendo oferecido. Ocorre que ao primeiro sinal de se colocar em prática o que lhe foi oferecido, o segurado é pego de surpresa, porque na realidade, o que pensava estar adquirindo, na realidade é bem diferente".

III – DO PEDIDO:

            Por tudo quanto restou na presente narrado e devidamente comprovado, requer o autor:

            a)a concessão liminar e sem oitiva da ré da tutela de conhecimento específica da obrigação de fazer consistente na imposição à ré da obrigação da aquisição, adimplemento e/ou fornecimento do STENT de que necessita o autor imediatamente, sob pena de multa em caráter cominatório pelo seu descumprimento e em valor e periodicidade estimados por esse respeitável Juízo, sob pena, ainda, da MORTE DO AUTOR;

            b)a manutenção da tutela antecipada até o final da presente, quando espera o autor seja julgado inteiramente procedente o seu pedido - consistente na determinação da obrigação da ré em fornecer-lhe e custear o já referido STENT.

            Desde já requer seja deferida por esse respeitável Juízo a entrega, a seus patronos, do Ofício determinando o cumprimento da antecipação da tutela eventualmente concedida, a fim de que da respeitável decisão prolatada possa ser intimada a ré no menor lapso temporal possível.

            Requer, ainda, a determinação de expedição de Ofício intimando para conhecimento do teor da eventual respeitável decisão que acolher o pedido de liminar ao HOSPITAL PRÓ - CARDÍACO, ofício este que requer seja entregue, também, a seus patronos, com a finalidade de promover a comunicação da decisão desse respeitável Juízo com a maior brevidade possível.

            Requer, expressamente, lhe seja concedida a inversão do ônus da prova na forma do disposto no Código de Defesa do Consumidor, para todos os atos eventualmente realizados no presente feito.

            Protesta por todos os meios de prova em Direito admitidos, especialmente prova oral, consistente no depoimento pessoal do autor e de representante legal da ré, bem como oitiva de testemunhas e, ainda, prova documental, em especial complementar com a ulterior juntada de documentos.

            Requer, finalmente, a concessão do prazo de quinze dias previsto no Código de Processo Civil e na lei 8.906/94 para juntada aos autos da procuração outorgada a seus patronos, vez que resta impossível a sua outorga estando o autor na Unidade de Terapia Intensiva.

            Dá–se à presente causa o valor de R$ 14.000,00 (quatorze mil Reais) para efeitos fiscais e de alçada.

            Termos em que

            Espera Deferimento,

            Rio de Janeiro, 28 de setembro de 2006.

Francisco Eduardo Orcioli Pires e Albuquerque Pizzolante
Advogado OAB RJ

Benísia Rena Silva Pires e Albuquerque Pizzolante
Advogada OAB RJ