A Cobertura Parcial Temporária (CPT) e a Cirurgia Bariátrica:
Nos últimos anos, a Cirurgia Bariátrica tem sido cada vez mais recomendada a pacientes em condição de obesidade, em razão do avanço da tecnologia e desenvolvimento de técnica menos invasiva. Apesar de a Cirurgia Bariátrica ser reconhecida como uma opção eficaz para pacientes com índice de massa corporal elevado, a cobertura por parte dos planos de saúde tem sido motivo de controvérsia.
Um dos principais argumentos utilizados pelas Operadoras de Planos de Saúde é a alegação de que a obesidade é uma doença preexistente, o que resulta na negativa de cobertura total ou parcial do procedimento.
Ocorre que a Carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) são institutos que se justificam para garantir que o plano de saúde preste assistência tão somente às condições incertas, aleatórias e futuras. Sendo assim, diante de um quadro de obesidade descoberto e diagnosticado após a contratação do plano de saúde, não se pode exigir o cumprimento do prazo de carência/CPT.
Além disso, os tribunais têm se baseado na legislação vigente, que estabelece o dever de cientificação prévia do consumidor ou paciente acerca das doenças preexistentes que podem ser excluídas da cobertura contratada. Assim, se o plano de saúde não comprovar a comunicação prévia de forma clara e inequívoca, a exclusão da cobertura por doença preexistente pode ser considerada inválida.
E, mais, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, editou a súmula número 105, segundo a qual se a operadora não exigiu prévio exame médico admissional à época da contratação, não pode se valer de negativa de cobertura por doenças preexistentes.
Súmula 105 TJSP: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.
Destaca-se, também, que a exclusão da cobertura por doença preexistente não deve prevalecer nos casos médicos de urgência ou emergência. Nestas situações, em que a vida ou a integridade física do paciente está em risco, os tribunais têm entendido que a negativa de cobertura é abusiva e contrária aos princípios fundamentais do direito à saúde.
É essencial que os planos de saúde cumpram com seu dever de informar de maneira clara e inequívoca sobre as doenças preexistentes excluídas da cobertura contratada. Além disso, é importante que compreendam a importância da cobertura nos casos de urgência ou emergência, garantindo o acesso ao tratamento adequado para preservar a vida e a saúde dos pacientes.
