A Cobertura Parcial Temporária (CPT) na visão do TJ/SP

Uma grande preocupação do beneficiário de plano de saúde, sem dúvida, é o prazo de carência para a cobertura de procedimentos. É sabido que o prazo de carência básico é de 24 horas para os procedimentos de urgência/emergência; 180 dias para exames complexos e 300 dias para os partos a termo. No entanto, temos ainda a Cobertura Parcial Temporária (CPT), que nada mais é do que a restrição à cobertura ao longo de 24 meses para as doenças preexistentes.

A carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) são institutos que se justificam para garantir que o plano de saúde preste assistência tão somente às condições incertas, aleatórias e futuras. Nesse sentido, caso não existisse tal limitação de cobertura, seria possível a contratação do plano para ocorrências já decorridas.

Assim, a carência/CPT tem como objetivo afastar doenças preexistentes, isto é, que foram adquiridas antes do segurado firmar o contrato com o plano de saúde.

É conveniente, portanto, chamar atenção para o conceito extremamente didático apresentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar na Resolução Normativa nº 162/2007, que em seu art. 2º e 10, prevê que as Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação.

Quer se dizer com isso que se a doença tiver cobertura contratual no plano de saúde e a sua existência não tiver sido de conhecimento quando da contratação, não há razão para a negativa de cobertura por parte da Operadora de Plano de Saúde.

Veja-se que quando o indivíduo adere aos serviços médico-hospitalares fornecidos pela Operadora mediante o pagamento de mensalidades, em decorrência das condições gerais do contrato de assistência médico-hospitalar, típico instrumento de adesão, passa a ter uma legítima expectativa da cobertura das doenças na medida em que a Operadora se obriga a resguardar a vida do beneficiário do plano de saúde.

Logo, quando se fizer necessária a utilização de serviços médico-hospitalares e a cobertura lhe for negada, estamos diante de uma prática abusiva do plano de saúde.

De forma pioneira, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, editou a súmula nº 105, segundo a qual se a operadora não exigiu prévio exame médico admissional à época da contratação, não pode se valer de negativa de cobertura por doenças preexistentes.

A Súmula nº 105/TJSP consolidou entendimento do Tribunal no sentido de que é obrigação da Operadora de Plano de Saúde exigir exames admissionais quando da contratação do plano de saúde, de modo que caso os exames apresentados à Operadora não acusem qualquer doença ou caso não tenha sido exigida a apresentação de exames, não se pode exigir o cumprimento do prazo de carência/CPT.