O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é resultado de alterações físicas e funcionais do cérebro e está relacionado ao desenvolvimento motor, da linguagem e comportamental.

Muitas vezes ouvimos o termo "Autismo" ser associado erroneamente a uma doença, porém, legalmente, o Autismo é considerado uma deficiência, não uma enfermidade, uma vez que o § 2º do art. 1º da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012, considera como pessoa com deficiência os indivíduos com transtornos do espectro autista.

Essa distinção é crucial para entender por que alguns Planos de Saúde recusam tratamento a pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

O processo de contratação de um Plano de Saúde envolve prazos de carência que protegem o equilíbrio financeiro do contrato, evitando aproveitamentos inadequados. Entre esses prazos, está o período para "doença preexistente", que chega a 24 meses.

A Carência e a Cobertura Parcial Temporária (CPT) são institutos que se justificam para garantir que o plano de saúde preste assistência tão somente às condições incertas, aleatórias e futuras. Sendo assim, diante do Transtorno do Espectro Autista descoberto e diagnosticado após a contratação do plano de saúde, não se pode exigir o cumprimento do prazo de carência/CPT.

Um dos principais argumentos utilizados pelas Operadoras de Planos de Saúde é a alegação de que o Transtorno do Espectro Autista é uma doença preexistente, resultando na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar.

Logo, não é possível considerar o Transtorno do Espectro Autista como uma doença, mas sim como uma deficiência. Como o próprio termo “TEA” diz, autismo é um transtorno, não uma doença.

Além disso, os Tribunais de Justiça têm se baseado na legislação vigente, que enquadra o TEA como uma deficiência, afastando a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento multidisciplinar.

Destaca-se, também, que a exclusão da cobertura por doença preexistente não deve prevalecer nos casos médicos de urgência ou emergência. Nestas situações, em que a vida ou a integridade física do paciente está em risco, os tribunais têm entendido que a negativa de cobertura é abusiva e contrária aos princípios fundamentais do direito à saúde.