Assistência Médica Domiciliar: o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento domiciliar conhecido como home care.

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Introdução

O tratamento home care, também conhecido como assistência médica domiciliar, refere-se a um tipo de assistência médica e cuidados de saúde que são fornecidos no ambiente residencial do paciente, em oposição à internação em um hospital ou clínica. Esse tipo de tratamento é frequentemente utilizado para pacientes com condições médicas crônicas, doenças terminais, incapacidades temporárias ou situações em que a internação hospitalar não é estritamente necessária.

Aqui estão algumas das principais características e vantagens do tratamento home care em relação ao tratamento hospitalar:

1. Conforto e familiaridade: O ambiente doméstico proporciona conforto e familiaridade ao paciente, o que pode contribuir para um estado de espírito mais positivo e um processo de recuperação mais tranquilo. Estar em casa permite que o paciente esteja cercado por seus entes queridos, o que pode ser um apoio emocional importante.

2. Redução de riscos de infecções hospitalares: Em um hospital, o paciente pode estar exposto a uma variedade de bactérias e vírus potencialmente prejudiciais. Em casa, os riscos de infecções hospitalares são significativamente reduzidos, o que é especialmente benéfico para pacientes com sistemas imunológicos enfraquecidos.

3. Personalização do cuidado: O tratamento home care permite uma maior personalização dos cuidados médicos, já que a equipe de saúde pode adaptar os serviços às necessidades específicas do paciente. Isso pode incluir horários mais flexíveis para medicamentos, terapias físicas ou outros tratamentos.

4. Menor custo: Em muitos casos, o tratamento home care é mais econômico do que a hospitalização. A manutenção de um paciente em casa é geralmente menos dispendiosa do que a internação hospitalar, principalmente em situações de longa duração. Além disso, a assistência em casa pode reduzir a utilização de recursos hospitalares, como leitos e equipamentos.

5. Continuidade dos cuidados: O tratamento em casa permite uma maior continuidade dos cuidados, pois o paciente mantém contato direto com sua equipe de saúde e seu médico. Isso pode ser especialmente importante para pacientes com doenças crônicas que requerem cuidados de longo prazo.

6. Qualidade de vida: A possibilidade de permanecer em casa durante o tratamento pode melhorar a qualidade de vida do paciente, uma vez que ele pode manter sua rotina diária e permanecer envolvido em suas atividades cotidianas.

No entanto, é importante observar que o tratamento home care pode não ser apropriado para todos os pacientes ou condições médicas. A decisão de optar pelo tratamento em casa deve ser tomada em consulta com a equipe médica, levando em consideração as necessidades e condições específicas do paciente. Além disso, é fundamental que a assistência home care seja prestada por profissionais de saúde qualificados e supervisionados para garantir a segurança e a eficácia do tratamento.

Desse modo, tendo em vista que se trata de um tratamento que propicia diversas vantagens ao paciente, sobretudo em relação ao menor custo em comparação com internações hospitalares, a recusa das administradoras de plano de saúde em fornecer essa assistência médica domiciliar, conhecida como home care, a seus segurados quando há indicação médica para esse tipo de tratamento é abusiva, como se verá a seguir.  

 O plano de saúde pode se negar a custear tratamento domiciliar conhecido como home care?

 Como adiantado acima, a negativa em fornecer home care a seus segurados quando há expressa indicação médica é abusiva, uma vez que viola o art. 51, § 1º, inc. II, do Código de Defesa do Consumidor, aplicável ao contrato de plano de saúde uma vez que este envolve inequívoca a relação de consumo, consoante dispõe a Súmula nº 469 do E. Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Vale mencionar também que a abusividade dessa negativa de custeio de home care ignorando indicações médicas já é tema amplamente reconhecido na jurisprudência, tendo o E. Tribunal de Justiça de São Paulo editado a Súmula nº 90, que assim dispõe:

 

Súmula 90: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care‟, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

 

Nesse contexto, recusar o financiamento de tratamento em home care quando há expressa recomendação médica nesse sentido é, essencialmente, negar a própria integridade do contrato, dadas as suas características e propósitos. Mesmo se houver uma cláusula contratual explícita excluindo esse tipo de tratamento, argumenta-se que os direitos fundamentais à saúde e à vida, intrínsecos ao contrato, são prejudicados por tal disposição.

É fundamental notar que o contrato deve se limitar a definir as doenças cobertas, não o método de tratamento específico para cada patologia incluída no contrato. Caso contrário, isso implicaria que a empresa substituiria os médicos na escolha do tratamento de acordo com o plano de cobertura do paciente, comprometendo a eficácia da cláusula de cobertura. Deve-se ressaltar que é o médico, e não a operadora de plano de saúde, que detém a responsabilidade pela orientação terapêutica, e permitir que a operadora tome essa decisão coloca em risco a vida do consumidor, uma vez que seu principal objetivo é, muitas vezes, o lucro.

Nesse sentido, a saúde privada não pode ser considerada simplesmente uma mercadoria comercializável por qualquer interessado, pois sua regulamentação visa a proteger o interesse público inerente a essa atividade. A prestação desse tipo de serviço por empresas privadas não deve estar sujeita apenas às leis de mercado, mas deve obedecer à regulamentação do setor para garantir o cumprimento do mandamento constitucional do direito à saúde.

O objetivo do contrato de assistência médica está intrinsicamente relacionado com a obrigação de restaurar ou buscar a recuperação da saúde do paciente por meio de meios técnicos disponíveis. Assim, qualquer restrição contratual que exclua o tratamento recomendado pelo médico do beneficiário viola os princípios mencionados. As complexidades decorrentes da condição médica do paciente e as prescrições médicas associadas não podem ser negligenciadas, pois estão abrangidas pela obrigação de prestação de cuidados.

Isso porque a relação entre a operadora de saúde e os segurados é baseada em contratos de adesão, com cláusulas estabelecidas pela própria seguradora e que devem ser interpretadas de maneira justa em favor da parte que aderiu ao contrato (o consumidor aderente), conforme previsto no artigo 47 do CDC.

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Ademais, não há que se falar em inexistência de cobertura já que o tratamento de home care é considerado uma extensão da internação hospitalar. Cabe à empresa fornecedora de serviços médico-hospitalares a obrigação de fornecer assistência abrangente aos necessitados, não apenas em conformidade com os termos contratuais, mas também em respeito aos princípios subjacentes a esse tipo de contrato de prestação de serviços de saúde, conforme estabelecido no artigo 1º, inciso I, da Lei 9656/98.

Portanto, não é válido alegar que a Resolução Normativa nº 167/2008 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não obriga as operadoras de planos de saúde a oferecer atendimento domiciliar, uma vez que o artigo 10, parágrafo 1º, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a ANS regulamentará as exceções, mas não isenta a prestação de serviços de home care. Assim, a norma administrativa mencionada não pode substituir uma norma hierarquicamente superior e, muito menos, contradizer a própria finalidade dos contratos de assistência médico-hospitalar.

O que fazer diante da negativa do plano de saúde em custear o home care?

Quando um plano de saúde se recusa a cobrir o tratamento home care, é importante seguir algumas etapas. Primeiro, comunique-se com o plano de saúde para entender a negativa. Em seguida, obtenha documentação médica que justifique a necessidade do tratamento. Se as tentativas de resolução amigável falharem, você pode recorrer à Justiça para exigir o cumprimento do contrato. Lembre-se de conhecer seus direitos como consumidor e manter um registro detalhado das comunicações.

Invariavelmente, a opção mais rápida para o consumidor é buscar uma liminar, que pode ser concedida diante da clara da necessidade do tratamento e temor de dano irreparável. Isso pode ser crucial, especialmente em casos em que a demora de um processo judicial prolongado pode prejudicar gravemente a saúde do paciente. A concessão de uma liminar além de economizar recursos, garante que os pacientes recebam o tratamento necessário de forma mais rápida.

Conclusão

Portanto, o tratamento home care, ou assistência médica domiciliar, oferece diversas vantagens em relação ao tratamento hospitalar, incluindo conforto, redução de riscos de infecções, personalização dos cuidados, menor custo, continuidade dos cuidados e melhoria na qualidade de vida do paciente. A negativa das operadoras de planos de saúde em fornecer esse tipo de tratamento, quando indicado pelo médico, é considerada abusiva, violando os direitos dos pacientes.

Diante da negativa do plano de saúde em custear o home care, é importante comunicar-se com a operadora e buscar documentação médica que justifique a necessidade do tratamento. Se as tentativas de resolução amigável falharem, é possível recorrer à Justiça e buscar uma liminar para garantir o acesso ao tratamento de forma mais rápida.

Referências:

 

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Sobre o autor
David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Advogado. Sócio do Escritório Nascimento & Peixoto Advogados Associados. Bacharel em Direito e pós-graduado em Ciências Criminais. Atualmente cursando extensão em Processo Administrativo e bacharelado em Ciências Econômicas. Membro da Comissão de Ciências Criminais na Ordem dos Advogados do Distrito Federal. Começou sua atuação no mundo jurídico junto às Defensorias Públicas da União e do Distrito Federal, atuando nos ramos do direito penal, penal militar e direito civil e família. Atuou como assessor jurídico junto ao Núcleo de Atendimento de Brasília da Defensoria Pública do Distrito Federal. Além disso, tem notória atuação em casos que envolvem fraudes bancárias e também no combate a golpes aplicados no mercado financeiro. Advogado atuante em fraudes bancárias, telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.  [email protected]

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