A persistência das negativas por parte dos planos de saúde mesmo após o advento da lei 14.454/2022, que previu expressamente que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo

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A Lei nº 14.454/2022 trouxe alterações substanciais à Lei nº 9.656/98, na medida que buscou modificar a interpretação dada pelo STJ, tornando o rol de procedimentos e eventos da ANS exemplificativo.

Como se sabe, a ANS, como agência reguladora, tem a competência de elaborar o rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde, conforme estabelecido na Lei nº 9.961/2000. Esse rol é obrigatório para os planos de saúde, e sua atualização está sob a responsabilidade da ANS, atualmente regida pela Resolução Normativa RN nº 465/2021.

Diante disso, a nova legislação incluiu o § 12 no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, esclarecendo que o rol da ANS, atualizado periodicamente, serve como referência básica para os planos de saúde, mas com caráter exemplificativo.

A Lei nº 14.454/2022 trouxe consigo novos critérios para a cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS. O legislador determinou que, para serem cobertos, tais tratamentos deveriam atender a pelo menos um dos seguintes critérios:

  1. Ser comprovadamente eficaz, respaldado por evidências científicas e plano terapêutico;

  2. Contar com recomendação positiva da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);

  3. Ter a recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.

Além disso, a Lei nº 14.454/2022 reforçou que a relação entre planos de saúde e usuários é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), alterando o art. 1º da Lei nº 9.656/98. Essa mudança está em consonância com o entendimento já sumulado pelo STJ.

Vale mencionar que essa alteração foi motivada pela mobilização popular, especialmente de familiares de pessoas com deficiência e doenças raras, cujos tratamentos muitas vezes não estão incluídos no rol da ANS.

Desse modo, essa mudança tem o potencial de impactar significativamente a relação entre usuários de planos de saúde e as operadoras, oferecendo mais possibilidades de acesso a tratamentos essenciais.

Contudo, o que se tem visto, na prática, é que as operadoras de planos de saúde ignoram a inovação legal e continuam negando a realização de procedimentos alegando a taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mesmo que os requisitos acima dispostos estejam presentes no caso concreto, o que reforça a abusividade das negativas.

A seguir, serão citados, de modo exemplificativo, diversos tratamentos que mesmo com a eficácia comprovada, continuam sendo negados por não constarem expressamente no rol da ANS, o que aponta para um descompasso entre a legislação e a prática, indicando a necessidade de uma análise mais profunda dos impactos reais dessa legislação.

A negativa em custear tratamento alegando a taxatividade do Rol, após a lei 14.454, se deve à ausência de Regulamentação Detalhada pela ANS

As operadoras de planos de saúde apresentam diversas justificativas para a recusa de cobertura de procedimentos cirúrgicos e outros tratamentos. Nosso foco será as negativas fundamentadas na ausência do procedimento no Rol da ANS, uma lista que estipula os tratamentos de cobertura obrigatória.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, apesar de ser referência básica para os planos de saúde, carece de regulamentação detalhada por parte da ANS. O caráter exemplificativo da lista não é suficiente para inibir interpretações restritivas por parte das operadoras, resultando em prejuízos para os beneficiários. Mesmo com a clareza da legislação quanto ao papel exemplificativo do rol, sua aplicação prática ainda enfrenta desafios.

Desse modo, o que se tem visto na prática é que as operadoras continuam negando procedimentos com base na taxatividade do rol, evidenciando a falta de fiscalização efetiva e regulamentação por parte da ANS, que acaba permitindo interpretações arbitrárias, prejudicando os beneficiários e comprometendo o propósito da legislação.

Cita-se, alguns exemplos de procedimentos cirúrgicos frequentemente negados pelas operadoras, mesmo após a Lei nº 14.454/2022:

  1. Cirurgia bucomaxilofacial;

  2. Cirurgia de correção de hipertrofia mamária – gigantomastia;

  3. Cirurgia para retirada de tumor intracraniano;

  4. Cirurgia para retirada de gordura de linfedema;

  5. Cirurgia de transplante hepático;

  6. Procedimento cirúrgico - implante de cardiodesfibrilador interno (cdi) com placas e eletrodos;

  7. Procedimento TAVI - troca valvar aórtica;

  8. Procedimento de inclusão ou troca de órtese craniana;

  9. Procedimentos de palatoplastia com excerto;

  10. Osteotomia da maxila e osteotomia alvéolo palatina;

  11. Cirurgia de ampliação do anel valvar;

  12. Cirurgia multivalvar;

  13. Comissurotomia valvar;

  14. Plastia valvar e troca valvar;

  15. Cirurgia reparadoras pós bariátrica;

  16. Cirurgia intraútero para correção na abertura da coluna do feto para garantir o desenvolvimento cognitivo da criança;

  17. Procedimento médico para tratamento de varizes e microvarizes em ambos os membros inferiores com laser e escleroterapia ampliada;

  18. Cirurgia de prostatectomia radical;

  19. Cirurgia a laser (femtolaser);

  20. Cirurgia de reconstrução das articulações temporomandibulares;

  21. Cirurgia para tratamento de arritmia cardíaca;

  22. Cirurgias refrativas;

  23. Cirurgia para correção de assimetria craniana - plagiocefalia posicional, com a inclusão de órtese craniana;

  24. Implante transcateter de prótese valvar pulmonar;

  25. Cirurgia para implante de órtese e prótese (de alto custo) nos joelhos.

  26. (...)

Essa lista, embora extensa, representa apenas uma pequena parcela dos casos em que os planos de saúde se recusam a cobrir procedimentos cirúrgicos necessários e prescritos por médicos. A prática de negar coberturas com base na falta de inclusão no rol persiste, destacando a urgência de uma regulamentação mais detalhada pela ANS.

O absurdo é que, todos os procedimentos acima listados possuem eficácia comprovada, razão pela qual estão de acordo com o disposto na lei 14.454/2022 atendendo os critérios para a cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS.

O Papel da ANS e a Necessidade de Regulamentação Efetiva

A falta de regulamentação e a não atuação efetiva da ANS têm contribuído para um aumento expressivo da judicialização na Saúde Suplementar.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar tem o papel fundamental de regulamentar e fiscalizar o setor, garantindo a efetiva aplicação da legislação em benefício dos usuários. A falta de regulamentação detalhada, especialmente após a Lei nº 14.454/2022, permite interpretações inadequadas por parte das operadoras, resultando em recusas injustificadas de cobertura.

A regulamentação precisa estabelecer critérios claros para a comprovação da eficácia de tratamentos e procedimentos cirúrgicos. Além disso, deve definir diretrizes específicas para casos em que a legislação é omissa, evitando interpretações que possam prejudicar os beneficiários.

A ausência de diretrizes claras da ANS tem levado os beneficiários a recorrerem ao judiciário como última alternativa para garantir o acesso a tratamentos essenciais. Mesmo quando há respaldo legal para a cobertura, as operadoras continuam a negar procedimentos, agravando a necessidade de intervenção judicial para assegurar direitos previstos em lei.

Assim, a insegurança jurídica resultante desse vácuo regulatório prejudica diretamente os beneficiários, que, apesar da proteção legal, enfrentam dificuldades em garantir o acesso a tratamentos fundamentais.

O que fazer caso o convênio negue a cobertura de um tratamento?

Diante da recusa do plano de saúde com base na ausência do procedimento no rol da ANS, os usuários têm alguns passos importantes a seguir:

  1. Confirmação da Necessidade do Procedimento: Consulte seu médico para confirmar a necessidade do procedimento e obtenha documentação médica que comprove a urgência e importância da cirurgia.

  2. Análise do Contrato: Verifique o contrato do plano de saúde para identificar possíveis cláusulas ou exclusões relacionadas ao procedimento em questão, as quais, muitas vezes, são consideradas abusivas por ferirem a legislação de regência.

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  3. Comunicação Oficial com o Plano: Envie uma comunicação oficial ao plano de saúde, solicitando por escrito a justificativa da recusa e fornecendo toda a documentação necessária.

  4. Registro de Reclamação na ANS: Caso a negativa persista, registre uma reclamação na ANS, agência responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil.

  5. Busca de Orientação Jurídica: Consulte um advogado especializado para orientações legais. Considere a possibilidade de entrar com uma ação judicial se necessário, esteja atento aos prazos legais e assegure-se de documentar todo o processo.

Conclusão

A recusa de planos de saúde em cobrir procedimentos cirúrgicos com base na não inclusão no rol da ANS é um desafio enfrentado por muitos beneficiários. A Lei nº 14.454/2022 trouxe avanços ao esclarecer o caráter exemplificativo do rol, porém, sua eficácia depende da regulamentação adequada por parte da ANS.

A ausência de regulamentação detalhada permite que operadoras continuem negando cobertura com base na taxatividade do rol, prejudicando a saúde e os direitos dos beneficiários. É fundamental que a ANS atue de forma proativa na regulamentação, estabelecendo critérios claros para a comprovação da eficácia dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos.

Os usuários, por sua vez, devem estar cientes de seus direitos, buscar respaldo médico e documentar a necessidade dos procedimentos, recorrendo a via judicial para se insurgirem contra essas negativas injustificadas, uma vez que a saúde e a vida dos beneficiários devem prevalecer sobre interpretações restritivas e ilegais feitas pelas operadoras de planos de saúde.

Referências:

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  2. RECLAMEAQUI. Negada cobertura para cirurgia refrativa PRK em procedimento coberto pelo Rol ANS - SulAmérica Saúde. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/negada-cobertura-para-cirurgia-refrativa-prk-em-procedimento-coberto-pelo_BHmSh3DRcE_tkUIe/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  3. RECLAMEAQUI. Cirurgia com código negado pela Unimed Rio (RJ). Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-rio-rj/cirugia-com-codigo-negado-pela-unimed-rio-e-fiscais-da-ans-ate-agora-nao-de_Qa4EgZVdk7OcFMwA/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  4. RECLAMEAQUI. Procedimentos obrigatórios do Rol RN 465 da ANS negado pela Unimed Grande Florianópolis. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/unimed-grande-florianopolis/procedimentos-obrigatorios-do-rol-rn-465-da-ans-negado-pela-unimed_ySnNCFs_ol-ml4q6/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  5. RECLAMEAQUI. Atendimento péssimo e não cumprem Rol da ANS para cirurgia bariátrica - Bio Saúde Serviços Médicos. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bio-saude-servicos-medicos/atendimento-pessimo-e-nao-cumprem-rol-da-ans-para-cirurgia-bariatrica_pHmgX44yRA5NMrnO/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

  6. RECLAMEAQUI. Plano enrolando para cumprir com o Rol da ANS - Bradesco Mediservice. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-mediservice/plano-enrolando-para-mprir-com-o-rol-da-ans_a5w47L06ppUbd3FO/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

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  8. RECLAMEAQUI. Não consigo ter autorização de um procedimento que está no Rol da ANS - Bradesco Saúde. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/bradesco-saude/nao-consigo-ter-autorizacao-de-um-procedimento-que-esta-no-rol-da-ans_RMebb9DeEbHu-C5R/. Acesso em: 02 de novembro de 2023.

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Sobre o autor
David Vinicius do Nascimento Maranhão Peixoto

Advogado. Sócio do Escritório Nascimento & Peixoto Advogados Associados. Bacharel em Direito e pós-graduado em Ciências Criminais. Atualmente cursando extensão em Processo Administrativo e bacharelado em Ciências Econômicas. Membro da Comissão de Ciências Criminais na Ordem dos Advogados do Distrito Federal. Começou sua atuação no mundo jurídico junto às Defensorias Públicas da União e do Distrito Federal, atuando nos ramos do direito penal, penal militar e direito civil e família. Atuou como assessor jurídico junto ao Núcleo de Atendimento de Brasília da Defensoria Pública do Distrito Federal. Além disso, tem notória atuação em casos que envolvem fraudes bancárias e também no combate a golpes aplicados no mercado financeiro. Advogado atuante em fraudes bancárias, telefone e WhatsApp (61) 99426-7511.  [email protected]

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