O reembolso de despesas médico-hospitalares em planos de saúde é um tema crucial, especialmente quando os beneficiários necessitam de tratamentos fora da rede credenciada. Este artigo explora as circunstâncias excepcionais em que os planos de saúde são obrigados a reembolsar, conforme o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
Introdução
O reembolso de despesas médico-hospitalares é um tema de grande relevância no âmbito dos planos de saúde. Muitas vezes, os beneficiários necessitam de tratamentos ou procedimentos que não são oferecidos pela rede credenciada, o que gera dúvidas sobre a obrigatoriedade do plano em arcar com tais despesas e acaba ocasionando uma série de negativas de reembolsos por parte das operadoras de planos de saúde.
Neste artigo, analisaremos as situações excepcionais em que o plano de saúde é obrigado a reembolsar o usuário, ainda que o tratamento tenha sido realizado fora da rede credenciada, conforme entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ).
O plano de saúde pode ser compelido a reembolsar despesas de tratamentos médico-hospitalares realizados fora da rede credenciada?
Imagine que um beneficiário de determinado plano de saúde precise realizar uma cirurgia eletiva e optou por fazê-la em um hospital não conveniado ao seu plano de saúde, tendo que custear todas as despesas do seu tratamento com seu próprio dinheiro, no entanto o plano de saúde se recuse a promover o reembolso, alegando que somente seria obrigado a reembolsar o cliente em casos de urgência ou emergência, como costuma ocorrer. Indaga-se: diante dessa situação, esse usuário poderá receber o reembolso?
De fato, o plano de saúde não é obrigado a reembolsar as despesas de tratamento ou atendimento fora da rede credenciada, exceto em situações excepcionais.
Ocorre que essa obrigação não está restrita a tratamentos de urgência ou emergência, abrangendo também casos em que resta demonstrado a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de cobertura.
Acrescenta-se que, caso o contrato de plano de saúde tenha como objetivo proporcionar a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial, os diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados são determinantes para definir o valor da contraprestação assumida pelo consumidor.
Além disso, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados incluídos no plano, maior será a prestação periódica a ser paga pelo consumidor.
A Lei nº 9.656/98 estabelece as exigências mínimas para a oferta, contratação e vigência dos produtos de plano de saúde. O artigo 12, inciso VI, dessa lei, prevê o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
A Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que nos casos em que não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Confira:
Da Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município
Art. 4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
§ 1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.
§ 2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º.
§ 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.
Essa abordagem visa assegurar que os beneficiários tenham acesso a cuidados de saúde adequados, mesmo quando recorrem a prestadores não integrantes da rede credenciada, em casos nos quais a disponibilidade local não é atendida pelo plano. Confira o entendimento do STJ sobre o assunto:
Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.
STJ. 4ª Turma. REsp 1.842.475/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, julgado em 27/9/2022 (Info 765).
Apenas em situações excepcionais é que o plano de saúde será obrigado a reembolsar o usuário por despesas realizadas fora da rede credenciada
O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de:
• inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
• urgência ou emergência do procedimento.
STJ. 2ª Seção. EAREsp 1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).
Assim, em caso de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local será devido o reembolso pelo tratamento prestado.
O que fazer diante da negativa de reembolso pelo plano de saúde?
Se você recebeu uma negativa de reembolso do plano de saúde, há diversas ações que podem ser tomadas para buscar uma resolução. Em primeiro lugar, é aconselhável entrar em contato com a ouvidoria do plano de saúde, buscando reverter a negativa por meio do diálogo. Caso essa abordagem não tenha sucesso, é recomendável solicitar a negativa por escrito, documentando formalmente a recusa do reembolso.
Posteriormente, é possível acionar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, para analisar a situação e verificar se há possibilidade de uma resolução favorável. A ANS desempenha um papel crucial na mediação de conflitos entre consumidores e planos de saúde, buscando assegurar o cumprimento das normas estabelecidas.
Outra opção é buscar o auxílio de um advogado especializado em questões relacionadas a planos de saúde. Esse profissional poderá orientar quanto aos seus direitos, podendo inclusive buscar indenização por danos morais, caso haja fundamentos legais para tal. A busca por reparação do dano material também pode ser explorada, visando compensar eventuais prejuízos financeiros decorrentes da negativa de reembolso, sobretudo quando identificado ausência de fundamentos para a negativa.
Conclusão
Desse modo, fica evidente que os planos de saúde são obrigados a reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento.
Portanto, é importante que os beneficiários estejam cientes das limitações impostas pelo contrato e pela legislação, a fim de evitar desentendimentos e garantir uma melhor utilização dos serviços de saúde disponibilizados pelo plano.
Referências:
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