Resumo: Este artigo trata-se de uma revisão narrativa de literatura, como relação aos assuntos ao ensino dos cuidados paliativos na graduação nas faculdades de medicina brasileiras. Utilizaram-se como fonte de informação as publicações indexadas na biblioteca científica eletrônica SciELO - Scientific Electronic Library Online, de janeiro de 2019 a setembro de 2023, em língua portuguesa, na coleção Brasil, com os descritores ‘cuidados paliativos’, e ‘medicina paliativa’ em buscas independentes. De 217 artigos resultantes na busca inicial, 10 compuseram o corpus amostral. Foi achada, uma proposta curricular para incluir os cuidados paliativos no currículo, duas revisões integrativa sobre a morte e morrer e cuidados paliativos no ensino em saúde, uma proposta metodológica de uso de ‘photovoice’ como ferramenta de ensino, cinco publicações relacionadas à avaliação de conhecimentos ou atitudes relativos aos cuidados paliativos: quadro das quais mediante questionário e uma mediante pesquisa aplicada, e finalmente, um estudo que explorou o número de cursos de medicina que dispunham da disciplina de Cuidados Paliativos. Ainda há um caminho pela frente na instrução sobre cuidados paliativos na graduação de medicina, porém a inserção do assunto nas diretrizes curriculares de Medicina é um primeiro passo destacável.
Palavras-chave: Educação de Graduação em Medicina; Cuidados Paliativos; Instituições de Ensino Superior; Ensino.
Introdução
A formação médica no Brasil, estritamente falando, data do ano 1808, por ordem do príncipe regente D. João, o dia 18 de fevereiro ordenou a criação da Escola de Cirurgia da Bahia, no antigo Hospital Real Militar da Cidade do Salvador, que em 1813 trocaria o nome a Academia Médico-Cirúrgica, 1832, Faculdade de Medicina da Bahia (UFRB, s.d.). Nesse mesmo ano, também ordenaria a fundação na cidade do Rio de Janeiro, da Faculdade de Medicina, a qual funcionou independentemente até a constituição por decreto, da Universidade do Rio de Janeiro, que seguidamente chamou-se Universidade do Brasil em 1937, cujo nome mudou para o atual, isto é, Universidade Federal do Rio de Janeiro em 1965 (UFRJ, 2023). Atualmente, existem 389 escolas de medicina em operação, com previsão de expansão, desde a promulgação da Lei dos ‘mais médicos’ de 2013 (CFM, 2023; BRASIL, 2013).
Afinal, contando o Brasil, em janeiro de 2023, com uma taxa de 2,6 médicos/ 1000 habitantes, 562.229 médicos inscritos em algum Conselho Regional de Medicina, segundo a publicação Demografia Médica Brasileira 2023 (SCHEFFER, 2023). Ponderando-se que, aproximadamente 12.000 médicos cuja formação académica aconteceu fora do país, habilitaram-se mediante processo de revalidação, desde 2011 (GLOBO, 2023).
A formação médica exige uma carga acadêmica elevada de mínimo 7.200 horas, a necessidade de práticas clínicas/cirúrgicas e laboratoriais, todas estas definidas nas ‘Diretrizes Curriculares Nacionais do curso de graduação em Medicina’, que datam de 2014, nas mesmas diretivas consta a abrangência formativa necessária nas áreas de atenção à saúde, gestão em saúde e educação em saúde; prezando por formação ética, humanista, geral, responsabilidade social e dignidade humana, entre outros valores (BRASIL, 2014).
Nos quase 10 anos de vigência das mencionadas Diretrizes Curriculares Nacionais, estas tem passado por mudanças pontuais, das quais, saliento, para o interesse deste texto, as que modificaram a redação dos artigos nº. 6, 12, e 23, para incluir a exigência da inclusão de competências práticas e teóricas relativas aos cuidados paliativos para os alunos de medicina (BRASIL, 2022)
A incorporação embora que tardia, do ensinamento sobre os cuidados ofertados aos pacientes portadores de doenças crônicas ou incuráveis com a tecnologia médica atual, e fim de vida; resulta o início de uma promessa de ofertar melhores cuidados médicos em geral, como reflexos de uma formação mais humanística e holística. Figueiredo & Stano (2013), vislumbram uma resistência a encarar a morte, entre os alunos de primeiro ano de medicina, na disciplina de ‘tanatologia e cuidados paliativos’, e salientam que a mesma aumenta no decorrer da carreira. E por fim, balizam a relevância e urgência de formar profissionais aptos a atuarem nos cuidados paliativos (IBIDEM).
Nessa toada, tem proeminência o falecido médico Marco Tullio de Assis Figueiredo, considerado um dos pioneiros a trazer à tona os cuidados paliativos nas faculdades de medicina brasileiras, a começar na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), onde foi oferecido como curso eletivo, nos anos 1994 a 2008, introduzindo-se a tanatologia desde 2007 até 2009, o mesmo também colaborou na consolidação da disciplina de cuidados paliativos na Faculdade de Caxias do Sul – RS (Caldas; et al, 2018; FIGUEIREDO & STANO, 2013).
O presente trabalho trata-se de uma revisão narrativa, que se propus explorar o estado da arte do ensino dos cuidados paliativos na graduação médica brasileira, nos últimos cinco anos.
Metodologia
Trata-se de um estudo qualitativo do tipo revisão narrativa de literatura, fazendo uso da biblioteca científica eletrônica SciELO - Scientific Electronic Library Online, de acesso livre e de origem brasileira, limitando-se a busca à coleção Brasil, no idioma português, incluindo os anos de publicação de janeiro de 2019 a setembro de 2023, utilizando o descritor ‘cuidados paliativos’, e ‘medicina paliativa’; todavia que, em buscas independentes no mesmo repositório.
Foram incluídos artigos relativos ao currículo ou ensino de cuidados paliativos, em sentido amplo exclusivamente na graduação de medicina. Também os que se relacionavam com formação geral de profissionais de saúde, sempre que os mesmos incluíssem a formação médica.
Por outro lado, os critérios de exclusão, consideraram aqueles artigos que faziam referência a outras profissões específicas, além dos concernentes à formação na modalidade pós-graduação ou residência médica, e os que extrapolavam o marco temporal delimitado por conveniência.
A questão norteadora foi ‘O que traz a literatura científica brasileira com relação ao ensino dos cuidados paliativos nas faculdades médicas do Brasil, nos últimos cinco anos’.
A busca foi realizada em 20 de outubro de 2023. Após a busca automática inicial, foi realizada a leitura dos resumos dos artigos, seguida de seleção, fichamento, mapeamento e análise de dados seguindo a técnica de Bardin (2012), que consiste na organização da análise, codificação, categorização, inferência e informatização da análise das comunicações.
As categorias de análise utilizadas após seleção foram: título, metodologia, resultados e ano de publicação.
Figura 1. Fluxograma de escolha de artigos (elaboração própria).
Resultados
Na busca inicial pelo descritor ‘cuidados paliativos’, foram obtidas 203 publicações, das quais 10 atenderam os critérios de inclusão.
Na busca pelo termo ‘medicina paliativa’, foram achados 14 artigos, só um cumpriu com os critérios de admissibilidade a este estudo.
Para fins de organização apresentam-se analisados de maneira conjunta, em ordem de aparição na ferramenta de busca.
Título do artigo |
Metodologia |
Resultados |
Ano |
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Estudo educacional de enfoque qualitativo e recorte transversal realizado por meio do método de triangulação de dados avaliar o ensino de bioética e CP na graduação médica no Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos (Uniceplac), em Brasília/DF n= 95 -revisão documental de currículo de ensino de medicina -questionário estruturado |
A maioria dos alunos declarou despreparo em assuntos relacionados à comunicação de morte e outros assuntos relacionados aos Cuidados Paliativos Matriz de competências em Cuidados Paliativos e Bioética |
2021 |
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Relato de experiência: “Cuidados paliativos na visão de um estudante do terceiro ano de Medicina”. Os alunos são convidados a tirar fotografias (photo) e narrar essas imagens (voice) atribuindo significado e interpretação dentro de um contexto. |
Expressão de visões diferentes sobre o mesmo assunto de maneira pessoal e humanística, ou seja, percepção do que é cuidado paliativo na visão de um estudante de Medicina do terceiro ano. |
2023 |
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Revisão integrativa de publicações ocorridas entre 2008 e 2019 |
Seleção de 36 artigos. Temáticas de morte e morrer precisam ser mais contempladas nas Diretrizes Curriculares Nacionais de cursos de medicina |
2022 |
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Revisão integrativa de literatura na base Periódicos: Capes, de maio de 2015- maio de 2020. Usando os termos de busca: “cuidados paliativos” e “ensino” |
De 61 artigos, foram selecionados 10. As maiorias dos cursos de saúde não incluem o ensino dos cuidados paliativos, ocasionando despreparo teórico, prático e psicológico. |
2022 |
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Estudo qualitativo, usando entrevistas com 35 estudantes de Medicina de 14 escolas médicas localizadas nas Regiões Nordeste, Sudeste e Sul do país |
Os estudantes reconhecem o valor do ensino de CP e têm maior compreensão sobre a abordagem em Cuidados Paliativos e sua indicação precoce às pessoas com condições crônicas complexas. |
2022 |
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Estudo descritivo, observacional, transversal, com abordagem quantitativa, .aplicação da versão portuguesa do questionário Bonn Palliative Care Knowledge Test (BPW) do Porto. Usando: Google Forms, e enviado via WhatsApp. . Para avaliar o conhecimento de estudantes e médicos sobre os Cuidados Paliativos, Em setembro/21. A primeira amostra foi constituída de 73 acadêmicos distribuídos entre os 12 períodos do curso de Medicina de uma instituição privada, a Universidade Evangélica de Goiás (UniEvangélica). Complementado por análise da grade curricular da instituição dos acadêmicos participantes e por meio de informações disponibilizadas pela coordenadora do curso. A segunda amostra: 3 médicos sem práticas de Cuidados Paliativos. |
Grade curricular: O currículo determina a abordagem da temática de Cuidados Paliativos em alguns momentos do quarto período, pelas disciplinas de Habilidades em Comunicação e Medicina de Família e Comunidade. Além disso, no décimo período, os estudantes têm a oportunidade de passar por um rodízio clínico-prático na área. A compreensão dos Cuidados Paliativos foi variável, principalmente entre os estudantes, já que alguns tópicos apresentaram maior divergência entre as respostas do que outros. Os acadêmicos (84,9%) e médicos (66,6%) demonstraram ter conhecimento sobre a possibilidade de combinar os cuidados paliativos com tratamentos curativos. |
2022 |
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Estudo descritivo e exploratório realizado por meio da busca de cursos de Medicina com disciplinas de Cuidados Paliativos nos sítios virtuais oficiais das instituições de ensino superior, no período de agosto a dezembro de 2018, e da análise das ementas nas matrizes curriculares. |
Das 315 escolas de Medicina cadastradas no Ministério da Educação, 44 cursos de Medicina (14%) dispunham de disciplina de Cuidados Paliativos. Esses cursos estão distribuídos em 11 estados brasileiros, 52% estão na Região Sudeste, 25% na Região Nordeste, 18% na Região Sul, 5% na Região Centro-Oeste, e nenhum na Região Norte. A modalidade predominante do tipo de disciplina foi obrigatória em 61% das escolas. Em relação à natureza, 57% são entidades privadas. |
2021 |
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Estudo do tipo quanti-qualitativo. Pesquisa Aplicada N= 81 (acadêmicos de sexto ano de Medicina numa universidade do Estado de Goiás) |
Foi observado que 73,84% dos entrevistados souberam definir ortotanásia, 43,07% acertaram a definição de distanásia e 58,73% assinalaram corretamente sobre eutanásia. Temos ainda que 36,92% dos alunos não se consideram preparados para lidar com a terminalidade, e a maioria dos acadêmicos (74,3%) referiu déficit quanto à abordagem do tema na graduação. |
2019 |
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Estudo descritivo, analítico, transversal, por meio de questionário e analisados por testes estatísticos com o programa Iramuteq. N= 111 (estudantes do sexto ano de medicina acerca dos cuidados paliativos no fim da vida). Os dados foram coletados entre agosto e novembro de 2016. |
37,3% dos estudantes relataram dificuldade em comunicar a morte do paciente à família; 60% sentem-se despreparados ou com dúvidas sobre como lidar com óbitos em serviço de urgência; 25% desconheciam o termo “eutanásia”, 53% “ortotanásia”, e 56% “distanásia”. |
2019 |
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Estudo transversal por meio de questionário autoaplicável, com questões objetivas sobre Cuidados Paliativos. A coleta de dados ocorreu de março a junho de 2018. n= 188 acadêmicos de medicina Objetivo: Avaliar o conhecimento sobre cuidados paliativos dos acadêmicos do internato do curso de graduação em Medicina da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), campus Tubarão. |
Caso fossem pacientes oncológicos, 3,2% (6) dos entrevistados prefeririam a decisão de tratamento tomada somente pelo médico, sendo que, destes, 83,3% (5) eram do sexo masculino (p = 0,04); 49,5% (93) dos entrevistados se declararam preparados para enfrentar o processo de morte e luto, sendo que, destes, 54,8% (51) eram do sexo masculino (p = 0,005); 80,3% (151) dos acadêmicos negaram ter adquirido habilidades para comunicar más notícias, sendo que, destes, 62,9% (95) eram do sexo feminino (p <0,001). O décimo semestre do curso apresentou a melhor média de acertos em questões relacionadas à farmacologia do tratamento da dor. A maioria dos acadêmicos considerou importante incorporar conteúdos sobre cuidados paliativos ao currículo, porém 68,1% não tinham interesse em atuar nessa área. |
2019 |
Quadro 1. Caracterização das publicações (elaboração própria).
Foram achados, uma proposta curricular para incluir os cuidados paliativos no currículo, duas revisões integrativas sobre a morte e morrer e cuidados paliativos no ensino em saúde, uma proposta metodológica de uso de ‘photovoice’1 como ferramenta de ensino, cinco publicações relacionadas à avaliação de conhecimentos ou atitudes relativos aos cuidados paliativos: quadro das quais mediante questionário e uma mediante pesquisa aplicada, e finalmente, um estudo que explorou o número de cursos de medicina que dispunham da disciplina de Cuidados Paliativos.
Conclusão e considerações finais
A inclusão do ensino dos cuidados paliativos de maneira formal, na graduação da medicina foi um avance que responde às necessidades da sociedade, e às inquietações sobre o vazio de conhecimentos e habilidades nos acadêmicos de medicina, que se avistam nas publicações científicas aqui analisadas.
Espera-se que venham mais pesquisas sobre educação médica, inclusive que alcancem o uso de novas maneiras de lecionar o quesito em tela, que incluam as tecnologias de informação e comunicação.
As conclusões deste trabalho subordinassem às limitações próprias do método de análise, e do uso de uma única biblioteca eletrônica, além da demarcação temporal à conveniência.
Referências bibliográficas
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Nota
1 Photovoice é “um tipo de pesquisa-ação participativa em que as pessoas produzem e discutem fotografias que elas próprias tiraram sobre suas vivências enquanto membros de uma determinada comunidade ou grupo”. (TOUSO; et al, 2017, p. 3885).
