Este guia aborda perguntas essenciais sobre carência em planos de saúde, fornecendo informações cruciais para beneficiários que buscam compreender os prazos, direitos e procedimentos relacionados a internações. Descubra como agir diante de negativas de cobertura, compreenda a quebra de carência e saiba o que fazer em situações de urgência ou emergência. Conheça seus direitos e proteja sua saúde.

1. Qual o prazo de carência para internação?

• O prazo de carência para internação varia de acordo com o plano de saúde e as condições contratuais. Geralmente, para procedimentos de alta complexidade, como internações, o período de carência pode ser mais extenso, sendo comum encontrar prazos de 180 dias a 2 anos.

2. O que fazer quando o plano não cobre internação?

• Se o plano de saúde não cobre internação, é importante verificar as condições contratuais. Em casos de negativas injustificadas, é possível contestar a decisão junto à operadora e, se necessário, buscar orientação jurídica.

3. Tem carência para internação de emergência?

• Conforme normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não deve haver carência para internações de urgência e emergência. O atendimento deve ser imediato, independentemente do período de carência contratual.

4. Como derrubar a carência do plano de saúde?

• Derrubar a carência do plano de saúde geralmente envolve comprovar que o beneficiário já possui cobertura anterior ou solicitar uma portabilidade de carências. A assistência de um advogado ou corretor de seguros pode ser útil nesse processo.

5. O que é a quebra de carência?

• A quebra de carência ocorre quando um beneficiário, ao trocar de plano de saúde, consegue aproveitar o tempo de carência já cumprido no plano anterior. Isso é possível através do processo de portabilidade de carências.

6. O que a ANS diz sobre carência?

• A ANS estabelece regras para carências em planos de saúde, buscando garantir acesso rápido a serviços essenciais. Para procedimentos de urgência e emergência, a carência é regulamentada para ser de, no máximo, 24 horas.

7. Quanto tempo o convênio tem para autorizar uma internação?

• O prazo para autorização de internação varia, mas a ANS determina que o plano de saúde tem até 21 dias corridos para autorizar procedimentos de alta complexidade, como cirurgias e internações eletivas.

8. O que é carência hospitalar?

• Carência hospitalar refere-se ao período que o beneficiário deve aguardar antes de utilizar serviços hospitalares. Pode incluir internações, cirurgias e procedimentos de alta complexidade.

9. Quais são as doenças pré-existentes no plano de saúde?

• Doenças pré-existentes são aquelas que o beneficiário já tinha conhecimento ou sintomas antes de contratar o plano de saúde. Cada plano pode ter sua lista específica de doenças nessa categoria.

10. Como saber se meu plano cobre internação?

• Para saber se o plano de saúde cobre internação, consulte a apólice, o contrato ou entre em contato diretamente com a operadora. É essencial entender as condições contratuais para evitar surpresas.

11. Quando o plano de saúde pode negar atendimento?

• O plano de saúde pode negar atendimento em casos de procedimentos não cobertos, não cumprimento de carências, inadimplência ou quando a doença não estiver coberta pelo contrato.

12. Como conseguir uma liminar na Justiça para internação?

• Para obter uma liminar na Justiça para internação, é necessário procurar um advogado especializado, apresentar documentos que justifiquem a urgência e a necessidade do procedimento, e entrar com uma ação judicial.

13. Quais períodos não contam para a carência?

• A carência pode não ser contada em situações como portabilidade de carências, quando há troca de plano dentro do mesmo grupo empresarial, ou em casos de urgência e emergência, conforme regulamentação da ANS.

14. Qual é o plano de saúde que não tem carência?

• Alguns planos de saúde populares podem oferecer carências reduzidas ou isenção em determinados procedimentos. É essencial verificar as condições específicas de cada plano.

15. Quando começa a contar a carência?

• O prazo de carência geralmente começa a ser contado a partir da data de assinatura do contrato ou do efetivo pagamento do primeiro boleto, dependendo das regras estabelecidas pelo plano de saúde.

16. O que fazer se o plano de saúde negar atendimento de urgência ou emergência alegando carência contratual?

Inicialmente, destaco a necessidade de agir rápido, pois é possível conseguir uma liminar a tempo hábil para garantir o tratamento.

Isso porque, conforme normas da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), não deve haver carência para internações de urgência e emergência. O atendimento deve ser imediato, independentemente do período de carência contratual.

A cláusula de carência nos contratos de plano de saúde é uma prática comum, visando evitar o uso imediato do plano por parte dos beneficiários. No entanto, nos casos de urgência ou emergência, essa cláusula é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação, conforme estabelecido pela Súmula 597 do STJ.

A legislação e a jurisprudência têm se posicionado de forma a proteger os direitos dos consumidores, garantindo-lhes acesso imediato aos serviços de saúde nos casos de risco iminente à vida ou lesões irreparáveis. A recusa indevida do plano de saúde nesses casos pode acarretar condenação por dano moral, considerando o impacto negativo na saúde física e psicológica do segurado.

Portanto, é fundamental que os consumidores estejam cientes de seus direitos e busquem amparo legal caso se deparem com situações de recusa indevida por parte dos planos de saúde. A proteção à vida e à saúde deve ser prioridade, e a abusividade da cláusula de carência nos casos de urgência ou emergência é um importante conquista para os beneficiários de planos de saúde.

Referências:

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3. CAVALCANTE, Márcio André Lopes, É possível o cancelamento unilateral - por iniciativa da operadora - de contrato de plano de saúde coletivo enquanto pendente tratamento médico de usuário acometido de doença grave?. Disponível em: [https://www.buscadordizerodireito.com.br/jurisprudencia/detalhes/73b277c11266681122132d024f53a75b]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

4. Negativa da cobertura de quimioterapia pelo plano de saúde: exame. Disponível em: [https://www.reclameaqui.com.br/grupo-oncoclinicas-centro-de-excelencia-oncologica/negativa-da-cobertura-de-quimioterapia-pelo-plano-de-saude-exame_ox8A9XVF1FkGT93T/]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

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6. SulAmérica Saúde, negativa tratamento oncológico, Disponível em: [https://www.reclameaqui.com.br/sulamerica-saude/negativa-de-tratamento-oncologico_EeViRsT6lRsIIXEZ/]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

7. Grupo Oncoclínicas - Centro de Excelência Oncológica, negativa da cobertura de quimioterapia pelo plano de saúde e cobrança indevida, Disponível em: [https://www.reclameaqui.com.br/grupo-oncoclinicas-centro-de-excelencia-oncologica/negativa-da-cobertura-de-quimioterapia-pelo-plano-se-saude-cobranca-indev_bJ6uSZsgzStmMYbp/]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

8. QSaúde, negativa de exame oncológico, Disponível em: [https://www.reclameaqui.com.br/qsaude/negativa-de-exame-oncologico-pet-ct_gtpKI5xxFJkaCCde/]. Acesso no dia 23/09/2023 em Brasília, DF.

9. ReclameAqui. Amil. Negativa de atendimento de consultas e exames. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/negativa-de-atendimento-de-consultas-e-exames_i83Uw3WRmoz9GV2D/. Acesso em: 03/11/2023.

10. ReclameAqui. NotreDame Intermédica. Demora excessiva na liberação de tratamento médico. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/notredame-intermedica/demora-excessiva-na-liberacao-de-tratamento-medico_QKLb7NgmRg_xkLGR/. Acesso em: 03/11/2023.

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11. ReclameAqui. Grupo Promedica. Negativa de procedimento de urgência. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/grupo-promedica/negativa-de-procedimento-de-urgencia_W2_0PRED3EOJdSBb/. Acesso em: 03/11/2023.

12. ReclameAqui. Qsaúde. Entrada na emergência pronto-socorro em caráter de urgência e negativa de atendimento. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/qsaude/entrada-na-emergencia-pronto-socorro-em-carater-de-urgencia-e-negativa-de_XhnXHsXWvSTqwntK/. Acesso em: 03/11/2023.

13. ReclameAqui. Central Nacional Unimed. Alegaram carência para cirurgia de urgência. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/central-nacional-unimed/alegaram-carencia-para-cirurgia-de-urgencia_Kvw-2OQ460tr3Qfz/. Acesso em: 03/11/2023.

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16. ReclameAqui. Amil. Negativa de HDF para doente renal em tratamento dialítico. Disponível em: https://www.reclameaqui.com.br/amil/negativa-de-hdf-para-doente-renal-em-tratamento-dialitico_TDpOYs6KsBCyblzN/. Acesso em: 03/11/2023.

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