TJRS: obrigação do plano de saúde em custear medicamentos

A questão da cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é um tema de grande relevância no âmbito jurídico brasileiro, especialmente quando analisamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS). Nos últimos anos, diversas decisões têm consolidado entendimentos importantes sobre os direitos dos beneficiários frente às negativas das operadoras, estabelecendo parâmetros para a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos, inclusive aqueles de uso domiciliar ou não previstos expressamente nos contratos.

Fundamentos Legais da Cobertura de Medicamentos pelos Planos de Saúde

A relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é regulada principalmente pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) e pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990). Estes diplomas legais estabelecem as bases para a interpretação dos contratos e a definição das obrigações das operadoras.

O artigo 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece as exclusões permitidas na cobertura dos planos de saúde, incluindo em seu inciso VI os "fornecimentos de medicamentos para tratamento domiciliar". Esta exclusão, entretanto, tem sido interpretada de forma restritiva pelos tribunais, especialmente quando se trata de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves.

Por outro lado, o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor considera nulas as cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade". Este dispositivo tem sido frequentemente invocado para invalidar negativas de cobertura consideradas abusivas.

Medicamentos Antineoplásicos e Tratamentos Oncológicos

Um dos pontos mais consolidados na jurisprudência do TJRS diz respeito à cobertura de medicamentos para tratamento de câncer. A recusa de fornecimento de medicamentos antineoplásicos pelos planos de saúde tem sido consistentemente considerada abusiva pelos tribunais 1, mesmo quando se trata de medicação de uso domiciliar.

O TJRS tem seguido o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que, se o contrato prevê a cobertura para determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimento necessário à preservação da saúde ou da vida do contratante.

No caso específico dos medicamentos antineoplásicos, a Lei nº 12.880/2013 alterou a Lei dos Planos de Saúde para incluir expressamente a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.

Medicamentos de Alto Custo e Doenças Raras

Quando se trata de medicamentos de alto custo para o tratamento de doenças raras, o TJRS tem adotado uma postura protetiva ao beneficiário, reconhecendo que a negativa de cobertura pode configurar dano moral pela angústia e sofrimento causados ao paciente que já se encontra em situação de vulnerabilidade 2.

O tribunal tem considerado que, mesmo nos casos em que o medicamento não está incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se ele for registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e prescrito pelo médico assistente como necessário ao tratamento, a operadora não pode se recusar a fornecê-lo.

Jurisprudência do TJRS sobre Medicamentos de Uso Domiciliar

Um dos pontos mais controversos na jurisprudência diz respeito aos medicamentos de uso domiciliar, expressamente excluídos pela Lei dos Planos de Saúde. Entretanto, o TJRS tem feito uma interpretação que busca equilibrar esta exclusão legal com os princípios da boa-fé contratual e da função social dos contratos. Veremos um pouco mais sobre isso no próximo tópico.

Exceções à Exclusão Legal de Medicamentos Domiciliares

Apesar da previsão legal de exclusão, o TJRS tem reconhecido diversas exceções que obrigam as operadoras a fornecer medicamentos de uso domiciliar em situações específicas:

Medicamentos antineoplásicos orais (tratamento de câncer) e seus adjuvantes
Medicamentos para tratamento domiciliar em regime de home care
Medicamentos incluídos expressamente no rol da ANS para uso domiciliar
Medicamentos imprescindíveis à preservação da vida do paciente

Veja-se, por exemplo, decisão na qual o TJRS nega liminar de medicamento de uso domiciliar por ausência de probabilidade de direito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL . TUTELA DE URGÊNCIA. DIABETES. SENSOR DE GLICEMIA E INSULINA. De acordo com o art . 300. do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, sendo que, em ações que envolvem direito à saúde e, portanto, dano não patrimonial, o perigo na demora há de ser analisado, via de regra, sob a ótica da existência de risco à vida do paciente. No caso, apesar do quadro clínico do recorrido, os elementos de convicção não permitem concluir pela presença da probabilidade de direito invocada na exordial.A negativa de cobertura da operadora do plano de saúde para tratamento com aparelho para monitoramento glicêmico e insumos encontra respaldo tanto no inciso VII do art. 10. da Lei n . 9.656/98 - que possibilita a exclusão de cobertura para próteses e órteses não ligadas ao ato cirúrgico, o que abrange o equipamento em litígio -, como no inciso IV do mesmo dispositivo de lei - que exclui cobertura para medicamentos de uso domiciliar, o que seria o caso dos insumos, excetuados os antineoplásicos e a medicação assistida (home care).AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.

(TJ-RS - Agravo de Instrumento: 5251974-94 .2023.8.21.7000 PORTO ALEGRE, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 13/12/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 13/12/2023)

Doutro lado, o TJRS já afirmou, por xemplo, que ante prescrição fundamntada do médico assistente, havendo recomendação de que o medicamento de uso domiciliar seja ministrado hospitalar ou ambulatoriamente, a prescrição deve prevalescer em detrimento da bula, dando-se pela obrigação do plano de saúde de cobrir o tratamento:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER . TUTELA PROVISÓRIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC. SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). DECISÃO MANTIDA . - Para a concessão da tutela provisória é necessário que estejam reunidos os pressupostos estabelecidos pelo art. 300. do CPC.- Não me olvido acerca da ausência de dever de cobertura de medicamento de uso domiciliar, à exceção dos antineoplásicos. No entanto, no caso dos autos, se está diante de hipótese de aplicação de medicamento em ambiente ambulatorial ou hospitalar, pela impossibilidade de uso domiciliar . Assim, diante da prescrição médica de uso do medicamento em ambiente hospitalar ou ambulatorial, bem como da urgência declarada pelo médico assistente, advinda do risco de morte, é o caso de manter a decisão recorrida, que determinou a cobertura.RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Agravo de Instrumento, Nº 52126673620238217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Gelson Rolim Stocker, Julgado em: 23-11-2023)

(TJ-RS - Agravo de Instrumento: 52126673620238217000 OUTRA, Relator: Gelson Rolim Stocker, Data de Julgamento: 23/11/2023, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/11/2023)

Por fim, há de se tomar cuidado: o plano de saúde, muitas vezes, nega o fornecimento do medicamnto alegando tratar-se de uso domiciliar quando, na verdade, trata-se de uso ambulatorial (análogo ao uso hospitalar). O Tribunal de Justiça não tem deixado de favorecer o consumidor beneficiário nestes casos, como vê-se da jurisprudência:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. AÇÃO COMINATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE . BENEFICIÁRIA PORTADORA DE DEPRESSÃO RESISTENTE AO TRATAMENTO. MEDICAMENTO SPRAVATO. ALEGAÇÃO DE USO DOMICILIAR INFUNDADA. MANTIDA A SENTENÇA . 1) É lícito que se excetue o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (não abrangido o home care) -, salvo os antineoplásicos, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, bem como os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente (Arts. 10, incs. V e VI e 12, da Lei nº 9.656/98) . 2) A vedação constante no artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, voltada à operadora de plano de saúde, não obsta que, na contratação, atendidos os requisitos regulatórios, as partes incluam dentre as coberturas obrigatórias os medicamentos de uso domiciliar, tendo em vista o princípio da autonomia da vontade, relativo à liberdade contratual. Ademais, é possível a contratação acessória de cobertura de medicamentos domiciliares, de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 3) Caso dos autos em que, a partir da bula do medicamento postulado afere-se que a tese defendida pela parte ré - medicamento de uso domiciliar -, para afastar a determinação judicial quanto à obrigação de fornecimento do fármaco, não se aplica ao caso em questão, vez que o fármaco em questão não é de uso domiciliar, mas sim ambulatorial, com supervisão de um profissional da área da saúde .NEGARAM PROVIMENTO À APELAÇÃO.(Apelação Cível, Nº 51790806820238210001, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Eliziana da Silveira Perez, Julgado em: 25-04-2024)

(TJ-RS - Apelação: 51790806820238210001 PORTO ALEGRE, Relator: Eliziana da Silveira Perez, Data de Julgamento: 25/04/2024, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 26/04/2024)

Critérios para Obrigatoriedade de Cobertura

O tribunal tem estabelecido alguns critérios para determinar quando um medicamento de uso domiciliar deve ser obrigatoriamente coberto pelo plano de saúde:

Prescrição por médico assistente
Registro na ANVISA
Relação direta com o tratamento de doença coberta pelo plano
Inexistência de alternativa terapêutica eficaz incluída na cobertura
Caráter não experimental do tratamento

Estes critérios têm sido aplicados de forma consistente nas decisões do TJRS, criando uma jurisprudência que oferece segurança jurídica tanto para beneficiários quanto para operadoras de planos de saúde que precisam compreender os limites de suas obrigações contratuais.

Medicamentos Off-Label e Tratamentos Experimentais

Outro tema relevante na jurisprudência do TJRS diz respeito aos medicamentos utilizados fora das indicações da bula (uso off-label) e aos tratamentos considerados experimentais.

Uso Off-Label de Medicamentos

O uso off-label ocorre quando um medicamento é prescrito para uma finalidade diferente daquela para a qual foi registrado na ANVISA. O TJRS tem seguido o entendimento do STJ de que a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico sob o fundamento de que o medicamento está sendo utilizado fora das indicações descritas na bula.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO MINISTRADO DURANTE INTERNAÇÃO HOSPITALAR . USO OFF LABEL. COBERTURA CONTRATUAL. 1. De acordo com o art . 12, II, alínea 'd', da Lei n. 9.656/98, é vedado aos planos de saúde excluírem, em casos de internação hospitalar, cobertura para os medicamentos prescritos pelo médico assistente, ministrados dentro do estabelecimento hospitalar. 2. . A circunstância de o fármaco ter sido prescrito para uso off label não afasta o dever de cobertura pela ré e, portanto, não justifica a cobrança perpetrada. Basicamente, por ter sido indicado pelo médico assistente como necessário à conservação da vida do paciente. Precedentes do STJ. 3. . Alteração da sentença para julgar procedente a ação, com inversão dos ônus sucumbenciais. APELAÇÃO PROVIDA. (Apelação Cível, Nº 50062415920228210005, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Cláudia Maria Hardt, Julgado em: 24-04-2024)

(TJ-RS - Apelação: 50062415920228210005 OUTRA, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 24/04/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 25/04/2024)

Conforme entendimento consolidado, a autoridade responsável por decidir sobre a adequação entre a enfermidade do paciente e as indicações da bula é o médico assistente, e não a operadora do plano de saúde. Permitir que a operadora negue a cobertura com base nesse argumento representaria ingerência indevida na autonomia médica.

Tratamentos Experimentais

Quanto aos tratamentos experimentais, a Lei dos Planos de Saúde permite expressamente sua exclusão. Entretanto, o TJRS tem feito uma distinção importante entre o que é verdadeiramente experimental e o que é apenas inovador.

Para o tribunal, um tratamento é considerado experimental quando:

É incompatível com as normas de controle sanitário
Não é reconhecido como eficaz pela comunidade científica
Não possui registro na ANVISA

Por outro lado, medicamentos que já possuem registro na ANVISA, mesmo que recente ou para outras indicações, não podem ser considerados experimentais apenas por serem inovadores ou por não constarem no rol da ANS.

Impacto da Lei nº 14.454/2022 na Jurisprudência do TJRS

A Lei nº 14.454/2022 trouxe importantes alterações na interpretação do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, impactando diretamente a jurisprudência do TJRS sobre cobertura de medicamentos pelos planos de saúde 3.

Natureza do Rol da ANS após a Lei nº 14.454/2022

Antes da Lei nº 14.454/2022, havia controvérsia sobre a natureza do rol da ANS, se taxativo ou exemplificativo. A nova lei estabeleceu que o rol é, em regra, taxativo, mas previu exceções que permitem a cobertura de procedimentos e medicamentos não incluídos no rol.

O TJRS tem aplicado essas exceções em suas decisões, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura quando:

Há comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
Existem recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais ou estrangeiros
O medicamento é aprovado por pelo menos uma agência de avaliação de tecnologias em saúde internacional com reconhecimento internacional

Danos Morais por Negativa Indevida de Medicamentos

O TJRS tem reconhecido consistentemente que a negativa indevida de cobertura de medicamentos pode gerar dano moral passível de indenização, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.

Pressupostos para Configuração do Dano Moral

Para o tribunal, o dano moral fica configurado quando a negativa:

Agrava a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário
Coloca em risco a saúde ou a vida do paciente
Ocorre em momento de especial vulnerabilidade do beneficiário
Não possui justificativa plausível baseada no contrato ou na legislação

A jurisprudência tem considerado que a mera negativa de cobertura, por si só, não gera automaticamente o dever de indenizar. É necessário que haja um agravamento da situação do paciente ou uma conduta especialmente reprovável da operadora.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL . DANO MORAL. 1. De acordo com a interpretação do art. 10, VI, e do art . 12, I, 'c', II, 'g', da Lei n. 9.656/98, as operadoras de planos de saúde estão dispensadas de fornecer medicamentos de uso domiciliar, exceto antineoplásicos e medicamentos de uso em home care. Outrossim, presente o teor do art . 10, VI, e o disposto no art. 47. do CDC, segundo o qual o contrato deve sempre ser interpretado favoravelmente ao consumidor, a limitação de cobertura não abrange medicamentos de uso ambulatorial, hipótese em exame. 2. O dano moral, contudo, não se caracteriza, uma vez que a recusa da operadora está fundamentada, não se revelando arbitrária, nem de todo insustentável ou ofensiva às disposições legais/contratuais . O fato de a operadora ter sido condenada na obrigação de fazer, à luz da interpretação do julgador, não pode ser admitido como caracterizador de conduta ilícita para fins de responsabilidade civil. Responsabilidade da ré que se limita ao âmbito da execução do contrato. Precedentes do STJ. 3. . Sentença confirmada. Base de cálculo da verba honorária bem estabelecida, na origem. Honorários recursais devidos. APELAÇÕES DESPROVIDAS .

(TJ-RS - Apelação: 51984489720228210001 PORTO ALEGRE, Relator: Cláudia Maria Hardt, Data de Julgamento: 27/03/2024, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/03/2024)

Medidas Judiciais

Caso as medidas administrativas não surtam efeito, o beneficiário pode ajuizar ação contra o plano de saúde para obter o fornecimento do medicamento necessário ao seu tratamento.

O TJRS tem concedido tutelas de urgência para determinar o fornecimento imediato do medicamento em casos de risco à saúde do paciente, com base no artigo 300 do Código de Processo Civil, que exige a demonstração de probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Para aumentar as chances de êxito na ação judicial, é importante:

Juntar prescrição médica detalhada e atualizada
Apresentar relatório médico que justifique a necessidade do medicamento específico
Demonstrar a ineficácia de tratamentos alternativos cobertos pelo plano
Comprovar o registro do medicamento na ANVISA
Documentar as tentativas de resolução administrativa

O TJRS tem sido sensível a estes elementos probatórios, concedendo com frequência as tutelas de urgência em casos bem fundamentados.

Conclusão

A jurisprudência do TJRS sobre a obrigação dos planos de saúde de cobrir medicamentos tem se mostrado predominantemente favorável aos beneficiários, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. O tribunal tem interpretado as exclusões legais e contratuais de forma restritiva, priorizando o direito à saúde e à vida dos pacientes.

Ao mesmo tempo, o TJRS tem estabelecido critérios claros para determinar quando um medicamento deve ser obrigatoriamente coberto, buscando um equilíbrio entre os direitos dos beneficiários e a viabilidade econômica do sistema de saúde suplementar. Esta abordagem equilibrada tem contribuído para a construção de uma jurisprudência consistente e previsível, que oferece segurança jurídica a todos os envolvidos.