A Nova Governança Judicial Colaborativa do STF na Judicialização dos Medicamentos Oncológicos
Resumo
A homologação, pelo Supremo Tribunal Federal, de acordo interfederativo relativo ao fornecimento de medicamentos oncológicos no Sistema Único de Saúde (SUS), no âmbito do Recurso Extraordinário 1.366.243 (Tema 1.234 da repercussão geral), constitui marco relevante na evolução das técnicas decisórias aplicáveis à judicialização da saúde. O presente estudo examina o caso sob perspectiva constitucional e institucional, analisando a consolidação da governança judicial colaborativa, o reforço do federalismo cooperativo e os valores constitucionais em tensão, com especial atenção ao debate sobre ativismo judicial. Sustenta-se que o modelo adotado pelo STF representa movimento de racionalização sistêmica compatível com a efetividade dos direitos fundamentais, a separação de poderes e a segurança jurídica.
Palavras-chave: judicialização da saúde; governança judicial colaborativa; federalismo cooperativo; SUS; medicamentos oncológicos; ativismo judicial; segurança jurídica.
Abstract
The Brazilian Supreme Federal Court’s approval of an intergovernmental agreement on the provision of oncology medicines within the Unified Health System (SUS), judged under Extraordinary Appeal 1.366.243 (General Repercussion Theme 1.234), marks a significant development in judicial approaches to health litigation. This paper analyzes the ruling from constitutional and institutional perspectives, focusing on collaborative judicial governance, cooperative federalism, constitutional values at stake, and the debate on judicial activism. It argues that the STF’s model reflects systemic rationalization aligned with fundamental rights, separation of powers, and legal certainty.
Keywords: health litigation; collaborative judicial governance; cooperative federalism; SUS; judicial activism; legal certainty.
Sumário: 1. Introdução. 2. Judicialização da saúde e tensões constitucionais. 3. Governança judicial colaborativa. 4. Federalismo cooperativo e coordenação interfederativa. 5. Segurança jurídica e acordos homologados. 6. Direito à saúde, mínimo existencial e reserva do possível. 7. Ativismo judicial: expansão, contenção e legitimidade. 8. Quem paga a conta? Modulação e impactos institucionais. 9. Conclusão. Referências
1. Introdução
A judicialização da saúde consolidou-se como fenômeno central do constitucionalismo brasileiro contemporâneo. Longe de representar manifestação episódica, decorre da própria arquitetura normativa da Constituição de 1988, que reconheceu o direito à saúde como direito fundamental de eficácia imediata e dever jurídico do Estado. A ampliação do acesso ao Judiciário, combinada à crescente complexidade tecnológica dos tratamentos médicos, intensificou a presença de controvérsias sanitárias no espaço jurisdicional.
Nesse cenário, a atuação judicial passou a tensionar categorias clássicas do direito público. A tutela do direito individual convive com princípios igualmente relevantes, como separação de poderes, legalidade orçamentária, eficiência administrativa e igualdade distributiva. A decisão judicial, tradicionalmente voltada à solução intersubjetiva, passou a produzir efeitos sistêmicos, influenciando planejamento estatal e racionalidade das políticas públicas.
A judicialização da saúde situa-se, assim, em zona de equilíbrio delicado entre efetividade de direitos fundamentais e estabilidade institucional. É nessa moldura que se insere a homologação, pelo Supremo Tribunal Federal, de acordo interfederativo relativo ao fornecimento de medicamentos oncológicos no Sistema Único de Saúde, no âmbito do Recurso Extraordinário 1.366.243 (Tema 1.234 da repercussão geral).
O episódio representa marco qualitativo relevante. Ao validar solução construída no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT), o STF sinaliza movimento de reconfiguração da atuação jurisdicional em litígios estruturais, privilegiando coordenação institucional, previsibilidade normativa e coerência sistêmica.
O presente estudo examina esse movimento sob perspectiva constitucional e institucional, investigando os valores em tensão, os efeitos decorrentes da decisão e suas repercussões no debate sobre ativismo judicial.
2. Judicialização da saúde e tensões constitucionais
A judicialização da saúde encontra seu primeiro e mais sólido fundamento na própria Constituição da República. O art. 6º insere a saúde no rol dos direitos sociais, enquanto o art. 196 estabelece, de forma inequívoca, que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas destinadas à redução do risco de doenças e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A normatividade desses dispositivos, associada ao art. 5º, §1º, que assegura aplicação imediata dos direitos fundamentais, afasta qualquer leitura que relegue o direito à saúde à condição de promessa programática destituída de exigibilidade.
A densidade constitucional do direito à saúde articula-se diretamente com o princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III), vetor axiológico estruturante do sistema constitucional, e com os objetivos fundamentais da República, notadamente a construção de uma sociedade livre, justa e solidária (art. 3º, I) e a redução das desigualdades sociais (art. 3º, III). A proteção do mínimo existencial, frequentemente invocada na jurisprudência constitucional, emerge como expressão material desses comandos.
No plano organizacional, a Constituição delineia o Sistema Único de Saúde como arranjo federativo de atuação comum. O art. 23, II, consagra a competência comum dos entes federativos para cuidar da saúde, enquanto o art. 198 estrutura o SUS segundo diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. A Lei nº 8.080/1990, ao regulamentar o sistema, reafirma a saúde como direito fundamental e define as condições para promoção, proteção e recuperação, estabelecendo responsabilidades compartilhadas entre União, estados e municípios.
Todavia, a exigibilidade jurisdicional do direito à saúde interage com princípios igualmente estruturantes. A separação de poderes (art. 2º) impõe limites à substituição do administrador pelo julgador. A legalidade orçamentária (arts. 165 a 169), associada aos princípios da responsabilidade fiscal (Lei Complementar nº 101/2000), exige que a execução das prestações públicas observe planejamento, equilíbrio e previsibilidade. A eficiência administrativa (art. 37, caput) e a isonomia (art. 5º, caput) reclamam racionalidade alocativa e tratamento equitativo dos usuários do sistema.
É nesse espaço que se instauram as tensões constitucionais mais agudas. A determinação judicial de fornecimento de medicamentos — sobretudo quando não incorporados às políticas públicas — pode repercutir sobre o planejamento sanitário, a programação orçamentária e a igualdade distributiva. A intervenção jurisdicional, embora voltada à tutela de situações concretas, projeta efeitos que transcendem o caso individual.
O ordenamento jurídico infraconstitucional também oferece parâmetros relevantes. A Lei nº 8.080/1990 disciplina a incorporação de tecnologias em saúde, posteriormente densificada pela Lei nº 12.401/2011, que instituiu critérios técnico-científicos e econômicos para avaliação pela CONITEC. A atuação da ANVISA, nos termos da Lei nº 9.782/1999, introduz dimensão regulatória indispensável à aferição de segurança e eficácia. Já o Código de Processo Civil (Lei nº 13.105/2015), ao tratar das tutelas provisórias (arts. 294 e seguintes), impõe critérios de probabilidade do direito e perigo de dano, especialmente relevantes em demandas sanitárias.
O Supremo Tribunal Federal, ao longo de sua construção jurisprudencial, buscou harmonizar essas dimensões. A Corte tem afirmado que o direito à saúde possui natureza fundamental, mas não absoluta, devendo ser exercido em consonância com critérios de racionalidade administrativa, evidência científica e sustentabilidade das políticas públicas. Nesse contexto, destacam-se precedentes que valorizam a necessidade de registro sanitário, análise técnica e observância dos fluxos administrativos.
A judicialização da saúde, portanto, não se reduz a embate entre ativismo e deferência, nem entre direito individual e interesse público. Trata-se de campo constitucionalmente estruturado, em que múltiplos comandos normativos incidem simultaneamente. A solução adequada exige técnicas decisórias capazes de preservar a efetividade dos direitos fundamentais sem desorganizar a coerência institucional das políticas públicas.
É precisamente nesse cenário que emerge o modelo de governança judicial colaborativa adotado pelo STF no Tema 1.234, cuja análise revela tentativa de reorganização sistêmica da judicialização sanitária mediante integração entre jurisdição constitucional, Administração Pública e federalismo cooperativo.
3. Governança judicial colaborativa
A noção de governança judicial colaborativa emerge, no cenário constitucional brasileiro, como resposta institucional à complexidade dos litígios estruturais, especialmente em matéria de políticas públicas. Longe de representar simples categoria retórica, o conceito traduz técnica decisória orientada à construção de soluções que transcendam o modelo adjudicatório clássico, marcado pela lógica bilateral e pela resolução atomizada de conflitos.
O fundamento constitucional dessa abordagem encontra suporte em múltiplos vetores normativos. A própria conformação do Estado Democrático de Direito (art. 1º, caput) pressupõe interação dinâmica entre os Poderes, em ambiente de cooperação institucional voltado à máxima efetividade dos direitos fundamentais. A separação de poderes (art. 2º), tradicionalmente compreendida como mecanismo de contenção recíproca, admite leitura evolutiva compatível com práticas dialógicas e coordenadas, especialmente diante de controvérsias de natureza sistêmica.
A governança colaborativa articula-se também com o princípio da eficiência administrativa (art. 37, caput) e com o dever de concretização dos direitos sociais (arts. 6º e 196). Em litígios que envolvem prestações públicas complexas, a atuação isolada e fragmentada tende a produzir soluções parciais, frequentemente incapazes de enfrentar as causas estruturais do conflito. A técnica colaborativa busca, precisamente, mitigar tais disfunções mediante integração entre jurisdição constitucional e Administração Pública.
No âmbito do Supremo Tribunal Federal, o Tema 1.234 da repercussão geral representa marco paradigmático. Ao homologar acordos celebrados entre União, estados e municípios no contexto da judicialização da saúde, o STF desloca o eixo decisório da lógica impositiva para modelo de validação constitucional de soluções pactuadas. A Corte assume função de estabilização normativa e garantia de coerência sistêmica, conferindo eficácia jurídica a arranjos construídos no espaço próprio da federação.
Essa técnica decisória revela transformação relevante na compreensão do processo constitucional. O Judiciário deixa de atuar exclusivamente como instância de resolução de litígios intersubjetivos para exercer papel de coordenação institucional em conflitos estruturais. A decisão homologatória não substitui a atividade administrativa, mas estabiliza juridicamente consensos institucionais voltados à racionalização das políticas públicas.
A prática encontra ressonância em diretrizes institucionais mais amplas do Poder Judiciário. O Conselho Nacional de Justiça, por meio da Portaria CNJ nº 59/2019, instituiu a Rede de Governança Colaborativa do Poder Judiciário, concebida como mecanismo de integração, decisão compartilhada e construção coordenada de soluções para problemas comuns. Tal arranjo evidencia que a lógica colaborativa não constitui inovação isolada do STF, mas expressão de movimento institucional voltado à melhoria da eficiência, coerência e qualidade dos serviços jurisdicionais.
A governança judicial colaborativa revela-se particularmente adequada em matéria sanitária. A judicialização massiva, quando tratada exclusivamente por decisões individuais, tende a ampliar fragmentação decisória, insegurança jurídica e instabilidade administrativa. A construção de parâmetros pactuados e judicialmente estabilizados permite reduzir assimetrias, promover previsibilidade e harmonizar expectativas institucionais.
Não se trata, contudo, de abdicação da função jurisdicional. A colaboração não elimina o controle judicial, mas redefine sua forma de exercício. A jurisdição constitucional preserva seu papel de guardiã da Constituição, assegurando que os arranjos pactuados observem os direitos fundamentais, os limites institucionais e os princípios estruturantes da ordem constitucional.
Sob essa perspectiva, a governança colaborativa traduz expressão sofisticada de autocontenção judicial e racionalização decisória. Ao privilegiar soluções estruturais pactuadas, o STF reduz a necessidade de intervenções casuísticas reiteradas, fortalecendo estabilidade normativa e coerência sistêmica.
O modelo adotado no Tema 1.234 revela, assim, movimento de amadurecimento institucional, no qual a jurisdição constitucional passa a operar como elemento integrador entre efetividade dos direitos fundamentais, racionalidade administrativa e equilíbrio federativo.
4. Federalismo cooperativo e coordenação interfederativa
O debate acerca da judicialização da saúde frequentemente concentra-se na tensão entre direito individual e limitação orçamentária. Contudo, sob perspectiva mais ampla, o problema revela dimensão estrutural anterior: a complexa engrenagem do federalismo sanitário brasileiro. A Constituição de 1988 não apenas distribuiu competências, mas desenhou uma arquitetura cooperativa cuja funcionalidade depende, essencialmente, de coordenação permanente entre os entes federativos.
O art. 23, II, ao estabelecer a competência comum para cuidar da saúde, rompe com a lógica clássica de repartição estanque. Não há exclusividade, mas interdependência. A saúde pública, nesse modelo, transforma-se em espaço institucional compartilhado, no qual União, estados e municípios atuam simultaneamente, sob regime de cooperação normativa, administrativa e financeira. A descentralização prevista no art. 198 não implica fragmentação, mas redistribuição funcional de encargos dentro de um sistema integrado.
Todavia, a prática federativa brasileira revela tensão latente entre desenho constitucional e realidade operacional. A ausência de coordenação eficaz pode converter a competência comum em zona de indefinição, sobreposição ou deslocamento estratégico de responsabilidades. O fenômeno da judicialização intensifica tais fricções: decisões judiciais individuais, ao direcionarem obrigações a entes específicos, frequentemente interferem em fluxos administrativos concebidos sob lógica sistêmica.
É precisamente nesse ponto que o acordo interfederativo homologado pelo STF assume relevância singular. Longe de representar simples ajuste administrativo, o instrumento opera como mecanismo de recomposição do equilíbrio federativo em ambiente de elevada litigiosidade. A pactuação no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) revela exercício concreto da governança cooperativa constitucionalmente prevista, na qual os entes federativos reconhecem a necessidade de harmonização de critérios, fluxos e responsabilidades.
Sob leitura fora da caixa, o acordo pode ser compreendido como expressão de uma mutação funcional do federalismo cooperativo. A coordenação interfederativa deixa de ser apenas técnica de gestão administrativa para assumir densidade normativa reforçada pela jurisdição constitucional. A homologação pelo STF transforma o pacto em elemento estabilizador do sistema, conferindo-lhe previsibilidade jurídica e eficácia nacional.
Esse movimento projeta implicações teóricas relevantes. O federalismo cooperativo brasileiro passa a revelar não apenas dimensão política e administrativa, mas também jurisdicionalmente mediada. A Corte Constitucional emerge como instância de estabilização dos mecanismos cooperativos, reduzindo riscos de fragmentação decisória e conflitos distributivos entre os entes.
A judicialização, nesse contexto, deixa de atuar exclusivamente como fator de tensão federativa para converter-se, paradoxalmente, em catalisador de coordenação institucional. A litigiosidade massiva evidencia disfunções sistêmicas, impulsionando construção de soluções estruturais pactuadas. O conflito judicial opera, assim, como vetor indireto de reorganização do federalismo sanitário.
Há, ademais, dimensão menos evidente, porém decisiva: a coordenação interfederativa como instrumento de proteção da igualdade. A ausência de parâmetros uniformes pode produzir assimetrias territoriais relevantes, nas quais o acesso a determinadas tecnologias sanitárias depende mais da geografia institucional do que da necessidade clínica. A pactuação de critérios nacionais, validada pelo STF, contribui para mitigar tais distorções, promovendo maior coerência distributiva.
O acordo homologado revela, portanto, função que transcende a repartição de encargos financeiros. Trata-se de mecanismo de estabilização institucional do próprio SUS enquanto sistema constitucionalmente estruturado. A cooperação federativa deixa de ser ideal normativo abstrato para adquirir concreção operacional juridicamente protegida.
Sob essa perspectiva, o federalismo cooperativo em saúde pública passa a ser compreendido não apenas como técnica de organização administrativa, mas como verdadeiro princípio de racionalidade sistêmica, indispensável à sustentabilidade jurídica, política e institucional das prestações sanitárias.
O modelo adotado no Tema 1.234 sugere, assim, que a solução dos conflitos estruturais em saúde não reside exclusivamente na expansão ou contenção da atuação judicial, mas na capacidade de construir, estabilizar e proteger arranjos cooperativos entre os entes federativos.
5. Segurança jurídica e acordos homologados
A segurança jurídica ocupa posição central no constitucionalismo contemporâneo, especialmente em contextos marcados por elevada litigiosidade e complexidade institucional. Em matéria de saúde pública, sua relevância adquire contornos ainda mais sensíveis, pois a instabilidade normativa não afeta apenas expectativas patrimoniais ou organizacionais, mas incide diretamente sobre a previsibilidade das prestações estatais essenciais à vida e à integridade física.
O direito à saúde, enquanto expressão da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) e do mínimo existencial (arts. 6º e 196), demanda respostas estatais efetivas. Todavia, a concretização desse direito não se realiza em vazio institucional. A atuação administrativa e jurisdicional exige parâmetros estáveis, capazes de orientar decisões, estruturar condutas e assegurar coerência sistêmica. A ausência de previsibilidade pode comprometer tanto a gestão pública quanto a própria confiança dos cidadãos na ordem jurídica.
Nesse cenário, a judicialização massiva da saúde revelou um paradoxo recorrente. A expansão da tutela jurisdicional, voltada à proteção de direitos fundamentais, frequentemente produziu fragmentação decisória, assimetrias interpretativas e instabilidade administrativa. Decisões divergentes sobre temas semelhantes — fornecimento de medicamentos, definição de competências, critérios técnicos — passaram a gerar incerteza tanto para os gestores públicos quanto para os jurisdicionados.
A homologação, pelo Supremo Tribunal Federal, dos acordos interfederativos no Tema 1.234 representa tentativa institucional de recompor esse equilíbrio. Ao conferir eficácia jurídica vinculante aos arranjos pactuados, a Corte promove movimento de estabilização normativa orientado à redução da dispersão decisória. A Súmula Vinculante 60 reforça essa diretriz ao impor a observância dos fluxos acordados nas esferas administrativa e judicial.
A técnica decisória revela contraponto sofisticado entre valores constitucionais em tensão. De um lado, preserva-se a efetividade do direito fundamental à saúde, assegurando-se que os mecanismos pactuados operem sob controle constitucional. De outro, reforça-se a segurança jurídica mediante fixação de parâmetros uniformes, previsíveis e nacionalmente vinculantes.
A segurança jurídica, nesse contexto, não se opõe à proteção dos direitos fundamentais, mas atua como sua condição de possibilidade sistêmica. A previsibilidade normativa permite que decisões administrativas e judiciais se orientem por critérios coerentes, reduzindo riscos de soluções casuísticas e desigualdades involuntárias.
Há, entretanto, tensão inevitável. A estabilização normativa, ao uniformizar critérios, pode ser percebida como restrição à flexibilidade decisória em casos individuais excepcionais. Surge, então, o delicado equilíbrio entre proteção do caso concreto, coerência sistêmica, igualdade distributiva e previsibilidade institucional.
O STF, ao homologar os acordos, não elimina essa tensão, mas busca administrá-la mediante construção de parâmetros que conciliem controle jurisdicional, racionalidade administrativa e estabilidade normativa.
A normatividade derivada dos acordos homologados assume papel singular. Não se trata de substituição da lei em sentido formal, mas de integração entre consensualidade interfederativa e estabilização constitucional. O pacto validado judicialmente passa a operar como instrumento de harmonização entre direitos fundamentais, organização federativa e previsibilidade decisória.
Sob perspectiva mais ampla, a decisão evidencia que a segurança jurídica não constitui valor meramente formal, vinculado à rigidez normativa, mas elemento estrutural da própria efetividade constitucional. Em contextos de políticas públicas complexas, a previsibilidade emerge como fator de proteção tanto dos indivíduos quanto do sistema.
A estabilização promovida pelo STF revela, assim, tentativa de superar dicotomias simplificadoras. A segurança jurídica deixa de ser vista como limite à tutela dos direitos fundamentais para assumir função integradora, capaz de promover coerência, igualdade e confiabilidade institucional.
6. Direito à saúde, mínimo existencial e reserva do possível
A tensão entre o mínimo existencial e a reserva do possível ocupa posição central na judicialização da saúde. O direito fundamental à saúde, previsto nos arts. 6º e 196 da Constituição, projeta-se como garantia indispensável à preservação da vida, da integridade física e da dignidade da pessoa humana. Sua dimensão prestacional impõe ao Estado deveres positivos cuja concretização não pode ser indefinidamente postergada sob alegações genéricas de limitação financeira.
A construção doutrinária e jurisprudencial do mínimo existencial emerge como expressão do núcleo irredutível dos direitos fundamentais, associado às condições materiais indispensáveis ao exercício da dignidade humana. Em matéria sanitária, esse núcleo assume feição particularmente sensível, pois a negativa de tratamento essencial pode comprometer diretamente direitos de natureza existencial, cuja proteção não admite relativização arbitrária.
Por outro lado, a efetividade do direito à saúde não se realiza em abstração das condições estruturais do Estado. A reserva do possível traduz reconhecimento de que as prestações públicas se submetem a limites fáticos, jurídicos e institucionais. Tal argumento, contudo, não pode ser compreendido como cláusula de exoneração automática do dever estatal, nem como justificativa genérica apta a restringir indistintamente a exigibilidade dos direitos fundamentais.
A jurisprudência constitucional brasileira tem progressivamente refinado essa equação. A invocação da reserva do possível exige demonstração concreta de impossibilidade, vinculada à escassez efetiva de recursos, à observância do planejamento orçamentário e à preservação da igualdade distributiva. Não se admite seu manejo como fórmula abstrata de contenção ou como escudo retórico desvinculado da realidade administrativa e financeira.
O conflito revela-se particularmente agudo nas demandas envolvendo medicamentos não incorporados ao SUS. Nesses casos, a tensão não se limita ao impacto orçamentário, mas envolve também critérios técnicos, evidências científicas, avaliações regulatórias e a racionalidade das políticas públicas de saúde. A concessão judicial automática, dissociada desses parâmetros, pode comprometer coerência sistêmica, previsibilidade administrativa e equidade distributiva.
Entretanto, a recusa jurisdicional absoluta, fundada exclusivamente em deferência ao juízo administrativo, pode igualmente vulnerar o núcleo essencial do direito à saúde. A solução constitucionalmente adequada exige ponderação qualificada entre a proteção existencial do indivíduo, a racionalidade das políticas públicas, os limites institucionais do Estado e a igualdade no acesso às prestações sanitárias.
Nesse contexto, o modelo de governança judicial colaborativa revela-se particularmente relevante. Ao estruturar critérios objetivos, fluxos administrativos e parâmetros de financiamento, o arranjo homologado pelo STF contribui para deslocar o debate do plano puramente casuístico para o plano estrutural. A integração entre análise técnica, evidência científica e balizas institucionais permite que o controle jurisdicional preserve sua função protetiva sem desorganizar a racionalidade administrativa.
A tensão entre mínimo existencial e reserva do possível, portanto, não desaparece, mas é constitucionalmente administrada. O desafio não reside em afirmar a prevalência absoluta de um polo sobre o outro, mas em construir soluções que harmonizem a proteção da dignidade humana, a sustentabilidade das prestações públicas e a estabilidade institucional.
7. Ativismo judicial: expansão, contenção e legitimidade
O debate acerca do ativismo judicial ocupa posição central na análise da judicialização da saúde. A crescente intervenção do Poder Judiciário em matérias tradicionalmente associadas à formulação e execução de políticas públicas suscitou críticas fundadas na separação de poderes, na legitimidade democrática e nos limites institucionais da jurisdição.
Em sua acepção mais difundida, o ativismo judicial é compreendido como postura expansiva do Judiciário, caracterizada pela ampliação de sua atuação para além das fronteiras estritamente delineadas pelo legislador ou pelo administrador. Sob essa perspectiva, decisões que determinam o fornecimento de medicamentos, alteram fluxos administrativos ou impõem reordenamentos orçamentários são frequentemente apontadas como manifestações de ingerência judicial em esferas de competência típicas dos demais Poderes.
Todavia, a complexidade do fenômeno exige abordagem menos reducionista. A Constituição de 1988, ao consagrar um amplo catálogo de direitos fundamentais dotados de aplicabilidade imediata, redefiniu o papel da jurisdição no sistema institucional brasileiro. A atuação judicial na proteção do direito à saúde não representa, em si, desvio funcional, mas expressão da própria normatividade constitucional. A omissão estatal, a insuficiência das políticas públicas ou a inadequação dos fluxos administrativos legitimam, em determinadas circunstâncias, a intervenção jurisdicional.
O desafio reside, portanto, não em afirmar ou negar o ativismo como categoria abstrata, mas em qualificar suas manifestações. Nem toda atuação judicial ampliada traduz excesso institucional, assim como nem toda autocontenção configura virtude constitucional. A legitimidade da intervenção jurisdicional deve ser aferida à luz de critérios que envolvem densidade normativa do direito fundamental invocado, existência ou não de omissão estatal, grau de deferência às escolhas administrativas tecnicamente fundamentadas e impacto sistêmico da decisão.
No contexto específico do Tema 1.234, a atuação do Supremo Tribunal Federal projeta leitura particularmente interessante. A homologação de acordos interfederativos poderia ser interpretada, em análise superficial, como manifestação de ativismo estrutural. Entretanto, a técnica decisória adotada revela dinâmica distinta. Ao invés de impor unilateralmente soluções administrativas, o STF valida arranjos pactuados entre os entes federativos, conferindo-lhes estabilidade normativa e eficácia vinculante.
Esse movimento permite identificar modalidade mais sofisticada de atuação jurisdicional, na qual a Corte exerce função de coordenação constitucional sem substituir a esfera decisória administrativa. A jurisdição constitucional atua como instância de estabilização institucional, promovendo coerência sistêmica e previsibilidade normativa. A intervenção não se traduz em voluntarismo decisório, mas em racionalização estrutural.
A crítica clássica ao ativismo frequentemente associa expansão jurisdicional à erosão da legitimidade democrática. No caso em análise, entretanto, a validação de soluções construídas no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite reforça precisamente o espaço institucional dos entes democraticamente legitimados. A atuação do STF, nesse contexto, opera menos como substituição e mais como chancela constitucional de consensos federativos.
Não se ignora, evidentemente, o risco inerente à ampliação do papel judicial em políticas públicas complexas. A substituição acrítica do juízo técnico-administrativo pelo juízo jurisdicional pode comprometer eficiência, planejamento e igualdade distributiva. Daí a relevância dos parâmetros fixados pelo próprio STF, que reforçam a necessidade de observância de critérios técnicos, evidências científicas e fluxos administrativos pactuados.
A análise revela, assim, que o debate sobre ativismo judicial em matéria sanitária não comporta soluções dicotômicas. A legitimidade da atuação jurisdicional depende da capacidade de harmonizar efetividade dos direitos fundamentais, respeito às competências institucionais e preservação da racionalidade sistêmica das políticas públicas.
Sob essa perspectiva, o modelo adotado no Tema 1.234 sugere movimento de transformação qualitativa. O ativismo, tradicionalmente associado à expansão impositiva, assume feição estruturante e moderadora. A jurisdição constitucional não abdica de sua função protetiva, mas passa a exercê-la mediante técnicas de coordenação, estabilização e integração institucional.
O caso revela, em última análise, que a discussão contemporânea sobre ativismo judicial talvez deva deslocar-se da oposição simplista entre intervenção e contenção para reflexão mais refinada acerca das formas, dos limites e das finalidades da atuação jurisdicional em litígios estruturais.
8. Quem paga a conta? Modulação e impactos institucionais
A indagação acerca de “quem paga a conta” na judicialização da saúde projeta-se como uma das questões mais delicadas e menos trivialmente solucionáveis do debate constitucional contemporâneo. À primeira vista, a resposta parece simples: os custos recaem sobre o Estado. Todavia, essa formulação apenas desloca o problema, pois o dispêndio público, em última análise, é suportado pela coletividade, incidindo sobre o conjunto das políticas públicas e sobre a própria capacidade estatal de assegurar prestações universais.
Cada decisão judicial que determina o fornecimento de medicamentos ou tratamentos de elevado custo, embora fundada na tutela de situações individuais concretas, repercute inevitavelmente sobre o orçamento público. A judicialização, nesse contexto, não opera em espaço neutro. A alocação de recursos para cumprimento de comandos jurisdicionais pode implicar rearranjos administrativos, redefinições de prioridades e, em certos casos, compressão de outras prestações igualmente essenciais.
A tensão constitucional revela-se, portanto, multifacetada. A proteção do direito individual à saúde, expressão direta da dignidade da pessoa humana e do mínimo existencial, convive com os princípios da igualdade distributiva, da eficiência administrativa e da legalidade orçamentária. A decisão judicial, ao assegurar determinada prestação, insere-se em cadeia de efeitos sistêmicos que transcendem o caso concreto.
No plano federativo, a questão assume contornos ainda mais complexos. A repartição constitucional de competências em matéria sanitária, estruturada sob lógica cooperativa, exige mecanismos capazes de evitar tanto a concentração indevida quanto o deslocamento estratégico de encargos entre os entes federativos. A ausência de critérios uniformes pode gerar assimetrias financeiras relevantes, especialmente para entes subnacionais submetidos a maior pressão decorrente de decisões judiciais individualizadas.
É precisamente nesse contexto que o modelo homologado pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 1.234 revela sua densidade institucional. Ao estruturar parâmetros de ressarcimento, critérios de competência jurisdicional e fluxos administrativos, o acordo interfederativo promove racionalização sistêmica dos impactos financeiros da judicialização. A questão deixa de ser enfrentada exclusivamente no plano reativo e passa a integrar arranjo previamente pactuado e constitucionalmente estabilizado.
A variável econômica, nesse cenário, não se apresenta como elemento externo ou redutor do direito fundamental, mas como dimensão inerente à sua concretização sustentável. A efetividade do direito à saúde exige não apenas decisões favoráveis em casos individuais, mas também preservação das condições institucionais que viabilizam a continuidade e a universalidade das prestações sanitárias.
A técnica de modulação dos efeitos, empregada pelo STF, desempenha papel decisivo na administração dessas tensões. Ao atribuir eficácia prospectiva à decisão, a Corte reafirma a centralidade da proteção da confiança legítima e da segurança jurídica, evitando rupturas abruptas capazes de ampliar instabilidade administrativa e litigiosidade residual. A modulação atua, assim, como instrumento de transição institucional, harmonizando mudança normativa e estabilidade sistêmica.
Sob perspectiva institucional mais ampla, o caso revela transformação relevante na dinâmica entre judicialização e governança pública. A litigiosidade sanitária, historicamente associada à fragmentação decisória e à imprevisibilidade orçamentária, passa a ser parcialmente absorvida por mecanismos de coordenação e previsibilidade estruturados em ambiente colaborativo. A jurisdição constitucional emerge como instância de estabilização normativa e integração sistêmica.
A pergunta “quem paga a conta”, portanto, não admite resposta simplificadora. O custo da saúde judicializada é inevitavelmente coletivo, difuso e compartilhado. A questão central desloca-se para plano mais sofisticado: como o sistema constitucional distribui, absorve e racionaliza esses custos sem comprometer a proteção dos direitos fundamentais, a igualdade no acesso às prestações públicas e a sustentabilidade institucional.
Nesse contexto, o modelo adotado pelo STF sugere movimento de amadurecimento constitucional. A judicialização deixa de ser compreendida exclusivamente como fator de tensão entre direitos e orçamento para ser analisada também como vetor de reorganização institucional. A conta permanece coletiva, mas os critérios de sua repartição passam a ser informados por parâmetros de coordenação federativa, previsibilidade normativa e racionalidade sistêmica.
9. Conclusão
O exame do Tema 1.234 da repercussão geral evidencia que a judicialização da saúde, longe de constituir fenômeno meramente contencioso, revela-se espaço de reconfiguração institucional no constitucionalismo brasileiro contemporâneo. A homologação de acordos interfederativos pelo Supremo Tribunal Federal projeta transformação qualitativa na abordagem dos litígios estruturais, deslocando o eixo decisório da lógica adjudicatória atomizada para um modelo orientado à coordenação sistêmica, à estabilização normativa e à previsibilidade institucional.
A tensão entre efetividade do direito fundamental à saúde, limites orçamentários e separação de poderes não se dissolve. Ao contrário, reafirma-se como característica inerente às prestações públicas em contextos de elevada complexidade e escassez relativa. O que se observa, entretanto, é a adoção de técnicas decisórias constitucionalmente sofisticadas, destinadas não à supressão do conflito, mas à sua administração racional dentro das balizas estruturantes da ordem constitucional.
A governança judicial colaborativa emerge, nesse cenário, como instrumento apto a harmonizar dimensões frequentemente apresentadas como antagônicas. A jurisdição constitucional preserva sua função protetiva dos direitos fundamentais, sem assumir postura substitutiva em relação à Administração Pública. A validação judicial dos arranjos pactuados reforça, simultaneamente, a estabilidade normativa, a coerência federativa e a racionalidade sistêmica das políticas públicas sanitárias.
A dimensão econômica, longe de operar como elemento redutor da normatividade constitucional, revela-se variável interna à própria sustentabilidade dos direitos sociais. A efetividade do direito à saúde exige não apenas tutela jurisdicional em casos individuais, mas também preservação das condições institucionais que viabilizam continuidade, universalidade e igualdade distributiva das prestações sanitárias. O custo das decisões judiciais — inevitavelmente coletivo — impõe reflexão que transcende o caso concreto e alcança a arquitetura do sistema.
Sob essa perspectiva, o debate sobre ativismo judicial adquire contornos mais refinados. A atuação do STF no Tema 1.234 não se apresenta como expansão impositiva, mas como exercício de racionalização constitucional e estabilização institucional. A Corte atua como instância de coordenação sistêmica, reduzindo fragmentação decisória e promovendo integração entre jurisdição, Administração Pública e entes federativos.
O modelo adotado sugere, em última análise, movimento de amadurecimento constitucional. A judicialização deixa de ser interpretada exclusivamente sob a chave da tensão entre poderes para revelar-se também como vetor de reorganização institucional. A jurisdição constitucional, nesse contexto, não apenas resolve conflitos, mas contribui para construção de parâmetros estruturais destinados à preservação da coerência sistêmica, da segurança jurídica e da efetividade sustentável dos direitos fundamentais.
Referências
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 20 set. 1990.
BRASIL. Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei nº 8.080/1990 para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do SUS. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 29 abr. 2011.
BRASIL. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Diário Oficial da União: Brasília, DF, 27 jan. 1999.
BRASIL. Lei Complementar nº 101, de 4 de maio de 2000. Estabelece normas de finanças públicas voltadas para a responsabilidade na gestão fiscal. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 5 maio 2000.
BRASIL. Lei nº 13.105, de 16 de março de 2015. Código de Processo Civil. Diário Oficial da União: Brasília, DF, 17 mar. 2015.
BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Recurso Extraordinário nº 1.366.243. Tema 1.234 da Repercussão Geral. Brasília: STF.
BRASIL. Supremo Tribunal Federal. Súmula Vinculante nº 60. Brasília: STF.
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). Recomendação nº 146, de 28 de novembro de 2023. Dispõe sobre diretrizes relacionadas às demandas de saúde. Brasília: CNJ, 2023.
CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (CNJ). Portaria nº 59, de 2019. Institui a Rede de Governança Colaborativa do Poder Judiciário. Brasília: CNJ, 2019.
BARROSO, Luís Roberto. O novo direito constitucional brasileiro. 3. ed. Belo Horizonte: Fórum, 2013.
SARLET, Ingo Wolfgang. A eficácia dos direitos fundamentais. 13. ed. Porto Alegre: Livraria do Advogado, 2018.
DWORKIN, Ronald. Levando os direitos a sério. São Paulo: Martins Fontes, 2002.
SUNSTEIN, Cass R. Designing democracy: what constitutions do. Oxford: Oxford University Press, 2001.
