Introdução
O reajuste anual de plano de saúde não obedece a um único regime jurídico. A modalidade contratual, o número de beneficiários e a data de contratação determinam qual norma se aplica, quais limites a operadora deve observar e quais instrumentos estão disponíveis para o controle judicial do aumento.
Essa fragmentação normativa é a origem de boa parte da litigiosidade no setor. Beneficiários que contrataram planos individuais enfrentam problemas diferentes dos que participam de coletivos empresariais com poucas vidas. Gestores de empresas que negociam reajustes de coletivos com grandes massas de beneficiários estão submetidos a regras distintas das que se aplicam ao microempresário que figura como único sócio de uma empresa com CNPJ aberto apenas para viabilizar a contratação do plano.
Este artigo examina os três regimes de reajuste anual, os critérios que a jurisprudência firmou para aferição de abusividade e os instrumentos processuais disponíveis para contestação judicial dos aumentos.
Qual é o regime jurídico do reajuste em planos individuais?
Nos planos individuais e familiares contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei 9.656/1998, o reajuste anual está submetido ao teto fixado anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Para o período de maio de 2025 a abril de 2026, a ANS estabeleceu o percentual máximo de 6,06%, calculado com base na variação das despesas assistenciais das operadoras no exercício anterior, conforme metodologia prevista na Resolução Normativa 441/2018.
O teto da ANS é norma de ordem pública regulatória. Qualquer reajuste que o supere é nulo de pleno direito, independentemente de previsão contratual em sentido contrário. A operadora não pode invocar cláusula contratual para justificar aumento acima do índice autorizado, pois a norma regulatória prevalece sobre a autonomia privada nesse campo.
O controle judicial aqui é relativamente direto: basta a demonstração documental de que o percentual aplicado supera o teto da ANS para o período correspondente. Não há necessidade de prova pericial atuarial. A diferença entre o índice cobrado e o índice regulatório é apurada em sede de liquidação de sentença, com devolução do indébito e incidência de correção monetária a partir do desembolso e juros de mora a partir da citação.
A prescrição aplicável é trienal, nos termos do art. 206, §3º, IV, do Código Civil, conforme o Tema 610 da Segunda Seção do STJ. Isso delimita o horizonte de recuperação de valores, mas não afeta a nulidade das cláusulas que fundamentaram os reajustes excedentes.
Qual é o regime jurídico do reajuste em planos coletivos com menos de 30 vidas?
Os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários estão submetidos à Resolução Normativa 309/2012 da ANS. A norma impõe às operadoras a obrigação de agrupar todos os contratos dessa faixa em um pool de risco único, a partir do qual se apura um percentual de reajuste aplicável a todo o agrupamento. O objetivo é distribuir o risco individual de cada contrato pequeno pela carteira coletiva da operadora, evitando que a sinistralidade de um único grupo de poucas vidas resulte em reajuste confiscatório.
O percentual resultante do agrupamento não é fixado pela ANS, mas calculado pela própria operadora com base em nota técnica atuarial, e deve ser comunicado à agência por meio do Sistema de Reajuste de Planos Coletivos. A lógica é de monitoramento regulatório, não de tabelamento.
Nesse segmento, a tese do "falso coletivo" tem sido o principal instrumento de contestação judicial. O falso coletivo é o contrato formalmente registrado como coletivo empresarial, mas que na prática abrange exclusivamente membros de um único núcleo familiar, frequentemente por meio de empresa com CNPJ aberto apenas com esse propósito.
Quando o juízo reconhece a ficção jurídica, aplica o princípio da primazia da realidade e requalifica o contrato como individual ou familiar, sujeitando-o ao teto de reajuste da ANS.
A jurisprudência do TJSP consolidou esse entendimento, e o STJ o tem chancelado. Uma vez declarada a abusividade dos reajustes e determinada a substituição pelos índices da ANS, abre-se a pretensão restitutória do indébito com base no art. 42, parágrafo único, do CDC, observada a prescrição trienal do Tema 610.
Qual é o regime jurídico do reajuste em planos coletivos com 30 ou mais vidas?
Nos planos coletivos com 30 ou mais beneficiários, a ANS não fixa teto de reajuste. As partes negociam livremente o percentual de aumento, e o papel da agência é de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, sem intervenção direta sobre o índice pactuado. Esse é o regime contratual mais complexo do ponto de vista do controle judicial, porque não há parâmetro regulatório objetivo para aferir a abusividade do aumento.
O STJ, no entanto, é claro: a ausência de teto regulatório não confere carta branca às operadoras. O reajuste em plano coletivo está sujeito ao CDC, por força da Súmula 608 da Corte, com a única exceção dos planos administrados por entidades de autogestão. E o CDC veda, no art. 51, IV, cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
A pergunta prática é: sem parâmetro de teto, como se demonstra a abusividade?
Como se demonstra a abusividade do reajuste em planos coletivos grandes?
A abusividade do reajuste em planos coletivos com 30 ou mais vidas se demonstra pela ausência ou pela insuficiência da fundamentação técnica que o sustenta.
Em abril de 2024, a Terceira Turma do STJ fixou, no REsp 2.065.976/SP, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, a seguinte tese: o reajuste por sinistralidade somente pode ser aplicado quando a operadora demonstrar, por meio de extrato pormenorizado, o efetivo incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas nos doze meses anteriores à data-base do contrato. A demonstração é condição prévia ao reajuste, não justificativa apresentada em juízo após o fato.
A consequência processual é direta: a operadora que não apresentou previamente o extrato pormenorizado e que, em juízo, renuncia à fase instrutória ou deixa de produzir a prova, não tem como sustentar o reajuste. A ausência do fato gerador torna abusiva a cobrança. O STJ foi explícito ao afirmar que o contrário autorizaria reajuste sem causa correspondente, com enriquecimento ilícito da operadora.
Além da sinistralidade, o reajuste pode ser fundamentado na Variação do Custo Médio-Hospitalar, o VCMH, que mede a variação do custo médio por beneficiário exposto em um período de doze meses em comparação ao período anterior. A Resolução Normativa 557/2022 da ANS estabelece obrigações de transparência para as operadoras, exigindo que disponibilizem a memória de cálculo e os dados que fundamentam o reajuste coletivo. O descumprimento dessa obrigação de transparência é, por si só, argumento de abusividade passível de exploração judicial.
Quais os instrumentos processuais disponíveis para contestação?
Os instrumentos variam conforme o regime do contrato e a urgência da situação.
Para planos individuais com reajuste acima do teto da ANS, a ação revisional de contrato combinada com pedido de repetição do indébito é o caminho direto. O fumus boni iuris é de fácil demonstração pela simples comparação entre o índice aplicado e o percentual publicado pela ANS. O periculum in mora decorre do valor da mensalidade, da continuidade das cobranças e do risco de inadimplência e perda da cobertura. A tutela de urgência para suspender a cobrança do excedente tem sido concedida com regularidade nos tribunais estaduais.
Para a tese do falso coletivo, o pedido principal é a descaracterização do contrato coletivo e sua requalificação como individual ou familiar, com aplicação retroativa dos índices da ANS. O pedido acessório é a restituição do indébito. A petição inicial precisa demonstrar o substrato fático: quantas vidas o contrato abrange, a composição do grupo e a relação entre os beneficiários. Cópias do contrato social ou do ato constitutivo da empresa contratante são documentos essenciais.
Para planos coletivos grandes com reajuste por sinistralidade não comprovada, a estratégia processual tem dois eixos. O primeiro é pré-processual: requerer à operadora, com fundamento na RN 557/2022 e no art. 6º, III, do CDC, o fornecimento da memória de cálculo e do extrato de sinistralidade que fundamentaram o reajuste. A recusa ou o fornecimento de dados insuficientes já constitui prova relevante de que a operadora não dispõe de fundamentação técnica adequada. O segundo eixo é o processual: na ação revisional, o ônus da prova do incremento de sinistralidade é da operadora, nos termos do REsp 2.065.976/SP. O beneficiário não precisa provar a ausência do fato gerador; a operadora precisa provar a sua existência.
Em qualquer das hipóteses, é relevante instruir o pedido de tutela de urgência com documentação completa do histórico de reajustes, que permita ao juízo visualizar o acúmulo de aumentos no tempo. Um reajuste isolado de 15% pode parecer defensável; uma série histórica que revela acumulado de 80% em quatro anos, com sinistralidade do setor em queda no mesmo período, transforma o cenário probatório.
Há diferença de tratamento entre beneficiário e estipulante na contestação judicial?
Sim, e a distinção tem relevância processual. Nos contratos coletivos, o contratante formal é a pessoa jurídica estipulante. O beneficiário final é o empregado ou associado. A legitimidade ativa do beneficiário para questionar judicialmente o reajuste é reconhecida pelo STJ, com base no entendimento de que ele é o verdadeiro consumidor da relação, ainda que não figure como parte no contrato coletivo.
O estipulante, por sua vez, tem legitimidade para a ação revisional fundada no descumprimento das obrigações de transparência previstas na RN 557/2022 e nas cláusulas contratuais que disciplinam os critérios de reajuste. Em contratos coletivos de grande porte, a impugnação pelo estipulante tende a ser mais efetiva porque ele tem acesso direto à documentação contratual e à comunicação formal da operadora sobre os percentuais aplicados.
Nos contratos de plano por adesão, a legitimidade do beneficiário é ainda mais clara, pois ele contratou diretamente com a operadora ou por meio de uma entidade de classe ou associação, sem a intermediação empresarial típica dos coletivos empresariais.
Conclusão
O controle judicial do reajuste anual de plano de saúde depende do correto enquadramento do contrato no regime normativo aplicável. Planos individuais têm controle direto pelo teto da ANS. Planos coletivos pequenos abrem espaço para a tese do falso coletivo quando a composição do grupo revela ficção jurídica. Planos coletivos grandes exigem a demonstração da insuficiência técnica do reajuste, com ônus probatório atribuído à operadora pelo STJ no REsp 2.065.976/SP.
Em todos os casos, a instrução documental robusta é o fator decisivo. O histórico de reajustes, os documentos contratuais, a memória de cálculo exigida pela RN 557/2022 e os dados de sinistralidade do setor compõem o conjunto probatório que sustenta a tese ou que a afunda. A fragilidade mais comum na litigância sobre reajuste não está na tese jurídica, que já está consolidada, mas na ausência de documentação que permita ao juízo confrontar o que a operadora afirma com o que os números efetivamente demonstram.
Perguntas frequentes
O reajuste de plano individual pode superar o teto da ANS?
Não. O percentual fixado anualmente pela ANS é o teto máximo para planos individuais e familiares regulamentados. Qualquer reajuste acima desse limite é nulo, independentemente de previsão contratual.
Como funciona o reajuste de plano coletivo com menos de 30 vidas?
A RN 309/2012 da ANS obriga as operadoras a agrupar esses contratos em um pool de risco e calcular um percentual único de reajuste para todo o agrupamento, com base em nota técnica atuarial. O índice não é fixado pela ANS, mas por ela monitorado.
O que é o falso coletivo?
É o contrato formalmente registrado como coletivo empresarial, mas que na prática abrange exclusivamente membros de um único núcleo familiar, geralmente por meio de empresa aberta com essa finalidade. Os tribunais requalificam esse contrato como individual e aplicam o teto de reajuste da ANS.
A operadora é obrigada a comprovar a sinistralidade antes de aplicar o reajuste?
Sim. O STJ estabeleceu no REsp 2.065.976/SP que a demonstração do incremento de sinistralidade, por meio de extrato pormenorizado, é condição prévia ao reajuste por essa causa. Sem essa comprovação, o reajuste é abusivo.
O beneficiário tem legitimidade para questionar o reajuste de um contrato coletivo?
Sim. O STJ reconhece a legitimidade ativa do beneficiário porque ele é o verdadeiro consumidor da relação, ainda que o contrato coletivo seja firmado entre a operadora e uma pessoa jurídica estipulante.
Qual é o prazo para reclamar reajustes indevidos?
A prescrição é trienal, nos termos do art. 206, §3º, IV, do Código Civil, conforme o Tema 610 da Segunda Seção do STJ. O beneficiário pode recuperar os valores pagos a maior nos três anos anteriores ao ajuizamento da ação.
O que é a RN 557/2022 e qual sua relevância processual?
A Resolução Normativa 557/2022 da ANS obriga as operadoras de planos coletivos a fornecer a memória de cálculo e os dados de sinistralidade que fundamentam os reajustes. O descumprimento dessa obrigação de transparência pode ser explorado judicialmente como evidência de que o reajuste carece de fundamentação técnica.
