O paciente chega à clínica com fortes dores e, na recepção, apresenta o cartão do plano de saúde e o documento de identificação. O atendente prontamente entra em contato com a Operadora do plano de saúde, que autoriza a realização da consulta com o médico. No consultório, o paciente é examinado e, após a realização de alguns exames, o médico chega ao diagnóstico e prescreve o tratamento indicado para o caso. Agradecido, despede-se da equipe de saúde, recebe as receitas e seus documentos, e volta para casa. Para o paciente, é o final de um problema; para o prestador do serviço de saúde, apenas o início.
Após a prestação do serviço, o profissional liberal ou estabelecimento de saúde envia para a Operadora a conta, enumerando os serviços prestados e materiais utilizados, juntamente com a respectiva fatura de prestação de serviços. A Operadora, então, processa as informações e emite um relatório, em que informa ao prestador do serviço, dentre os serviços prestados e materiais utilizados, quais serão pagos e os respectivos valores. Não é raro que o prestador do serviço de saúde receba das operadoras apenas 50, 60 ou 70% das contas que envia. O restante é glosado pela Operadora.
A glosa é, portanto, a recusa de pagamento de todo ou parte do valor de uma fatura, por problemas na documentação enviada ou nos valores cobrados, ou falta de autorização para a realização de procedimentos, dentre outros motivos.
O fundamento jurídico para a realização da glosa encontra-se na Lei das Duplicatas (Lei nº 5.474/1968); especificamente no que tange ao objeto deste texto, importa o teor de seu art. 21:
Art . 21. O sacado poderá deixar de aceitar a duplicata de prestação de serviços por motivo de:
I - não correspondência com os serviços efetivamente contratados;
II - vícios ou defeitos na qualidade dos serviços prestados, devidamente comprovados;
III - divergência nos prazos ou nos preços ajustados.
Especificamente no caso dos prestadores de serviços de saúde, o problema não está nas glosas, em si, mas em como as Operadoras as realizam, atropelando inúmeros princípios e regras do ordenamento jurídico nacional e dificultando sobremaneira a gestão de empreendimentos nessa área.
Além disso, os planos de saúde também se valem da sua maior capacidade econômica para inibir toda e qualquer iniciativa dos operadores de se insurgir contra esta prática nefasta, pois, aqueles que o fazem - ou tentam - são penalizados pelo descredenciamento sumário da respectiva operadora, ou seja, são retirados da lista de prestadores de serviço de determinado plano de saúde.
Falta, portanto, transparência em relação às informações, cumprimento de prazos pelas Operadoras, além de um controle mais efetivo dessa relação jurídica contratual por parte da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor.
Dando um primeiro passo nesse sentido, foi sancionada, em 24/06/2014, a Lei nº 13.003/2014, que acrescentou, dentre outros, o art. 17-A na Lei nº 9.656/1998 (que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde), com o seguinte teor:
Art. 17-A. As condições de prestação de serviços de atenção à saúde no âmbito dos planos privados de assistência à saúde por pessoas físicas ou jurídicas, independentemente de sua qualificação como contratadas, referenciadas ou credenciadas, serão reguladas por contrato escrito, estipulado entre a operadora do plano e o prestador de serviço.
§1º. São alcançados pelas disposições do caput os profissionais de saúde em prática liberal privada, na qualidade de pessoa física, e os estabelecimentos de saúde, na qualidade de pessoa jurídica, que prestem ou venham a prestar os serviços de assistência à saúde a que aludem os arts. 1o e 35-F desta Lei, no âmbito de planos privados de assistência à saúde.
§2º. O contrato de que trata o caput deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas, obrigatoriamente, as que determinem:
I - o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
II - a definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
III - a identificação dos atos, eventos e procedimentos médico-assistenciais que necessitem de autorização administrativa da operadora;
IV - a vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
V - as penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas.
§3º. A periodicidade do reajuste de que trata o inciso II do §2º deste artigo será anual e realizada no prazo improrrogável de 90 (noventa) dias, contado do início de cada ano-calendário.
§4º. Na hipótese de vencido o prazo previsto no §3º deste artigo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, quando for o caso, definirá o índice de reajuste.
§5º. A ANS poderá constituir, na forma da legislação vigente, câmara técnica com representação proporcional das partes envolvidas para o adequado cumprimento desta Lei.
§6º A ANS publicará normas regulamentares sobre o disposto neste artigo.
A partir da entrada em vigor dessa lei (que teve vacatio legis de 180 dias), portanto, à luz do art. 17-A, §2º, II da Lei nº 9.656/1998, os contratos entre as Operadoras de Planos de Saúde e os Prestadores de Serviços de Saúde devem definir os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados.
Com base na previsão legal, a ANS elaborou uma cartilha, em que detalha as informações a serem previstas nos contratos, como a possibilidade de contestação das glosas pelos prestadores, bem como o prazo de resposta para as operadoras.
Apesar do avanço e após tanto tempo de vigência, a Lei nº 13.003/2014 ainda não saiu do papel. Parte significativa dos contratos existentes entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde não foi formalizada, e as glosas continuam sendo praticadas sem a definição de critérios prévios, claros e objetivos. Temerosos de sofrer sanções, como o descredenciamento sumário, prestadores evitam adotar providências judiciais a esse respeito. A ANS, por sua vez, não toma providências concretas para dotar de eficácia a norma federal. Enquanto isso, os prestadores de serviços de saúde seguem se submetendo à verdadeira via crucis do recebimento do pagamento pelos serviços prestados.
As glosas são uma ferramenta de auditoria importante, pois há prestadores que efetivamente cobram por procedimentos não realizados e materiais não utilizados. Urge, pois, que a ANS atue de maneira mais eficiente sobre esse tema, estabelecendo normas claras e objetivas para a realização de glosas e fiscalizando seu funcionamento, na prática. Para o bem de ambos os lados.
