Prontuário Médico - Instrumento de Defesa do Profissional da Saúde

Quem pode ter acesso?

09/05/2017 às 22:45
Leia nesta página:

O prontuário médico não é um mero diário do estado de saúde do paciente: é um instrumento de trabalho dos profissionais de saúde e, principalmente, fonte de prova em alguns casos judiciais. Como preenchê-lo corretamente e quem pode ter acesso a ele são algumas das dúvidas comuns a esse respeito. Saiba um pouco mais sobre isso e evite transtornos no futuro.

Instrumento de defesa para o Profissional da Saúde

O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (Conselho Regional de Medicina, Conselho Federal de Medicina e Comissão de Ética Médica) ou judicial (Tribunais). Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele também pode servir como instrumento de prova nos processos judiciais. Abaixo, elencamos algumas dicas de como preencher o prontuário médico:

1) O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e código pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo;

2) Evite abreviar nomes de medicamentos;

3) Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;

4) Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramus­cular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica)(SNG);

5) Prefira escrever por extenso;

6) Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e frequências de administração do medicamento;

7) Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição no CRM legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis;

8) As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;

9) O registro de anamnese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde;

10) Com relação a prescrição médica deve-se anotar a data e horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;

11) As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;

12) Quando da alta hospitalar, preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da internação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente.

Além da forma correta no preenchimento auxiliar do profissional, o prontuário médico deve conter obrigatoriamente:

A– Identificação do Paciente

B– Anamnese

C– Exame Físico

D– Hipóteses Diagnósticas

E– Diagnóstico Definitivo

F– Tratamento Efetuado

Por fim, o prontuário médico é a reunião de todos os documentos que registram, tratamentos, cirurgias, exames de imagem e clínicos do paciente. É de responsabilidade do médico, clínicas, hospitais, diretores clínicos e técnicos a guarda deste prontuário.

Todo o paciente tem direito a solicitar e receber uma cópia do prontuário médico, conforme Código de Ética Médica, Código de Defesa do Consumidor e demais legislações pertinentes. Entretanto, restam dúvidas sobre quem pode solicitar e retirar cópia do prontuário médico na impossibilidade do próprio paciente. Abaixo segue quadro de quem pode e não pode solicitar e retirar.

QUEM PODE

Solicitantes

Fundamentação Legal

Justificativa

Juiz de Direito

Artigo 89 Código de Ética Médica

O prontuário médico pertence ao paciente, pois contém informações sobre sua saúde. A autorização elimina a violação do sigilo e autoriza o Hospital, Médicos e Clínicas a fornecer uma cópia.

O paciente

Artigo 88 Código de Ética Médica

Idem

Paciente menor

Artigo 88 do CEM desde que comprovada a condição de pai, mãe, tutor, curador e guarda.

Idem

Procurador

Artigo 88 CEM desde que apresentada procuração do paciente.

Idem

Inventariante

Artigo 88 do CEM desde que comprovada a nomeação judicial.

Idem

Representante Legal

Artigo 88 do CEM desde que comprovada a condição de pai, mãe, tutor, curador e guarda.

Idem

CRM

Artigo 6 da resolução 1605/2000 do CFM.

O médico é obrigado a manter o sigilo das informações que tem acesso, sob pena de responder administrativamente, civil e criminalmente.

IML

Inciso VI e XI dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica.

Idem

Médicos auditores

Inciso VI e XI dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica.

Idem

Os familiares, plano de saúde, promotor de justiça, ministros e terceiros em geral, não estão autorizados a obter acesso ao prontuário do paciente, de acordo com o artigo 5º, inciso X da Constituição Federal.

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Sobre o autor
Marcos Paulo Oliveira

Advogado e Consultor especialista em Direito Médico e da Saúde. Pós-graduado pela Faculdade de Medicina do ABC - SP em Direito Médico e da Saúde. Palestrante na área da saúde. Atuação em ações de indenizações decorrentes do alegado erro médico tanto pelo profissional médico e instituição de saúde. Atuação nas sindicâncias e processos éticos junto aos Conselhos Regionais de Medicina e Conselho Federal de Medicina. Atuação na esfera penal no que concerne ao exercício da medicina pelo profissional médico. Consultoria nas questões ligadas à propaganda e publicidade médica.

Informações sobre o texto

Este texto foi publicado diretamente pelos autores. Sua divulgação não depende de prévia aprovação pelo conselho editorial do site. Quando selecionados, os textos são divulgados na Revista Jus Navigandi

Mais informações

Este artigo visa orientar os profissionais da saúde, instituições hospitalares e clínicas a como proceder no caso de solicitação de acesso ao prontuário médico de paciente, bem como, orientar a forma correta de preenchimento para evitar complicações jurídicas e legais.

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