Prontuário Médico - Instrumento de Defesa do Profissional da Saúde

Instrumento de defesa para o Profissional da Saúde

O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (Conselho Regional de Medicina, Conselho Federal de Medicina e Comissão de Ética Médica) ou judicial (Tribunais). Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele também pode servir como instrumento de prova nos processos judiciais. Abaixo, elencamos algumas dicas de como preencher o prontuário médico:

1) O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e código pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo;

2) Evite abreviar nomes de medicamentos;

3) Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;

4) Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramus­cular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica)(SNG);

5) Prefira escrever por extenso;

6) Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e frequências de administração do medicamento;

7) Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição no CRM legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis;

8) As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;

9) O registro de anamnese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde;

10) Com relação a prescrição médica deve-se anotar a data e horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;

11) As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;

12) Quando da alta hospitalar, preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da internação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente.

Além da forma correta no preenchimento auxiliar do profissional, o prontuário médico deve conter obrigatoriamente:

A– Identificação do Paciente

B– Anamnese

C– Exame Físico

D– Hipóteses Diagnósticas

E– Diagnóstico Definitivo

F– Tratamento Efetuado

Por fim, o prontuário médico é a reunião de todos os documentos que registram, tratamentos, cirurgias, exames de imagem e clínicos do paciente. É de responsabilidade do médico, clínicas, hospitais, diretores clínicos e técnicos a guarda deste prontuário.

Todo o paciente tem direito a solicitar e receber uma cópia do prontuário médico, conforme Código de Ética Médica, Código de Defesa do Consumidor e demais legislações pertinentes. Entretanto, restam dúvidas sobre quem pode solicitar e retirar cópia do prontuário médico na impossibilidade do próprio paciente. Abaixo segue quadro de quem pode e não pode solicitar e retirar.

QUEM PODE

Os familiares, plano de saúde, promotor de justiça, ministros e terceiros em geral, não estão autorizados a obter acesso ao prontuário do paciente, de acordo com o artigo 5º, inciso X da Constituição Federal.

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