Instrumento de defesa para o Profissional da Saúde
O preenchimento correto do documento pode ser um aliado do médico, seja na área administrativa (Conselho Regional de Medicina, Conselho Federal de Medicina e Comissão de Ética Médica) ou judicial (Tribunais). Por isso, assim como o exame do paciente e dos laudos dos exames, ele também pode servir como instrumento de prova nos processos judiciais. Abaixo, elencamos algumas dicas de como preencher o prontuário médico:
1) O prontuário e a ficha de atendimento devem ser completos, legíveis e sem muitas abreviações e código pessoais, com registros de todas as etapas de tratamento, reações do paciente, eventuais faltas ou resistências em seguir a recomendação proposta e as soluções buscadas ao longo do processo;
2) Evite abreviar nomes de medicamentos;
3) Use vírgula (e não ponto) para representar casa decimal, uma vez que ele pode passar despercebido;
4) Evite escrever siglas aleatórias para descrever vias e modos de administração. Prefira siglas padronizadas universalmente: Oral (VO), intramuscular (IM), endovenoso (EV), retal (VR), sonda gástrica (naso ou orogástrica)(SNG);
5) Prefira escrever por extenso;
6) Evite usar símbolos desconhecidos pela maioria das pessoas. Descreva claramente os horários e frequências de administração do medicamento;
7) Em todas as situações, o preenchimento do nome e número de inscrição no CRM legíveis, com assinatura e carimbo, são imprescindíveis;
8) As informações sobre a internação, incluindo a avaliação médica inicial, histórico e exame físico, devem ser registradas no prontuário, preferencialmente nas primeiras 24 horas da internação;
9) O registro de anamnese e exame físico precisam ser efetuados em formulário apropriado da instituição de saúde;
10) Com relação a prescrição médica deve-se anotar a data e horário da prescrição, assim como suas eventuais modificações diárias;
11) As informações devem ser descritas, pelo menos, diariamente, com todas as intercorrências e procedimentos realizados;
12) Quando da alta hospitalar, preencher o formulário específico de Alta, sem abreviaturas. Devem ser incluídos: motivo da internação, diagnóstico principal e secundários da Alta, procedimentos cirúrgicos ou invasivos com sedação ou anestesia realizados, principais intercorrências, tratamento clínico e principais medicações administradas, condições de alta e orientações ao paciente.
Além da forma correta no preenchimento auxiliar do profissional, o prontuário médico deve conter obrigatoriamente:
A– Identificação do Paciente
B– Anamnese
C– Exame Físico
D– Hipóteses Diagnósticas
E– Diagnóstico Definitivo
F– Tratamento Efetuado
Por fim, o prontuário médico é a reunião de todos os documentos que registram, tratamentos, cirurgias, exames de imagem e clínicos do paciente. É de responsabilidade do médico, clínicas, hospitais, diretores clínicos e técnicos a guarda deste prontuário.
Todo o paciente tem direito a solicitar e receber uma cópia do prontuário médico, conforme Código de Ética Médica, Código de Defesa do Consumidor e demais legislações pertinentes. Entretanto, restam dúvidas sobre quem pode solicitar e retirar cópia do prontuário médico na impossibilidade do próprio paciente. Abaixo segue quadro de quem pode e não pode solicitar e retirar.
QUEM PODE
Solicitantes |
Fundamentação Legal |
Justificativa |
Juiz de Direito |
Artigo 89 Código de Ética Médica |
O prontuário médico pertence ao paciente, pois contém informações sobre sua saúde. A autorização elimina a violação do sigilo e autoriza o Hospital, Médicos e Clínicas a fornecer uma cópia. |
O paciente |
Artigo 88 Código de Ética Médica |
Idem |
Paciente menor |
Artigo 88 do CEM desde que comprovada a condição de pai, mãe, tutor, curador e guarda. |
Idem |
Procurador |
Artigo 88 CEM desde que apresentada procuração do paciente. |
Idem |
Inventariante |
Artigo 88 do CEM desde que comprovada a nomeação judicial. |
Idem |
Representante Legal |
Artigo 88 do CEM desde que comprovada a condição de pai, mãe, tutor, curador e guarda. |
Idem |
CRM |
Artigo 6 da resolução 1605/2000 do CFM. |
O médico é obrigado a manter o sigilo das informações que tem acesso, sob pena de responder administrativamente, civil e criminalmente. |
IML |
Inciso VI e XI dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica. |
Idem |
Médicos auditores |
Inciso VI e XI dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica. |
Idem |
Os familiares, plano de saúde, promotor de justiça, ministros e terceiros em geral, não estão autorizados a obter acesso ao prontuário do paciente, de acordo com o artigo 5º, inciso X da Constituição Federal.