1. INTRODUÇÃO
Este artigo apresenta um estudo sobre os tipos de planos de saúde disponíveis no Brasil, que são disponibilizados de forma privada por meio de serviços prestados por profissionais de saúde. Analisa o direito dos cidadãos dos sistemas de saúde, como consumidores, a ter pleno acesso ao direito à saúde por meio de serviços prestados por instituições privadas, sem prejuízo ou desequilíbrio em suas relações com os consumidores.
A Lei de Planos de Saúde e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definem parâmetros importantes a serem respeitados pelos operadores de planos de saúde para garantir os direitos dos consumidores, principalmente no que se refere à cobertura mínima obrigatória. No entanto, apesar de tudo isso, muitos abusos ainda são cometidos, o que leva muitos consumidores a apelar à justiça por seus direitos, o que criou uma jurisprudência muito importante nessa área (CARVALHO, 2012).
Para realizar este trabalho, foram realizadas buscas bibliográficas e eletrônicas para demonstrar diferentes compreensões doutrinárias e jurisprudenciais, a fim de permitir um aprofundamento do estudo sobre os regimes de saúde.
Com base neste estudo, é possível constatar que, através de rigorosa fiscalização e cumprimento da legislação, é possível alcançar um equilíbrio nas relações de consumo, para que os planos de saúde baseados em o objetivo de boa fé do provedor de serviços é definido e respeitado, implementado para satisfazer plenamente as expectativas dos consumidores, para protegê-los de forma eficaz e para garantir o direito à saúde por meios privados com efetiva fiscalização e transparência.
2. ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO SISTEMA PÚBLICO AO PRIVADO
O direito à saúde é um dos direitos sociais listados no art. 6 da Constituição Federal de 1988, portanto, um direito inerente a todos os cidadãos. Os serviços de saúde podem ser prestados não apenas pela administração pública, mas também pela iniciativa privada, por instituições privadas e profissionais e, por isso, o direito à saúde se comunica diretamente com a lei do consumo (CARVALHO, 2012).
Nesse contexto, é necessário proteger efetivamente os consumidores contra possíveis práticas abusivas dos serviços privados de saúde, sendo o consumidor o sujeito vulnerável em suas relações com os consumidores. Os cidadãos que utilizam os esquemas de saúde coletiva, como consumidores, têm direito ao pleno acesso ao direito à saúde e a garantem-na integralmente por meio dos serviços de saúde prestados por instituições privadas, sem prejuízo ou desequilíbrio na saúde ou relações com os consumidores (CARVALHO, 2012).
A Lei de Planos de Saúde e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definem parâmetros importantes a serem respeitados pelos operadores de planos de saúde para garantir os direitos dos consumidores, principalmente no que se refere à cobertura mínima, obrigatória estabelecida nos contratos. No entanto, apesar de tudo isso, muitos abusos são cometidos, o que leva muitos consumidores a apelar ao Judiciário para garantir seus direitos, o que criou uma jurisprudência muito importante nessa área (DAHINTEN, s.d).
Nesse contexto, este capítulo propõe estudar a organização do sistema de saúde no Brasil, que permite a coexistência de sistemas públicos e privados. A partir daí, o estudo enfocará o sistema de saúde privado e estudará os princípios que o regem e as características dos contratos de planos de saúde estabelecidos pela Lei 9.656 / 98 - Lei de Planos de Saúde (IRION, 2005).
- Coexistência do sistema público e privado de saúde
Com a redação da Constituição Federal brasileira, promulgada em 5 de outubro de 1988, houve importantes avanços na democratização. Nos termos dos artigos 1 a 4, o texto constitucional estabelece os princípios considerados fundamentais, que foram criados para proteger os cidadãos, independentemente da sua origem, cor, raça, religião e, portanto, sem exceção (IRION, 2005).
De acordo com a Constituição, o direito à saúde é agora considerado um direito social e é da responsabilidade do Estado garantir aos cidadãos, através dos serviços públicos de saúde, a sua eficácia. Assim, o sistema único de saúde - SUS - surgiu no final da década de 1980. É o sistema pelo qual o Estado presta serviços de saúde gratuitos, universais e igualitários (MIRAGEM, 2016).
Nestas circunstâncias, constatou-se que, diante da crise no setor da saúde, devido à má qualidade dos serviços prestados na época e à desigualdade social no país, foi necessário desenvolver um sistema de saúde pública, a fim de: atender às necessidades da população de forma igual e livre (MIRAGEM, 2016).
Acontece que, paralelamente à criação do SUS, os serviços privados de saúde cresceram fortemente. A expansão do sistema privado de saúde, em um momento em que o sistema público estava se tornando universal e livre, deveu-se principalmente à falta de recursos públicos para oferecer atendimento de qualidade a todos (IRION, 2005).
Portanto, no Brasil, os serviços de saúde são disponibilizados à sociedade não apenas pela administração pública, mas também por uma iniciativa privada, conforme estipulado no art. 199 da Constituição Federal: "Atenção à saúde estão livres na iniciativa privada " (SCHMITT, 2014).
Os serviços de saúde privados podem ser fornecidos a partir de contratos de plano de saúde oferecidos por instituições privadas e profissionais privados. Assim, pessoas insatisfeitas com os serviços públicos de saúde prestados pelo Estado e que possuem condições econômicas favoráveis têm a possibilidade de subscrever um plano de saúde individual ou coletivo, disponibilizado em caráter privado, a fim de melhor atender às necessidades do público e suas necessidades precisa (SCHMITT, 2014).
Quando um contrato de saúde é assinado, há uma relação de consumo entre o empreendedor / usuário e seu operador, que é o provedor de serviços. É por isso que, neste caso, a legislação sobre o consumo é perfeitamente aplicável e seus princípios orientadores. É uma relação jurídica formada por um contrato de associação, no qual o consumidor apenas entra no serviço, e os termos e condições de ajuste são pré-determinados pelo provedor de serviços (SOUZA, 2005).
No sistema de saúde privado, como serviço pago, os contratados costumam ter problemas com pagamentos mensais ou cobertura contratual, resultando em um desequilíbrio na relação de consumo do consumidor. na maior parte, é o assunto em questão (SOUZA, 2005).
Nestas circunstâncias, uma vez que o consumidor adquire o sistema de saúde para atender plenamente às suas expectativas e necessidades, é necessário aplicar o Código de Defesa do Consumidor e os princípios que o orientam (CARVALHO, 2012).
- Contrato de plano de saúde: a Lei nº 9.656/98 e suas características
Para regulamentar melhor os planos privados de saúde e Seguro, a Lei de Seguro Saúde foi criada no Brasil em 1998 (Lei nº 9.656), que entrou em vigor em 4 de janeiro de 1999. Esta lei é aplicada em conjunto. com o CDC, conforme consta no resumo do STJ 469: "O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro saúde" (CARVALHO, 2012), porém a Sumula foi revogada pela a Terceira Seção, na sessão de 11/04/2018, ao apreciar o Projeto de Súmula n. 937, determinou o CANCELAMENTO da Súmula 469 do STJ. (DJe 17/04/2018).
Com a criação da Lei de Planos de Saúde, os usuários que já tinham um plano de saúde não eram mais obrigados a trocar de planos, mas tinham a opção de manter o plano antigo, mudar um novo contrato, novos padrões estabelecidos por lei. Assim, embora o consumidor já tenha um antigo plano de saúde, ele tinha direito a receber uma proposta da empresa, assim como a empresa era obrigada a apresentá-lo a seus clientes, a fim de adaptar seus planos de acordo com as novas regras (DAHINTEN, s.d).
Nestas circunstâncias, por causa da lei acima mencionada, os planos de saúde foram divididos em três categorias: regulamentados, não regulamentados e adaptados (DAHINTEN, s.d).
Planos regulamentados são planos de saúde celebrados após a validade do ato não regulamentado, referem-se a planos de saúde celebrados antes da entrada em vigor da legislação do plano de saúde; e os mais adequados são os planos de saúde contratados antes da criação da lei acima mencionada, mas os contratantes optaram por substituir as regras antigas pelas novas (IRION, 2005).
No que se refere ao escopo da cobertura de seguros, esta lei previa cinco tipos de planos de saúde, denominados Planos Mínimos, quais sejam, o plano de referência, o plano de assistência ambulatorial, o plano hospitalar, com obstetrícia e o plano odontológico (IRION, 2005).
Em suma, o plano ambulatorial abrange serviços como consultas, exames e outros procedimentos diagnósticos, desde que não excedam 12 horas, excluindo a internação do paciente. Em contrapartida, o plano hospitalar contempla o cuidado e a hospitalização do paciente na unidade de saúde, incluindo cirurgias e outros procedimentos mais complexos. O plano hospitalar com obstetrícia é o plano de saúde que inclui procedimentos relacionados ao pré-natal, assistência ao parto e outros procedimentos necessários para gestantes. Por fim, o plano odontológico, que pode ser adquirido separadamente ou com outro tipo de plano, deve fornecer às partes contratantes consultas e exames para realização de cirurgias, ou seja, todos os procedimentos realizados nas clínicas. clínicas dentárias (MIRAGEM, 2016).
Cabe ao NLS encontrar um equilíbrio entre os planos de saúde que adotaram, não apenas do ponto de vista legal, mas também do ponto de vista econômico. No caso dos planos de saúde individual e familiar, é a ANS que determina os percentuais de reajustes anuais, por exemplo, contribuindo para a preservação dos contratos ao longo do tempo. No entanto, entende-se que as ações da ANS devem ser mais efetivas na regulação dos planos de saúde grupal, como veremos (MIRAGEM, 2016).
2.3 Regime de contratação: planos individuais/familiares e coletivos
Os esquemas privados de atenção à saúde, como já mencionado neste trabalho, estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, que é aplicado em conjunto com a Lei 9.656 / 98, bem como às resoluções da ANS, que definem parâmetros importantes a respeitar (SALAZAR et all., 2002).
Entre os tipos de contratos de planos de saúde, o Artigo 16 da Lei de Planos de Saúde estabelece três tipos de planos de saúde: contrato individual ou familiar, empresarial e coletivo por afiliação. Estes termos e condições foram implementados na Seção VII da Seção 16 da Lei por causa de uma emenda feita pela Medida Provisória 2177-44 / 2001 de que o contrato deve sempre indicar claramente o tipo de esquema ou contrato escolhido pelo contratante (SALAZAR et all., 2002).
O plano de saúde da família exige que os participantes do grupo façam parte da mesma família, morem juntos ou tenham algum grau de parentesco. Neste tipo de contrato, existe o proprietário, responsável pelo contrato, e os demais membros da família são classificados como dependentes. O plano de saúde individual é mais aplicável àqueles que não têm dependentes ou àqueles que não são apoiados por um plano de negócios. Essa modalidade não aceita a inclusão de dependentes, pois o empreendedor é o único beneficiário, razão pela qual o plano de saúde se torna mais desfavorecido financeiramente (SCHMITT, 2014).
O plano de negócios é um termo de plano coletivo que pode ser pago no todo ou em parte pela empresa. Nesse caso, o empregado deve pagar uma parte dos custos do plano de saúde. Essa opção permite a inclusão de dependentes e algumas empresas que oferecem planos de saúde aos seus funcionários estendem esse benefício para outros membros da família. De acordo com os dados fornecidos pela ANS, os requisitos para aquisição desse tipo de plano são os seguintes (SCHMITT, 2014).
Estar vinculado por uma relação de emprego a uma empresa ou instituição, com ou sem seus respectivos grupos familiares. Concluir um plano corporativo com mais de 30 beneficiários no prazo de 30 dias após a conclusão do acordo coletivo ou sua relação com a entidade legal que está contratando (SOUZA, 2005).
Com relação ao plano de associação coletiva, esse é um arranjo semelhante ao da empresa. No entanto, uma entidade legal oferece a um grupo de pessoas cujos membros devem ser incluídos em certas entidades, sindicatos ou outros tipos de grupos. As condições exigidas pela ANS para ser usuário desta modalidade de seguro saúde são as seguintes (SOUZA, 2005):
Estar vinculado a uma pessoa jurídica de caráter profissional, coletivo ou setorial, com ou sem seus respectivos grupos familiares (Resolução Normativa nº 195). Participar do plano de grupo juntando-se dentro de 30 dias após a conclusão do acordo coletivo ou na data de aniversário do contrato, desde que o beneficiário ingresse na associação após a data de aniversário e que a proposta de adesão seja formalizada até 30 dias a partir da data de aniversário do contrato (SCHMITT, 2014).
Ao escolher um plano de saúde, é importante que o contratado determine o que melhor atende às suas necessidades e, se aplicável, seus dependentes, bem como o custo, cobertura, etc. fatores importantes: para evitar perdas futures (SCHMITT, 2014).
Atualmente, acordos coletivos, contratos corporativos e contratos de associação representam a grande maioria dos contratos de saúde em vigor no Brasil (SALAZAR et all., 2002).
Uma uma das causas do rápido crescimento dos acordos coletivos de planos de saúde, portanto, flui dos limites da ANS. supervisionar esses tipos de contratos, pois somente os monitora, sem controle efetivo dos preços praticados pelas empresas operacionais e pelos diretores. Além disso, a preferência por esquemas de grupo deve-se ao fato de que, diferentemente dos contratos individuais ou familiares, não há proibição expressa, tanto na Lei 9.656 / 98 como na Lei da ANS, no que ajuste para contas a receber (SALAZAR et all., 2002).
No que diz respeito ao ajustamento de contas a receber, que não aparece nos contratos individuais ou familiares, considera-se desvantajoso para os consumidores (SALAZAR et all., 2002).
[...] as cláusulas dos acordos coletivos, que prevêem reajuste para sinistros, não fornecem uma estimativa dos percentuais a serem aplicados, remetendo o reajuste para eventos futuros e incertos, como a ocorrência de gastos com assistência percentagem superior a 70%) dos montantes cobrados, juntamente com os pagamentos. Essa forma de acordo, na qual o consumidor não tem idéia do valor, pode ser aplicada aos ajustes - enquanto os operadores de planos de saúde estão familiarizados com o conhecimento dos cálculos atuariais, estatísticas de impacto sobre eventos de saúde e suas conseqüências. custos, já demonstra a assimetria da informação em si. Além disso, esta falta de informação é agravado no relacionamento porque o reajuste de ajustes é realizada utilizando fórmulas matemáticas complexas, as variáveis são os valores de recolha de preços e valores gastos com os beneficiários de assistência , calculados unilateralmente pelos operadores do plano de saúde (SCHMITT, 2014).
Em tais circunstâncias, tal ajuste é desfavorável ao contratado, uma vez que o contratado não tem conhecimento do valor que pode ser aplicado pelo operador. Por conseguinte, o ajustamento das reclamações, aplicado unilateralmente pelo operador, isto é, sem o consentimento do contratante, viola em última instância o direito fundamental de acesso à informação. na Constituição Federal de 1988 (SOUZA, 2005).
Existem também os chamados planos "falsos coletivos", entendidos da seguinte forma (SOUZA, 2005).
Este tipo de contrato é caracterizado principalmente pela oferta de contratos individuais e coletivos, se estes forem geralmente destinados a pequenos grupos de pessoas ou entidades não autorizadas pela Resolução Normativa 195/2009. Recentemente, encontramos outro tipo de "falsa coletivização": a oferta de acordos coletivos, compostos de "grupos" de duas pessoas. Este modo, que é aparentemente uma afronta à arte, é vantajoso. 37, parágrafo 1, do CDC, porque quanto menor o grupo, menor poder de barganha com o fornecedor (SCHMITT, 2014).
Nestes planos de saúde, entende-se que estes são "planos simulados", criados para contornar as regras estabelecidas pela Lei nº 9.656 / 98, bem como pela ANS e sua infralegislação. Além disso, deve ser enfatizado que a responsabilidade por esta simulação não é apenas o operador, mas também o provedor de serviços. Além disso, nos casos em que o operador assinar o negócio jurídico é direto com o empreendedor, mas através de um plano de benefícios do diretor, a responsabilidade pela simulação do plano de saúde cai, de acordo com o artigo 167 do Código Civil (SCHMITT, 2014).
3. O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE E SUAS CARACTERÍSTICAS
Este capítulo abrangerá os termos dos contratos de seguro de saúde, particularmente no que diz respeito à cobertura mínima estabelecida pela legislação, exclusões de cobertura, ajustes aplicados pelos prestadores de cuidados de saúde, sejam eles anuais, atuariais e por mudança de alcance. e, no caso de planos de grupo, o ajuste para contas a receber, que, embora considerado abusivo, é comumente aplicado pelas operadoras. Além disso, uma análise da situação dos empregados demitidos e aposentados como beneficiários do plano de saúde, com base na lei de planos de saúde, bem como nos padrões estabelecidos pelo Suplemento da Agência Nacional de Saúde, a órgão responsável pela supervisão dos planos de saúde (SALAZAR et all., 2002).
- Contratos familiar/individual versus contrato coletivo
Ao subscrever um plano de saúde, o beneficiário deve receber uma cópia do contrato, que deve indicar clara e visivelmente todas as informações necessárias, tais como as formas e percentagens de ajustamentos, as garantias a que o beneficiário terá direito. direito e o valor do pagamento mensal. O consumidor deve ser informado antecipadamente de toda esta informação. No caso de planos de saúde em grupo, o operador não é obrigado a entregar uma cópia do contrato a cada beneficiário, uma vez que uma cópia do contrato pode ser solicitada à empresa ou instituição que tenha subscrito o plano (SALAZAR et all., 2002).
Deve-se mencionar que os acordos celebrados antes da entrada em vigor da Lei 9.656 / 98 são acordos não regulamentados, que são regidos somente pelo CDC. Os contratos celebrados após a vigência da chamada lei regulada, bem como os adaptados, são regidos pelas regras estabelecidas pelo LPS, bem como pelo CDC e pelas resoluções da ANS. Os contratos celebrados após a vigência do Estatuto do Idoso - Lei nº 10.741 / 03 - também devem respeitar outros aspectos (MIRAGEM, 2016).
No entanto, há uma grande diferença no controle exercido pela ANS nos planos de saúde de acordo com a modalidade em que o contrato é celebrado (MIRAGEM, 2016):
Contratos individuais / familiares são fortemente regulamentados, enquanto contratos coletivos / comerciais estão sujeitos a menos intervenção do Estado (MIRAGEM, 2016).
Os contratos coletivos / comerciais correspondem à grande maioria dos planos de saúde atualmente utilizados, correspondendo a cerca de 80% dos contratos em vigor, por serem mais oferecidos pelas operadoras, na medida em que garantem maiores benefícios para os prestadores de serviços porque eles são menos tributados (IRION, 2005).
Muitos esquemas de saúde subscritos na modalidade individual ou familiar estão migrando na modalidade coletiva, sem que os consumidores saibam que, nessa modalidade, ocorre uma série de reajustes, como, por exemplo, o ajuste reclamações, sem a necessidade de autorização da ANS (IRION, 2005). E ainda:
- Diferença entre contratos individuais e coletivos
Os planos de saúde podem ser individuais/familiares ou coletivos, dependendo da forma de contratação. Planos individuais são oferecidos pelas operadoras de planos de saúde a todos os consumidores, sendo livre a adesão por qualquer pessoa física, individualmente ou em conjunto com seus dependentes.
Nos contratos coletivos existe um intermediário. O ato formal de contratação ocorre entre a operadora de plano de saúde e uma pessoa jurídica (empresa, sindicato, associação, fundação), sendo que o plano de saúde será em prol dos funcionários ou sindicalizados ou associados, podendo se estender a seus dependentes.
As autogestões são planos coletivos sem finalidade lucrativa, cujos serviços de saúde são prestados para um grupo determinado (funcionários de uma empresa, por exemplo).
A maioria dos contratos coletivos existentes decorre de relação empregatícia, geralmente chamados de planos empresariais. Se no plano coletivo a pessoa jurídica contratante arca parcial ou totalmente com o pagamento da mensalidade (uma empresa que paga plano de saúde para seus funcionários, por exemplo), trata-se de um plano coletivo com patrocinador. Se é o consumidor quem paga a totalidade da mensalidade, denomina-se plano coletivo sem patrocinador. Essa situação geralmente ocorre quando o intermediário é uma associação, sindicato ou fundação.
- Problemas criados pela omissão da ANS
Nos contratos coletivos, a Agência não atua em situações de reajustes de preço e cancelamentos de contrato. Por conta disso, há rescisão unilateral de contratos, de uma hora para outra; a imposição de aumentos não previstos claramente em contrato; e a ocorrência de reajustes por sinistralidade. Tudo isso, sem qualquer justificativa ou acompanhamento da ANS. O argumento da Agência para não intervir na rescisão unilateral de contratos coletivos é embasado no fato de a Lei 9.656/98 proibir textualmente a ruptura dos contratos individuais, mas não fazer qualquer menção aos coletivos.
Na ausência de determinação específica desta Lei, o correto seria a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que veda expressamente a rescisão unilateral de contrato, motivo pelo qual a ANS deveria coibir essa prática, indiferente do tipo de contrato.
- Rescisão unilateral de contrato
Mesmo que a Lei 9.656/98 (art. 13) não proíba expressamente a rescisão unilateral de contratos coletivos, como ocorre para os planos individuais e familiares, tal prática não é permitida. Isto porque a renovação automática do contrato aplica-se indistintamente aos contratos individuais e coletivos e, além disso, o Código de Defesa do Consumidor, lei também aplicável aos contratos de planos de saúde, veda a rescisão unilateral desse tipo de contrato.
Quanto à não intervenção nos reajustes, a Agência apregoa que nos contratos coletivos ocorre negociação entre duas pessoas jurídicas, com suposta paridade de forças, não sendo, portanto, necessária a sua atuação. Com esse comportamento, a ANS desrespeita a lei que definiu sua criação (Lei 9.961/00), que determina como sua atribuição regular os planos de saúde, não fazendo qualquer distinção ou exceção quanto ao tipo de contrato - se coletivo, individual, antigo ou novo.
- Reajustes
Apesar de o reajuste dos planos coletivos não ser controlado pela ANS, o consumidor não deve aceitá-lo caso seja abusivo. A melhor forma de solucionar o problema é por meio da organização dos usuários que sofreram o mesmo aumento, tentando uma redução por intermédio da contratante (empresa/ sindicato/associação). Caso não haja solução amigável, o consumidor deve procurar a Justiça.
Uma outra espécie de reajuste muito comum nos contratos coletivos é o chamado reajuste técnico ou reajuste por sinistralidade.
Na prática funcionam de modo bastante semelhante. A operadora de plano de saúde impõe um reajuste de mensalidade devido ao aumento do uso das coberturas. Ou seja, a empresa argumenta que, em determinado período, seus beneficiários passaram a utilizar o plano de saúde com maior frequência, provocando um aumento nos custos da empresa. Essa é, em geral, a justificativa desse tipo reajuste.
O Idec considera esse procedimento ilegal. Primeiro porque acaba caracterizando um reajuste unilateral de preço, PROIBIDO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, uma vez que fica a cargo da empresa aplicar o reajuste quando verificar o aumento de seus custos.
O consumidor não tem como acompanhar esse mecanismo e acaba sendo pego de surpresa. Além disso, CABE À OPERADORA SUPORTAR OS RISCOS DE SEU NEGÓCIO, que não podem ser repassados ao consumidor. Trata-se de uma situação de total desequilíbrio, pois o consumidor só é lembrado para pagar pelo suposto aumento de custo, mas jamais para ver reduzida sua mensalidade quando há diminuição da frequência de uso.
Tanto os planos coletivos quanto os individuais adotam mecanismos de transferência dos riscos da atividade para os consumidores, o que não é admitido pelo CDC.
Outra situação exemplar foi a enfrentada pela classe médica, beneficiária de plano de saúde coletivo da SulAmérica firmado por intermédio da Associação Paulista de Medicina (APM). Depois de sucessivos aumentos entre janeiro de 2004 e janeiro de 2005, que somaram 93,12%, houve rescisão unilateral de contrato por parte da operadora do plano de saúde.
Segundo a associação informou em comunicado enviado aos beneficiários do plano, a SulAmérica "se posicionou no sentido de que não mais renovaria as atuais apólices coletivas da APM". Como conseqüência, aos consumidores médicos foi dada a opção de fazer outro contrato de plano de saúde, com a mesma SulAmérica, só que com mensalidades duas vezes e meia mais caras.
Estas situações comprovam a prática da rescisão unilateral de contrato pelas operadoras, mas também demonstram que não é verdade que existe "maior poder de negociação" nas contratações entre pessoas jurídicas e operadoras de planos de saúde. Ou seja, cai por terra o que insiste em dizer a ANS ao justificar a sua omissão quanto aos contratos coletivos.
Se a APM e a AFPESP, que são grandes associações e representantes de importantes categorias profissionais, não conseguiram impedir aumentos abusivos seguidos e até mesmo a rescisão de contrato, não é difícil imaginar o que acontece com uma associação ou empresa pequena, em uma negociação de plano de saúde coletivo.
No mercado de contratos coletivos, até em virtude da omissão da ANS, são identificadas práticas bastante questionáveis não só do ponto de vista ético como também no que diz respeito à segurança jurídica. A começar pela prática da oferta de planos coletivos por meio de panfletagem e outras estratégias de marketing ostensivas, geralmente planos vinculados a associações que o consumidor sequer conhece. Há casos em que ele é convidado a participar de associações de classe da qual não faz parte (por exemplo, associação comercial ou associação de cabeleireiros) apenas para poder contratar um plano de saúde coletivo, não sendo raras as situações em que sequer há esclarecimento acerca da natureza dessa modalidade contratual.
Além da carência de informações, nem mesmo há vínculo real com a associação intermediária, tornando mais frágil a posição do consumidor. E será ela a responsável pelas negociações diretas com a operadora de plano de saúde em situações como reajuste de mensalidades ou rescisão de contrato.
O rigor e a rigidez do regime legal que regem a contratação de indivíduos e famílias, no entanto, contrastam com a regulamentação insuficiente dos planos de grupo, sobre os quais a lei sobre planos de saúde é praticamente silenciosa. No entanto, embora as normas que estabelecem uma cobertura mínima abranjam esquemas individuais e de grupo, o mesmo não acontece com a grande maioria das regras de proteção estabelecidas pela Lei 9665/1998, como a proibição de rescisão unilateral do contrato. e a obrigação de submeter o reajuste anual à aprovação prévia da ANS. Diante dessa situação, o desinteresse crescente dos operadores na venda de planos individuais e familiares e o incentivo à terceirização de esquemas de grupos por filiação e por empresas eram óbvios. De fato, nos últimos dez anos, o número de usuários de planos individuais ou familiares caiu significativamente e os operadores considerados como "gigantes do mercado" pararam de oferecer planos individuais e familiares para novos funcionários (DAHINTEN, s.d).
Portanto, nos acordos coletivos / comércio, as proteções acima não são fornecidos e os operadores podem unilateralmente estabelecer um ajustamento técnico pagamento mensal (financeiro), um ajuste por faixa etária e um ajuste para reivindicações não encontrar não um fechamento expresso na lei no. 9.656 / 98, nem nas resoluções normativas da NSA, que somente determina que a porcentagem de reajustes aplicados seja comunicada (DAHINTEN, s.d).
Uma das explicações para essa ênfase diminuída em políticas de grupo sem moldura é que muitos beneficiários usam o mesmo plano, o que dá a impressão errada de que eles não são tão vulneráveis quanto os contratados de plano individual ou familiar.
No entanto, são também relações de consumo e, dado o princípio da vulnerabilidade, devem ser devidamente regulamentadas, a fim de evitar qualquer comportamento abusivo em relação aos consumidores (CARVALHO, 2012).
3.2 Do pagamento das mensalidades e formas dereajuste
Adicionalmente, nos acordos coletivos, as operadoras podem estabelecer, além dos ajustes mencionados acima, o ajuste de perda, conforme abaixo (CARVALHO, 2012):
[...] nos planos do grupo, além da possibilidade de ajuste técnico (financeiro) do pagamento mensal e ajuste por idade, há uma previsão do que é chamado de "o ajuste para sinistros". "que envolve o exame mensal (ou prêmio) por causa do uso excessivo de serviços durante um período de tempo. Quando a contraprestação pecuniária é revisada com base na sinistralidade do grupo, o valor devido pelo consumidor está relacionado à frequência de utilização dos serviços prestados pela operadora. Normalmente, esta cláusula permite que as mensalidades sejam revisadas quando o valor das taxas de custódia excede 70% (setenta por cento) do total arrecadado pelo operador com os pagamentos mensais pagos pelos beneficiários do arrendamento [...] (CARVALHO, 2012).
O contrato também deve indicar os contratos excluídos das convenções coletivas, bem como o valor da mensalidade. Consiste em agregar um valor mensal do plano pelo operador, a ser distribuído entre os beneficiários, o que corresponde aos riscos da atividade econômica da empresa. Neste tipo de ajuste, considerado abusivo, é importante analisar o seguinte exemplo (DAHINTEN, s.d):
[...] esse aumento significa uma transferência para o consumidor dos riscos da atividade econômica da empresa. Por exemplo, se o número de sinistros no ano for menor que a média das previsões da empresa, as mensalidades pagas pelos consumidores não serão reduzidas, o que aumentará os lucros da empresa. Da mesma forma, em um período em que surgem mais reclamações, reduzindo os lucros da empresa, não deve ser permitido aumentar o preço mensal. A mudança no percentual de lucro é um risco inerente à atividade da empresa e, consequentemente, nenhuma queda pode ser repassada aos clientes, pois os possíveis aumentos não são recuperados (DAHINTEN, s.d).
Entretanto, apesar de ser considerado um ajuste inadequado, ainda é aplicado pelos operadores, pois não há proibição expressa no LPS ou nas resoluções da ANS. Isso pode ser devido à falsa impressão de que existe uma igualdade de "força" entre os contratados nos planos de grupo, o que é um erro, já que os contratos coletivos também são equivalentes a uma relação de consumo, segundo o anteriores 469 do STJ, e, portanto, os empreendedores são vulneráveis (IRION, 2005).
A cotação a seguir fornece uma breve explicação sobre a ausência de provisões estatutárias para ajuste de perda e o fato de que suas porcentagens podem ser aplicadas indefinidamente. É por isso que há uma forte demanda por processos para debater o assunto (IRION, 2005):
O percentual máximo de sinistros, também conhecido como ponto de equilíbrio, deve ser previsto em um contrato e geralmente é definido pelos operadores em 70% (setenta por cento) do valor das receitas. Essa previsão contratual permite que as operadoras apliquem o reajuste tarifário não controlado, a fim de manter as despesas desses contratos abaixo do ponto de equilíbrio, garantindo uma margem de lucro razoável e eliminando o fator de risco de sua atividade. A aplicação de ajustes de sinistros em contratos de seguro de saúde em grupo é um dos poucos assuntos regulados pela legislação e tem sido objeto de numerosos litígios, apresentando-se como uma das questões mais controversas na Justiça ( ...). As questões relativas ao aumento do índice de sinistralidade baseiam-se principalmente na falta de clareza do seu cálculo, em favor de um aumento unilateral de preços por parte das operadoras, bem como nas elevadas taxas de reajuste aplicadas sinistra, um fardo excessivamente pesado. o consumidor (DAHINTEN, s.d).
Nesse sentido, é necessário que os INE tenham maior controle sobre os planos de saúde coletivos, pois atualmente correspondem à maioria dos contratos de serviços de saúde vigentes no país. A falta de regulamentação enfraquece a proteção dos consumidores desses esquemas, que são vulneráveis aos provedores de serviços (SOUZA, 2005).
Cumpre esclarecer que antes de qualquer análise, é legítimo o reajuste contratual vinculado à sinistralidade, ainda que superior aos índices de Reajuste estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, visto que o contrato coletivo de plano de saúde não se vincula aos índices da ANS.
Entretanto, o reajuste por sinistralidade não pode se dar de forma infundada e aleatória, e nem dissimulada sob a alegação de renovação da apólice e não reajuste.
A exatidão do reajuste deve ser demonstrada, o que não se verifica no caso sob análise preliminar, considerando que não foi apresentada documentação ou auditoria que confirmasse a sinistralidade. Desta maneira entende-se que o índice aplicado deve ser substituído por aquele divulgado pela ANS para os planos individuais, para que não fique sem qualquer reajuste, o que importaria em enriquecimento indevido.
Neste sentido, veja:
62466686 - APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DECLARATÓRIA CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. Plano de saúde coletivo. Alegação autoral de abusividade do reajuste praticado em razão da renovação do contrato de plano de saúde coletivo. Reajuste de mensalidade de plano de saúde coletivo que não se submete aos índices da ans. Livre negociação entre as partes, mas que deve observar o índice de sinistralidade do grupo de beneficiários e as variações dos custos médico-hospitalares. Rés que não demonstraram o efetivo aumento dos custos e da sinistralidade que justificariam o reajuste praticado, o que o torna abusivo. Desprovimento do recurso. (TJRJ; APL 0330748-75.2016.8.19.0001; Rio de Janeiro; Segunda Câmara Cível; Relª Desª Maria Isabel Paes Gonçalves; DORJ 19/11/2018; Pág. 202)
4. CONCLUSÃO
O objetivo deste trabalho foi abordar o direito à saúde, garantido pela Constituição Federal de 1988, como um direito social inerente a todos os cidadãos. No Brasil, os serviços de saúde são prestados pelo sistema público, com base nos princípios e diretrizes que regem e estruturam o funcionamento do sistema único de saúde - SUS, bem como de uma iniciativa privada, com base nos serviços prestados por instituições e operadores de saúde. Assim, os serviços privados de saúde são definidos como relações de consumo, regidas pela Lei de Planos de Saúde e os padrões estabelecidos pela NLS, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor.
Existem diferentes tipos de seguro de saúde. Os consumidores são, portanto, livres para escolher o tipo de contrato que melhor atenda às suas necessidades. No entanto, de acordo com os termos do contrato, o controle exercido pela ANS acaba com menos rigidez, como no caso dos planos coletivos de saúde, que acabam colocando o já vulnerável consumidor em uma situação difícil, tornando a situação ainda mais frágil.
Portanto, a partir da análise dos tipos de contratos de planos de saúde aqui estudados e considerando que os planos de saúde coletivos correspondem atualmente à maioria dos contratos vigentes no país, é necessário que sejam vistos, atribuindo-lhe maior importância, para garantir aos consumidores eficazes, como eles contratam um plano de saúde para atender às suas necessidades. Além disso, cabe aos prestadores de cuidados de saúde, com base na boa-fé objetiva, respeitar os termos dos contratos e normas estabelecidos pela legislação vigente, para atender plenamente às expectativas dos consumidores e de seus clientes. garantir o direito à saúde.
REFERÊNCIAS
CARVALHO, José Carlos Maldonado de. Direito do consumidor: fundamentos doutrinários e visão jurisprudencial. 5. ed. Rio de Janeiro: Editora Lumen Juris, 2012.
DAHINTEN, Augusto Franke. DAHINTEN, Bernardo Franke. Os planos de saúde e o regime jurídico dos ex-empregados: comentários ao RESP 1.594.346/SP. Disponível em: <http://www.revistadostribunais.com.br/maf/app/search/run>. Acesso em: 10 jan. 2019.
IRION, João Eduardo. Temas sobre planos de saúde e seguro-saúde. Porto Alegre: Editora Rígel, 2005.
MIRAGEM, Bruno. Curso de direito do consumidor. 6. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2016.
SALAZAR, Andrea; RODRIGUES, Karina; SILVER, Lynn; DOLCI, Maria Inês R. L. Planos de saúde. São Paulo: Editora Globo, 2002.
SCHMITT, Cristiano Heineck. Cláusulas abusivas nas relações de consumo. 4. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2014.
SOUZA, Amanda Thais Zanchi de. Os planos de saúde como contratos de consumo. Disponível em: <http://www.direitonet.com.br/artigos/exibir/2060/Os- planos-de-saude-como-contratos-de-consumo>. Acesso em: 19 jan. 2019.
