Das Clausulas limitativa nos contatos de planos de Saúde
Sem dúvidas a Lei 8.078 de 1990, ainda é o maior instrumento de defesa o consumidor.
No que tange aos contratos de planos de saúde, o STJ já fixou entendimento da aplicabilidade, excetuando-se as auto gestoras.
Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
O artigo 4º, caput, enfatiza a Política Nacional de Relação de consumo que prioriza o atendimento ao respeito, à dignidade, à saúde e à segurança dos consumidores.
Já o inciso I o citado artigo indica o: reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo.
No que tange os direitos básicos do consumidor, o artigo 6º, inciso I, assegura “a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por prática no fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos.”
Diante de tais garantias, a jurisprudência tem manifestado no sentido que clausula que impedem o regular acesso aos tratamentos e/ou procedimentos prescritos por médico que assiste o paciente, podem conter uma característica de abusividade
O Tribunal do Rio de Janeiro tem firmado sumula no mesmo sentido:
nº. 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”
nº. 341 "É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto."
Nota-se, portanto, que é abusiva a recusa de cobertura que impossibilite o beneficiário no acesso de métodos mais adequados, prescrito por médico, que objetiva uma alternativa de melhor conduta no tratamento.
Além disso, a amplitude ou limitação na cobertura devem ser interpretadas, em conformidade com a proteção estabelecida pela Lei 8.078/1990, uma vez que a vulnerabilidade contratual do beneficiário deve ser analisada.
Sem falar que, o artigo 18, ao tratar da responsabilidade por vício do produto e do serviço, no §6º “são impróprios para consumo”, inciso -III – “os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam”.
Logicamente que não é vedada a estipulação de cláusula limitativa ou de exclusão de cobertura, entretanto, a redação no contrato de plano de saúde deve possibilitar ao consumidor um entendimento claro e preciso, nos termos do artigo 54, §4 do CDC.
“Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos, ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.
§ 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”
Portanto, é flagrantemente abusiva a negativa de cobertura na hipótese de inexistência de cláusula contratual expressa, clara e específica nesse sentido, referente ao procedimento médico solicitado.
Ademais, artigo 47 da Lei 8.078 de 1990, estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretada de forma favorável ao consumidor.
Fato é que são abusivas as cláusulas que coloquem o beneficiário em extrema desvantagem ou que sejam contrarias a boa-fé e com a equidade, ou que estejam em desacordo com o sistema de proteção do consumidor
"Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
Art. 48. As declarações de vontade constantes de escritos particulares, recibos e pré-contratos relativos às relações de consumo vinculam o fornecedor, ensejando inclusive execução específica, nos termos do art. 84 e parágrafos.
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;
XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;"
