Entre os operadores do direito as demandas judiciais envolvendo seguradoras de planos de saúde e seus segurados não é atual, especialmente quando se discute a negativa de cobertura para tratamento médico-hospitalar, cabimento ou não de indenização extrapatrimonial, períodos de carência vigentes ou não acerca para cobertura de determinada enfermidade, inadimplemento contratual, dentre outros.
As vistas de uma pessoa comum parece sempre ser as mesmas discussões, mas não é. Em ações envolvendo planos de saúde tendo como pedido pagamento indenizatório a titulo de danos morais, por exemplo, não basta dizer pague.
É como dizemos ‘cada caso é um caso’. De longe, ações dessa natureza podem parecer iguais, entretanto, cada demanda carrega circunstâncias muito peculiares e o que pode parecer passível de indenização na realidade não é cabível e, não é por detalhes que podem fazer muita diferença no êxito de demandas dessa natureza.
É basicamente o que aconteceu num Agravo Interno em Recurso Especial julgado pelo Superior Tribunal de Justiça que deu provimento parcial ao recurso interposto pela parte segurada isentando a seguradora de saúde a pagar danos morais em decorrência de negativa de cobertura de um parto cesária mesmo com laudos contraditórios.
A decisão foi proferida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça por unanimidade tendo o Min. Paulo de Tarso Sanseverino como relator do recurso, cuja decisão foi seguida pelos outros ministros.
Segue ementa do recurso.
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER URGENTE DO PROCEDIMENTO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. JULGADOS DESTA CORTE SUPERIOR.
1. Polêmica recursal versando sobre ocorrência de dano moral na hipótese de recusa de cobertura de parto cesariana ocorrido durante o período de carência de 300 dias da data da contratação, havendo controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento.
2. Ausência de referência expressa no laudo do médico assistente acerca do caráter urgente do procedimento, ao passo que o laudo do médico perito do plano de saúde foi categórico no sentido da
inexistência de urgência do procedimento.
3. Entendimento do Tribunal de origem no sentido da urgência do procedimento, tendo-se, portanto, determinado a cobertura, excepcionando a cláusula de carência.
4. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que a recusa indevida de cobertura de procedimento médico urgente impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingido direito da personalidade, e dando ensejo a indenização por danos morais.
4. Possibilidade de se afastar a indenização por danos morais, a depender das circunstâncias do caso concreto, se evidenciada a plausibilidade da recusa, o que se verifica no caso dos autos, tendo em vista a existência de controvérsia médica acerca do caráter urgente do procedimento. Julgados desta Corte Superior.
5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO
Aqui a ementa decisão do Recurso Especial que gerou o Agravo Interno:
RECURSO ESPECIAL. CPC/2015. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESARIANA DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E DE DOENÇA PREEXISTENTE. URGÊNCIA RECONHECIDA PELO TRIBUNAL 'A QUO'. INVERSÃO DO JULGADO. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. INOBSERVÂNCIA DO PROCEDIMENTO PREVISTO NA RN ANS 162/2007. INVIABILIDADE DE SE RECONHECER DOENÇA PREEXISTENTE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. CONTROVÉRSIA MÉDICA ACERCA DO CARÁTER DE URGÊNCIA DA CESÁREA.RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE. (fl. 275)
De acordo com o acórdão a parte agravante alegou que, tendo em vista o reconhecimento do juizo de primeiro grau, com base no laudo do médico da beneficiária, de que o procedimento cirúrgico era urgente haveria evidência a ensejar a condenação por danos morais diante da recusa da cobertura.
No laudo do médico da parte agravante o diagnóstico de hipotireoidismo acrescido da depressão que acometeu a paciente durante a gestação poderia antecipar o parto. De outro lado, o médico da seguradora de saúde alegou que tais condições não trariam riscos a gestação e concluiu que a cesária não seria um procedimento de urgência.
No curso da ação a seguradora alegou que a beneficiária agiu de má-fé por não comunicar sua condição de gestante no momento da contratação do plano e que não haveria urgência na antecipação do parto.
Ocorre que, como menciona o acordão, “o médico que assiste a paciente, embora tenha mencionado que a gravidez era de "alto risco", não indicou a cesariana como procedimento de urgência, mas como uma possibilidade, tendo em vista o histórico do parto anterior da beneficiária”.
Tendo em vista que a discussão no recurso foi em razão da controvérsia da prova dos laudos médicos, o ministro relator asseverou que analisar os laudos para reverter a decisão do tribunal de origem, causaria um reexame probatório o que não é permitido pela Súmula 7 do próprio tribunal.
O tribunal entendeu que mesmo com recusa de cobertura da cesariana urgente fosse passível de danos morais em razão do sofrimento que cause a situação “o caso dos autos guarda a particularidade de o pedido de cobertura estar fundamentado em um laudo médico lacunoso quanto ao caráter urgente do procedimento pleiteado, de modo que a recusa do procedimento, na espécie, carece de gravidade suficiente para extrapolar a esfera contratual a ponto de atingir direito da personalidade da usuária do plano de saúde, não havendo falar, portanto, em indenização por danos morais’.
Assim, seguindo sua jurisprudência o Superior Tribunal de Justiça negou provimento ao recurso tendo em vista que o inadimplemento contratual não daria causa a indenização por danos morais.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça - AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1869858 - DF (2019/0095411-7)
