De modo geral, o seguro tem como finalidade garantir ao segurado, que na eventualidade de algum risco acontecer, uma indenização será paga ao próprio segurado ou aos beneficiários desse segurado.
Geralmente o seguro (feito por uma corretora de seguro)é feito para danos em algum bem material - uma casa, um veículo por exemplo - mas pode se referir também a própria pessoa do segurado, quando é afetada por uma doença ou acidentes.
Responsável por controlar e fiscalizar o mercado de seguros privados, cumprindo importante papel na proteção dos direitos do consumidor nesse ramo, a SUSEP é uma autarquia federal criada pelo Decreto-Lei nº 73.
A SUSEP surgiu em 21 de novembro de 1996.
As Sociedades Seguradoras obedecem condições de apólices, planos de operação e tarifas a serem utilizadas obrigatoriamente pelo mercado segurador nacional, a serem fixados pela SUSEP.
Esses são alguns fatores para que as Sociedades Seguradoras possam funcionar regularmente.
Por invalidez permanente decorrente de acidente ou doença, nesse artigo iremos explicar qual o papel do seguro para resguardar os danos sofridos pelos segurados.
Além de apresentar os principais fatores a serem estudados para contratar um seguro para funcionários.
Invalidez permanente e a relação com o trabalho
De maneira geral, os seguros privados oferecem as garantias básicas e adicionais.
Em relação a acidentes pessoais, as garantias básicas serão em razão da morte do segurado ou de sua invalidez permanente. Como garantia adicional, deverá ser oferecido pelo seguro diárias de incapacidade temporária.
Esse tempo consiste em uma indenização pelo tempo que o segurado estiver incapacitado.
Auxílio-funeral, reembolso de despesas médicas, pagamento adiantado do prêmio em razão de doença terminal, são garantias que podem ser ofertadas dependendo do plano contratado.
É relevante informar que o seguro jamais pode ser contratado sem que sejam oferecidas as garantias básicas.
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Acidentes pessoais, involuntários, causador de lesão física, que possa causar morte ou invalidez permanente, total ou parcial do segurado são considerados pela Resolução nº 117, de 2004, pelo Conselho de Seguros Privados.
Entre as situações abrangidas por esse conceito, podemos incluir o suicídio, ou sua tentativa, escapamento acidental de gases e vapores, sequestro e tentativa de sequestro.
Podemos incluir também a ação da temperatura do ambiente ou influência atmosférica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrência de acidente coberto.
E também alterações anatômicas ou funcionais da coluna vertebral, de origem traumática, causadas exclusivamente por fraturas ou luxações, radiologicamente comprovadas.
Não entram no conceito de acidente pessoal as seguintes situações:
Doenças, incluídas as profissionais, quaisquer que sejam suas causas, ainda que provocadas, desencadeadas ou agravadas, direta ou indiretamente por acidentes, ressalvadas as infecções, estados septicêmicos e embolias;
Doenças resultantes de ferimento visível causado em decorrência de acidentes cobertos, as intercorrências ou complicações consequentes de realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos em acidente coberto;
As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumulativos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos;
Assim como as lesões classificadas como: Lesão por Esforços Repetitivos – LER, Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho – DORT;
Lesão por Trauma Continuado ou Contínuo – LTC, ou similares que venham a ser aceitas pela classe médico-científica, bem como as suas consequências pós tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo;
As situações reconhecidas por instituições oficiais de previdência ou assemelhadas, como “invalidez acidentária”, nas quais o evento causador da lesão não se enquadre na caracterização de invalidez por acidente pessoal.
Assim, as doenças e acidentes relacionados ao trabalho não fazem parte da cobertura dos seguros privados, sendo estes cobertos pelos benefícios concedidos pelo Regime Geral de Previdência Social.
Invalidez permanente por acidente x Invalidez permanente por doença
Nos seguros de vida, a invalidez por acidente é coberta como garantia adicional, através dela o segurado garante indenização proporcional ao da garantia básica (morte), limitada a 200% desta, por perda ou redução;
Sendo essas reduções total ou parcial, da funcionalidade de membro ou órgão, em razão de um acidente.
Já nos casos de invalidez permanente por doença, garante-se uma espécie de antecipação do que seria devido a título de garantia básica ao segurado que não pode obter sua recuperação ou reabilitação;
Sendo elas com os recursos médicos e terapêuticos disponíveis quando da contratação.
Portadores de doenças em fase terminal se enquadram no caso de invalidez permanente total, quando atestados por um médico legalmente habilitado.
É importante informar que perdas de dentes e danos estéticos não dão direito a indenização por invalidez permanente.
A concessão de aposentadoria por invalidez não caracteriza por si só o estado de invalidez permanente, conforme a Circular SUSEP nº302, de 19 de setembro de 2005, devendo ter comprovação através de declaração médica.
A seguradora deverá propor ao segurado a constituição de junta médica, composta por 3 membros, em caso de divergência da avaliação da incapacidade do segurado.
Os três membros da junta médica são escolhidos da seguinte forma: um é nomeado pela seguradora, outro pelo segurado, e o terceiro é escolhido pelos dois nomeados.
Esse terceiro deverá receber os devidos honorários em partes iguais pelo segurado e pela seguradora.
Há um prazo máximo de 15 dias para que a referida junta médica seja constituída. Dias estes contados a partir da indicação do membro nomeado pelo segurado.
É importante lembrar que, havendo inexatidão do grau da redução funcional sofrida pelo segurado, tal perda será avaliada como máxima, média ou mínima, sendo a indenização calculada em 75%, 50% e 25%, respectivamente.
Em caso de a indenização por invalidez ser paga e, logo após o segurado morrer pelo mesmo acidente, o valor pago a título de invalidez permanente será deduzido do valor do capital segurado por morte;
Desde que esta cobertura tenha sido contratada.
É importante lembrar que a Circular acima veda, em seu art. 9º, o oferecimento de cobertura em que o pagamento da indenização esteja condicionado à impossibilidade do exercício, pelo segurado;
Sendo de toda e qualquer atividade laborativa.
O que deve ser observado na contratação de um seguro?
É importante que a empresa define sua forma de custeio antes de se buscar a contratação de um seguro. Os valores podem ser inteiramente pagos pela empresa, divididos entre esta e os funcionários, ou totalmente arcado por eles.
Será necessário a estipulação de uma cláusula de atualização anual dos valores em contratos de seguro com vigência superior a um ano, e terá variação conforme pactuado previamente.
Deverá ser contratado um seguro de vida em grupo por uma pessoa física ou jurídico. O contratante será então responsável por representar os segurados nas negociações que realizar com a sociedade seguradora.
Será possível a contratação simultânea de quantos seguros quiser no caso dos seguros de pessoas, não precisando se limitar a contratar uma só seguradora.
É importante lembrar que a seguradora pode solicitar do contratante a informação acerca de outros seguros que tenham sido eventualmente contratados em concomitância.
O valor da indenização, devido pela contratação de mais de uma seguradora, se dará conforme o valor do capital segurado disposto em cada contrato.
A seguradora geralmente responde em 15 dias quanto à aceitação da proposta feita pelo contratante, a serem contados a partir do recebimento. Neste prazo é possível que a seguradora solicite a entrega de documentos complementares.
Estes prazos devem ficar suspenso até que os documentos sejam entregues.
Em caso da proposta não ser aceita, a seguradora deverá informar a situação e justificar os motivos pela recusa. Em caso de não haver informação por escrito acerca da proposta, se entenderá que esta foi tacitamente aceita.
Desde que, no caso de seguros coletivos, haja a anuência expressa de segurados que representem três quartos do grupo de segurados no mínimo, as cláusulas da apólice de seguro poderão ser modificadas durante a sua vigência.
Como acontece com todas seguradoras, a vigência dos contratos de seguro é de 1 ano, mas esse tempo pode ser negociado para mais ou menos.
Ao acabar o período de 1 ano, o contrato poderá ser renovado de forma automática uma única vez, por menos prazo. Já as renovações seguintes deverão se dar de forma expressa.
Em caso de contratos com prazos inferiores a 1 ano, será necessário a apresentação de novas propostas.
A seguradora deverá comunicar os segurados e o contratante, em caso de não haver mais interesse pela parte da seguradora, em um prazo mínimo de 60 dias anteriores ao fim de vigência da apólice.
Tendo dúvida quanto à seriedade de uma seguradora, é possível consultar quais empresas são autorizadas a comercializar seguros, ou seja, quais entidades são supervisionadas pela SUSEP.
O contratante poderá verificar se o plano de seguro é registrado junto à SUSEP, além de consultar se a seguradora é uma das entidades autorizadas.
