É expressivo o aumento no número de ações judiciais com pedidos de redução da mensalidade, seja pelo aumento em razão da mudança de faixa etária, seja pelo reajuste anual (sinistralidade). Em 2019 foram ajuizadas 135 mil ações relativas à Saúde Suplementar (operadoras de planos de saúde)
Em razão da pandemia covid-19 a ANS (Agência Nacional de Saúde), através de sua diretoria colegiada, determinou a suspensão do reajuste anual (sinistralidade) e por faixa etária para o ano de 2020, para os planos individuais e coletivos/empresariais. A medida é preocupante, pois a partir de janeiro de 2021, os planos poderão realizar a cobrança do reajuste referente ao ano de 2020, cujo percentual foi de 8,14% (válido para o período de maio de 2020 a abril de 2021). A cobrança do reajuste referente ao ano de 2020, poderá ser realizada em até 12 (doze) meses, valor que será somado a mensalidade, bem como ao índice de reajuste que será aplicado em 2021. Tal situação pode representar a impossibilidade de permanência no plano, considerando o aumento acúmulo dos reajustes, culminado com o aumento da mensalidade.
Dentro desse cenário, em um primeiro momento, o consumidor pode buscar o dowgrade, ou seja, alteração da categoria do plano (de apartamento para enfermaria, por exemplo), ainda que haja proibição expressa no contrato.
Em se tratando de plano coletivo, ou seja, coletivos por adesão (firmado por intermédio de entidades de classe ou sindicatos) e empresariais, o consumidor deve ficar atento ao índice de reajuste anual aplicado, em especial se tal índice é superior aquele divulgado pela ANS. De fato, em se tratando de plano coletivo os índices anuais de reajuste não estão subordinados aqueles divulgados pela ANS, sendo livre a negociação entre a titular da apólice e a operadora do plano.
Não há dúvida que a precificação dos planos individual/familiares é superior aos planos coletivos por adesão, mas nem por isso, o reajuste anual pode ser aplicado aos contratos coletivos de maneira desproporcional, ao alvedrio da operadora do plano de saúde. Ademais os índices de sinistralidade, exigem informação prévia ao consumidor acerca da composição do percentual. Atento a tais circunstâncias, muitos consumidores têm buscado o Poder Judiciário, objetivando a substituição do índice aplicado pelo plano, pelo índice anual divulgado pela ANS, situação que traduz, diminuição considerável no valor da mensalidade, bem como direito a restituição dos valores cobrados a maior, referente aos três últimos anos, com acréscimo de juros legais e correção monetária.
Outro ponto que merece atenção é o reajuste por mudança de faixa etária, cercado de abusos cometidos pelas operadoras dos planos de saúde. A jurisprudência tem aplicado o entendimento segundo o qual, é possível o reajuste de faixa etária, desde que observados alguns critérios. Na faixa etária dos 59 anos, onde é comum a aplicação de percentuais elevados, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo[1], o considera válido, desde que haja previsão contratual clara, expressa e inteligível, contendo as faixas etárias e os percentuais aplicáveis a cada uma delas, bem como estejam de acordo com as Resolução expedidas pela ANS, válido para os contratos celebrados a partir de janeiro de 2004. Ainda não se admite a aplicação de percentuais desarrazoados que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Nos casos em que percentual aplicado não observe as diretrizes supra, os consumidores que batem as portas do Judiciário, têm obtido liminares para a redução da mensalidade, caso em que, o reajuste aplicado é afastado, reduzindo-se de imediato o valor cobrado.
Na faixa etária dos 60 anos ou mais o consumidor deve se atentar as cláusulas contratuais, pois se a variação das contraprestações, os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes não forem claros, o aumento pode ser desconsiderado. Isso porque, se o contrato for antigo e não adaptado a Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o pactuado, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS.
Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003, deverá ser observada a existência de 7 (sete) faixas etárias e o limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de10 (dez) anos.
Por fim, para os contratos (novos) firmados a partir de janeiro de 2014, exige-se a observância de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos e o valor fixado para a última faixa etária não pode ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira, bem como a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.
A análise do cumprimento de tais requisitos é casuística e depende da elaboração de cálculos, daí a necessidade do auxílio de um profissional especializado. Certamente esse é um assunto que culminará com o crescimento da judicialização da saúde.
[1] Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas nº 0043940-25.2017.8.26.0000, de relatoria do desembargador GAVA BRASIL.
