É importante ter em mãos a receita médica com o determinado medicamento como o único viável para o tratamento da doença para a instrução da ação de obrigação de fazer, que terá por objeto o pedido de custeio de tratamento.

A judicialização de questões médicas não é novidade nos fóruns do país, isso porque de um lado os planos de saúde negam o tratamento requerido pelo beneficiário sob o argumento de que o medicamento prescrito não consta do rol da ANS, diante desta negativa e devidamente amparado por um relatório médico especificando a necessidade de tratamento com aquele medicamento específico o beneficiário ingressa com a ação judicial e obtém o amparo necessário para o tratamento designado.

Inúmeras são as ações movidas nesse mesmo sentido. O Superior Tribunal de Justiça ao autorizar o tratamento e obrigar o custeio pelo convênio do tratamento previsto para câncer, assim se manifestou no julgamento do Agravo interno no agravo em recurso especial nº. 1584526 SP 2019/0276255-7:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE MEDICAMENTO EXPERIMENTAL (OFF-LABEL). MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA (CAPECITABINA) E INDICADO PARA TRATAMENTO, DENTRE OUTRAS MOLÉSTIAS, DE CÂNCER DE RETO (DOENÇA QUE ACOMETE O PACIENTE). USO OFF-LABEL OU EXPERIMENTAL NÃO VERIFICADO NA ESPÉCIE. ABUSIVA A RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO PELO MÉDICO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 2. Ademais, nos termos da jurisprudência desta Corte, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário". (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe de 3/5/2016) 3. Na espécie, em que pese a alegação da recorrente no sentido de que não está obrigada a custear tratamento experimental, sob o argumento de que o medicamento Xeloda® (Capecitabina) não é recomendado para tratamento da patologia que acomete o paciente, ora recorrido, é incontroverso que tal fármaco é indicado para tratamento de câncer de reto, não se tratando, pois, de uso off-label ou experimental. 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1584526 SP 2019/0276255-7, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 10/03/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/03/2020) (consulte aqui o inteiro teor do acórdão)

Observa-se que o julgador lida com dois princípios diametralmente opostos: a economia e a vida, e não resta dúvida que o bem maior a ser protegido é a vida e a saúde daquele que busca o Judiciário em ações que versam sobre cobertura de plano de saúde.

O convênio não pode e não deve, sob pena de ser reconhecida como abusiva, limitar através de cláusulas contratuais o tipo de tratamento a ser despendido ao beneficiário de forma a colocar em risco a vida do beneficiário. O voto do Ministro Luis Felipe Salomão no julgamento do recurso acima citado, assim destacou:

A indicação médica do tratamento (necessidade) e a cobertura contratual para a doença são incontroversos.

Veja-se que os relatórios e pedidos médicos de fls. 22⁄26 demonstram claramente que houve expressa indicação médica para uso do medicamento diante do diagnóstico de diversos tipos de cânceres no autor. E a própria requerida reconhece nas razões de seu recurso a existência da prescrição médica, bem como a cobertura para a doença, esclarecendo que apenas o medicamento foi negado pois se trata de droga de uso experimental ("off- label"), com cláusula de exclusão no contrato.

Pois bem.

Antes de mais nada, vale observar que a recusa de fornecimento da droga afeta diretamente a recuperação do paciente e implica em descumprimento do próprio contrato firmado entre as partes, cujo objetivo primordial é voltado à preservação da saúde.

Importante destacar que a ANS a cada dois anos atualiza o rol dos procedimentos, exames e tratamentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e nesta lista foram incluídos os remédios para o tratamento de câncer mais comum entre a população: estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário.

A Lei 12.880/2013 inclui entre as coberturas obrigatórias dos planos de assistência médica os tratamentos que tem por objetivo evitar ou inibir o crescimento e a disseminação de tumores por meio de medicamentos de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento.

(Veja aqui os medicamentos que devem ser cobertos pelo seu plano)

É importante ter em mãos a receita médica com o determinado medicamento como o único viável para o tratamento da doença para a instrução da ação de obrigação de fazer, que terá por objeto o pedido de custeio de tratamento; a depender da análise do contexto em que se deu a negativa ainda é possível incluir pedido de indenização por danos morais.


Autor


Informações sobre o texto

Este texto foi publicado diretamente pelo autor. Sua divulgação não depende de prévia aprovação pelo conselho editorial do site. Quando selecionados, os textos são divulgados na Revista Jus Navigandi.

Comentários

0

Autorizo divulgar minha mensagem juntamente com meus dados de identificação.
A divulgação será por tempo indeterminado, mas eu poderei solicitar a remoção no futuro.
Concordo com a Política de Privacidade e a Política de Direitos e Responsabilidades do Jus.

Regras de uso