A negativa de plano de saúde é bem mais comum do que deveria. Certamente, em algum momento você já ouviu falar em tratamentos e medicamentos que são negados pelas operadoras.

Como todos já sabemos, a busca por atendimento médico no Brasil pode ser desanimadora, principalmente para quem depende do SUS. Nessa realidade, uma parcela da população tem buscado assistência particular por meio dos planos de saúde a fim de obter atendimento de qualidade.

No entanto, o que deveria ser a solução acaba sendo fonte de novos problemas, como em casos de beneficiários que enfrentam a situação constrangedora de uma negativa.

Imagine o seguinte cenário:

Você fica doente e busca auxílio médico, onde descobre um tipo de enfermidade. O profissional da saúde pede uma série de exames, ou até mesmo indica um tratamento específico. Dessa forma, você recorre ao plano para ampará-lo neste momento delicado.

Por fim, a má notícia: o plano não liberou os procedimentos solicitados. O motivo? são indevidos, uma vez que não estão inclusos no rol da ANS (Agência Nacional da Saúde).

Tal ocorrência é grave e desrespeitosa para com o paciente, mas infelizmente é comum.

Após a recusa, alguns pacientes costumam arcar com os custos médicos e dão andamento em seus tratamentos através de outras vias, porém, a Justiça entende que essa conduta fere os princípios razoáveis de direito à saúde e desacata as peculiaridades de cada paciente. Ou seja, você está sendo lesado e pode reverter isso.

A negativa de Plano de Saúde pode ser uma prática abusiva

Quando falamos do rol da ANS, estamos na verdade falando de uma lista elaborada com a finalidade de estabelecer a cobertura mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano.  

Contudo, não é papel da operadora julgar a prescrição médica que o paciente recebeu, por dois motivos: a ANS pode não estar acompanhando a descoberta de novos medicamentos e as pesquisas médicas atuantes do momento, e o rol de procedimentos pode estar desatualizado.

Além do direito básico à saúde, a negativa de plano de saúde infringe o Código de Defesa do Consumidor, e pode ser vista como prática abusiva.

Nessa perspectiva, o Artigo 51 do CDC cita que as cláusulas de contrato que estabeleçam tais obrigações abusivas e que coloquem o consumidor em extrema desvantagem, são consideradas nulas.

Pacientes conseguem reverter negativa de plano de saúde na Justiça

O beneficiário de um plano de saúde foi acometido por um infarto e precisou ser internado as pressas. Durante o atendimento, houve a necessidade de realizar o procedimento de cateterismo cardíaco e angioplastia coronária com implante de stent coronário.

Passada a cirurgia, os familiares foram informados pelo hospital sobre a negativa de plano de saúde para o stent, sob o argumento de ausência de cobertura contratual.

Neste caso específico pode-se verificar o grau de aborrecimento que uma negativa causa: O paciente em seu pós-operatório tendo que ingressar com uma ação judicial para que o plano de saúde cubra todo o procedimento médico indispensável após um infarto.

Por fim, a Justiça obrigou o plano de saúde a custear tudo.  

Em uma segunda situação, uma beneficiária idosa foi diagnosticada com Miastenia Gravis, uma doença autoimune considerada grave. O médico da paciente prescreveu o medicamento Mabthera (Rituximab) -100 mg, como essencial para seu tratamento.

Por não ter condições financeiras de arcar com o remédio, a paciente solicitou ao plano que cobrisse os gastos, e recebeu uma negativa.

Após a ação judicial, foi determinado ao plano de saúde – por meio de uma liminar, que fizesse o custeio do medicamento essencial ao tratamento da doença.

(Processos 5017999.32.2019.8.09.0051 e 5123728.13.2020.8.09.0051).

Recebeu uma negativa de Plano de Saúde? Saiba o que fazer

A operadora do plano de saúde não deve limitar os recursos médicos sob pena de colocar em risco a sua saúde. Segundo o artigo 35-F da Lei dos Planos de Saúde (9656/98), a assistência que deve ser oferecida “abrange todas as ações necessárias à prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”.  

Desse modo, entende-se que o médico sendo o profissional que faz o acompanhamento de seu prontuário, tem a capacidade de lhe indicar o tratamento apropriado. Portanto, não cabe ao plano de saúde intervir de forma arbitrária no tratamento indicado pelo médico à você.

Comprovados os excessos, pode haver indenização a títulos de danos morais pela negativa do plano de saúde.