A pessoa que estiver em tratamento de alguma doença deve ter assegurado o seu direito a um tratamento digno. Acontece que muitas vezes o plano de saúde ou o Estado se negam a fornecer o medicamento, muitas vezes de alto custo, o que faz ser necessário a procura de um escritório de advocacia para que por meio de um advogado especializado possa buscar ajuizar um processo judicial para que um juiz obrigue a reverter essa negativa de medicamento de alto custo.

Medicamentos de alto custo

Há diversas doenças em que para o seu melhor tratamento é necessário o uso de um medicamento de alto custo e tendo em vista o elevado valor desse remédio o plano de saúde ou o Estado se negam a custear, para tanto os argumentos usados são dos mais variados e, portanto, a procura de um advogado especializado no tema de plano de saúde e de direito a saúde suplementar se faz primordial para  que consiga o fornecimento desse medicamento de alto custo.

Recentemente o Supremo Tribunal Federal – STF determinou à União o fornecimento do medicamento de alto custo chamado de Zolgensma, considerado o mais caro do mundo, a uma criança portadora de AME (Amiotrofia Muscular Espinhal) tipo 2. É possível obter decisões judiciais não apenas para esse medicamento de alto custo, mas também para outros remédios caros. Um escritório de advocacia com advogado especializado poderá resolver essa eventual negativa do plano de saúde ou da União.

O direito à saúde deve ser garantido, de modo que o alto custo do medicamento não pode se sobrepor a relevância ao direito à vida. No caso acima do Supremo Tribunal Federal o medicamento custa cerca de R$ 11.000.000,00 (onze milhões de reais).

Obrigação da União

É de se observar que essa obrigatoriedade para a União em fornecer medicamentos de alto custo, considerados extremamente caros, não é para qualquer situação. Tendo em vista a peculiaridade somente um advogado com alta experiência poderá analisar a situação e dar um parecer sobre a viabilidade de um processo judicial.

Devemos observar, contudo, que quando o pedido é feito contra a União o judiciário tem maiores restrições quanto a obrigatoriedade mas se o processo for contra um plano de saúde (operadora de plano de saúde) o direito para o paciente está contratualmente garantido.

Se você tem um plano de saúde e ele se nega a fornecer um medicamento caro é importantíssimo que procure um advogado especialista, somente um escritório especializado no tema poderá garantir a continuidade do tratamento da doença.

Ao se entrar com um processo judicial para obtenção de um medicamento de alto custo é indispensável que o laudo médico indique com precisão as razões de uso daquele medicamento, bem como todas informações da doença que o paciente vem combatendo.

Critérios para obter os medicamentos

Além disso, alguns critérios poderão ser determinados para o êxito, tais como: a comprovação da incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento; a existência de laudo/parecer médico comprovando a importância do uso do medicamento; a não existência de medicamento que possa ser usado como substituto que seja incorporado pelo Sistema Único de Saúde – SUS, além da comprovação da eficácia do medicamento de alto cisto pleiteado à luz da medicina.

O escritório Galvão & Silva Advocacia conta com profissional especializado sobre o tema, com diversas vitórias judiciais de modo que conta com a experiência que você pode estar precisando.

Mas não é somente os medicamentos de alto custo, ou seja, aqueles que custam centenas de milhares de reais que podem ser obtidos por meio da justiça. Outros medicamentos que são caros para a maioria dos brasileiros, se houver negativa no fornecimento pelo plano de saúde o interessado deve procurar o advogado para judicializar o seu direito à saúde e à vida.

Em estudos é possível observar que todo dia há mais de 50 negativas de fornecimento de medicamentos, sendo que a grande maioria ocorre de maneira indevida. Somente com base de uma decisão judicial que o paciente conseguirá o fornecimento do medicamento para seu tratamento.

Medicamentos negados com frequência

Há incontáveis medicamentos que são negados com frequência, mas para fins exemplificativos podemos citar:

• Ibrutinibe;
• Venetoclax;
• Rituximabe;
• Nivolumabe;
• Cloreto de Rádio 223 Ra;
• Olaparibe;
• Pembrolizumabe;
• Bendamustina;
• Evorolimo;
• Ruxolitinibe.

A medicina evolui diariamente então essa lista só aumenta de modo que o médico que é especialista no tratamento saberá qual o medicamento mais moderno e eficaz para o seu tratamento.

O direito à saúde é reconhecido pela Constituição Federal como um direito fundamental (art. 6º), inerente ao ser humano, decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana e de aplicação imediata (art. 5º, § 1º), nos termos do art. 196, que dispõe:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 196.

Decorrência disso é que em confrontos entre o bem da vida e questões econômico-financeiras de pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob o risco de dano irreparável e irreversível à vida humana.

O Plano de Saúde pode se recusar a pagar?

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear tratamentos e medicamentos caros, de alto custo, embasada em cláusulas contratuais que interfiram na terapêutica necessária à recuperação do paciente. A recusa normalmente não se dá em relação à doença – mas sim em relação ao tratamento proposto, mais especificamente em relação ao medicamento prescrito pelo profissional médico.

Cláusulas que impeçam o fornecimento de medicamentos de alto custo são nitidamente abusivas, pois não pode o plano de saúde, ao redigir contrato de plano de saúde, afastar previamente a indicação clínica de determinados tratamentos e medicamentos.

Esse papel cabe somente ao médico, pois somente ele possui o conhecimento e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, o que compreende a escolha do medicamento mais adequado ao caso concreto de cada paciente segurado, mesmo se esse medicamento for caro.

Posicionamento do STJ quanto a negativa de medicamentos de alto custo

A respeito do tema, o Superior Tribunal de Justiça - STJ tem posicionamento firme no sentido de serem abusivas as cláusulas restritivas de direito que excluem do plano de saúde tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

1. A jurisprudência deste Tribunal Superior é uníssona no sentido de que é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde terapia ou tratamento mais apropriado para determinado tipo de patologia alcançada pelo contrato. Precedentes.

2. Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor (Precedente: AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013).

3. Agravo regimental não provido.

gRg no AgRg no AREsp 90.117/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/09/2013, DJe 20/09/2013).

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA.

1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo regimental não provido.

(AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

Além disso, a depender de como ocorrer a negativa no fornecimento do medicamento de alto custo, o advogado poderá identificar elementos que faça com que a operadora do plano de saúde seja obrigada a indenizar o constrangimento sofrido por meio da obtenção de condenação em danos morais.

É preciso ter em mente que essas negativas no fornecimento de medicamento de alto custo são abusivas em grande maioria e, portanto, deve ser combatido por meio de advogado especializado. Ainda é muito baixo o percentual de pessoas que não aceitam a negativa e procura um escritório de advocacia, somente se houver a conscientização de que é possível reverter judicialmente é que iremos cada vez mais diminuir a quantidade de negativas realizadas de fornecimento de medicamentos caros.

O advogado e o médico do paciente são os principais aliados no combate contra o não fornecimento de medicamentos caros, de alto custo. Este escritório de advocacia conta com uma equipe especializada e preparada para ajudar quem estiver nessa situação desconfortável.

Medicamentos de alto custo que eventualmente há negativa

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Medicamento que não está no ROL

É preciso esclarecer que a negativa no fornecimento de medicamento de alto custo ocorre em virtude do rápido avanço da medicina de modo que os planos de saúde (operadoras de planos de saúde), bem como a ANS, não conseguem atualizar o ROL de medicamentos com a celeridade necessária, por isso é comum uma negativa afirmando que o medicamento não consta no ROL de medicamentos obrigatórios. Contudo, essa justificativa não é válida e um advogado poderá resolver essa questão por meio de um processo judicial.

É sempre importante repetir que a prescrição médica com o detalhamento da justificativa da razão do uso da medicação de alto custo é essencial para que o juiz determine o fornecimento do medicamento.

A judicialização da saúde tem sido cada vez maior, apesar de ainda ser muito pequena frente à quantidade de negativas existentes. Com isso os tribunais de justiças têm formalizados entendimentos que visam a dar celeridade no julgamento e uniformidade nas decisões. Em São Paulo tem as seguintes súmulas:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental.”

No Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, têm-se as seguintes súmulas:

Súmula 130: A ação para o fornecimento de medicamentos e afins pode ser proposta, indistintamente, em face da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios

Súmula 136: É abusiva a negativa de internamento para cirurgia de urgência e emergência, ainda que o contrato de assistência à saúde esteja em período de carência.

Súmula 137: A negativação indevida gera dano moral in re ipsa.

Assim como o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo e o Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco quase todo tribunal do país tem realizado a formalização de alguma súmula para uniformizar o entendimento quanto à judicialização da saúde, de modo que o paciente que precisa de um medicamento caro (de alto custo) pode e deve procurar seu direito.

É importante reiterar e destacar que a ausência de previsão no rol da ANS não justifica a negativa do fornecimento do medicamento caro por si só. É necessário apreciar o que consta no laudo médico, este é o responsável pelo tratamento do paciente e o que melhor saberá julgar qual o medicamento é indispensável para o cuidado da saúde do seu paciente.

Sendo um medicamento registrado na ANVISA, a negativa no fornecimento de medicamento de alto custo deve ser combatida por um escritório de advocacia por meio de advogado especializado.

O advogado especializado em direito à saúde entrará com uma ação judicial com pedido de liminar, de modo que é possível em até 24 horas o paciente ter decisão judicial favorável determinando que seja fornecido o medicamento com a urgência que o caso requer.

Além disso, a recusa indevida no fornecimento poderá ensejar danos morais, o que ressarcirá o sofrimento causado pela negativa do medicamento. Toda essa questão pode ser resolvida em um único processo de maneira organizada e simplificada ao paciente, deixando para o advogado cuidar de toda parte burocrática com o poder judiciário. 

Devemos lembrar que o acesso à saúde importa acesso ao medicamento adequado, para uma finalidade específica, em dosagem correta, pelo tempo necessário e cuja utilização racional tenha como consequência a resolutividade das ações de saúde.

Repetimos, a negativa de cobertura de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde é prática abusiva, principalmente se existente prescrição médica e indicação de que o uso de certa medicação é a mais adequada ao tratamento. Cabe ao paciente buscar orientação com advogado especializado em plano de saúde para processo judicial e pedido de liminar na Justiça.

É indispensável que seja fornecido ao paciente o direito básico ao tratamento com dignidade e da melhor maneira possível e é nessa direção que aponta a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Ação de obrigação do plano de saúde

“ I. Negativa de cobertura aos medicamentos, sob argumento de se tratarem de medicamentos importados e não autorizados pela ANVISA. Caráter abusivo reconhecido. Existência de prescrição médica. Medicamentos que se mostram necessários, em princípio, à tentativa de recuperação da saúde do paciente, acometida de Hepatite C.

Aplicação do disposto no artigo 51, inciso IV, do CDC e da Súmula n. 102 desta Corte.

II. Ofensa, ainda, ao princípio da boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas. Atenuação e redução do princípio do pacta sunt servanda.

Incidência do disposto no artigo 421 do Código Civil.

“PLANO DE SAÚDE. Autora portadora de Cirrose Hepática. Fornecimento do medicamento. Negativa de cobertura do plano de saúde sob o fundamento de que a medicação é de uso oral domiciliar e por não constar no rol da ANS. Existência de prescrição médica. Recusa de cobertura abusiva (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC). Aplicação da Súmula nº 102 deste E. Tribunal. Dano moral “in re ipsa”, presente o dever de indenizar. Indenização arbitrada em R$ 10.000,00, em consonância com os critérios legais e com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Condenação ao pagamento de multa por retardo no cumprimento da liminar. Descabimento. Medicamento importado e de alto custo, com entraves para a importação. Sucumbência integral da ré.

Os casos mais comuns de abusos cometidos pelas seguradoras

Além da negativa de fornecimento de medicamento caro (medicamento de alto custo), destacamos os casos mais comuns de abusos cometidos pelas seguradoras de plano de saúde e que o paciente deve ficar atento são:

• Negativa de Home Care;
• Negativa de tratamento por Radioterapia por Intensidade Modulada - IMRT;
• Negativa de fornecimento de lente intraocular;
• Negativa de “Tomografia de Coerência Óptica – OCT”;
• Negativa de material indispensável para cirurgia;
• Negativa de fornecimento de medicamento;
• Negativa de cirurgia (ex.: blefaroplastia);
• Negativa de exame PET-CT ou PET Scan;
• Negativa de Stent cardiológico;
• Negativa de Estimulação Magnética Transcraniana - EMT.

Documentos necessários para o processo

Para entrar com um processo são necessários poucos documentos, além da negativa por escrito, será preciso os documentos pessoais (RG e comprovante de residência), bem como o laudo médico indicando a necessidade do medicamento. Caso seja uma demanda contra plano de saúde, será necessário o comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades.

Caso aconteça essa situação com você ou alguém próximo não deixe de nos procurar, o escritório faz toda a análise do caso sem custo algum. O escritório tem mais de 10 anos de experiência e tem como missão principal, ajudar a combater os abusos decorrentes dos planos de saúde.

O Galvão & Silva Advocacia está preparado para ajudá-los a combater toda a injustiça decorrente da negativa de medicamento de alto custo que por serem remédios caros para a maioria da população acaba sendo um fardo enorme para todos os familiares que sofrem ao saber que foi negado o fornecimento do remédio de alto custo. Não deixe de lutar pelo seu direito, busque a tutela do judiciário.