O PRAZO DE CARÊNCIA PARA OS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA MÉDICO E HOSPITALAR É NO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS:
As Operadoras de saúde têm, reiteradamente, recusado o atendimento, exigindo o cumprimento de carência específica para internações que, em geral, variam de 30 a 300 dias, prazo muito superior ao de 24 horas fixado para os atendimentos de urgência e emergência.
Em que pese a regra de observância aos prazos de carências estabelecidos nos contratos de plano de saúde, a Lei federal ordinária nº 9.656/98, que dispõe sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, contempla hipótese excepcional para os casos de URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, nos termos do art. 12, inciso V, alínea "c":
“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b)prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” – (grifo e destaque nossos)
Cumpre ressaltar, ainda, que referida Lei nº. 9.656/98, em seu art. 35-C, estabelece obrigatoriedade de cobertura para os casos de emergência e urgência:
“Art.35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
In casu, vindo o Filiado/Contratante/Consumidor a necessitar de atendimento médico e hospitalar de formas emergencial ou urgente, esse deve ocorrer no prazo, de no máximo, 24 (vinte e quatro) horas de carência exigidas para situações de urgência ou emergência legais!
Como exemplos de atendimento de caráteres urgentes e emergenciais, podemos citar o de uma pessoa acometida por apendicite, ou um cidadão que sofrera acidente de trânsito ou atualmente pessoa que necessidade de internação hospitalar para tratamento dos sintomas oriundos da Covid-19 (Coronavírus/Sar-Cov-2), dentre tantas outras situações diversas que carecem das ditas coberturas de feitio confinante!
Ainda, à guisa de exemplo e aclaramento, imaginemos a seguinte situação: Um seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 01/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI, logo, diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência!
É ardiloso que o procedimento que possui caráter de urgência deve ser efetivado imediatamente, constatando-se desta maneira, a falha da operadora de saúde na prestação dos seus serviços, vez que se encontra impedindo a execução dos procedimentos que se despontam essenciais à manutenção da VIDA E SAÚDE do Consumidor.
A recusa das Administradoras e Operadoras de planos de saúde pode ocorrer em razão do segurado encontrar-se em período de carência, com base em alguma clausula contratual, todavia, é assente na jurisprudência do SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ora guardião e interprete da matéria legal prevista em leis federais, que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.
Vejamos o entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça sobre o até aqui fustigado:
“Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Vale frisar ainda que a ANS (Agência nacional de Saúde) informa que os Planos de assistência privada de saúde devem garantir a cobertura/internação em casos de urgência e emergência após 24 horas de contratação! É o disposto na Resolução nº 465 de 24.02.2021, da lavra da ANS!
Ademais, vislumbra-se a mesma discussão polêmica do passado, quando ocorria a limitação nos dias de internação dos pacientes, discussão esta, que gerou a Súmula 302 do STJ. Vale ressaltar, neste particular, decisão do ano de 1998, do, à época, eminente magistrado Cézar Peluzo, em trecho do acórdão transcrito, a seguir:
“tal cláusula põe o consumidor em desvantagem injuriosa e ofende os princípios fundamentais do sistema, que o protege como pessoa humana, ao decepar-lhe direito fundamental inerente à natureza do contrato e aniquilar a função socioeconômica, deste, que é a de garantir pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis ao resguardo, preservação ou recuperação da saúde do aderente.” (TJESP, Ap. Cível 57.169-4).
Leia-se o disposto na referida Súmula:
“Súmula 302, do STJ - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”
Esse entendimento, que já restava disposto no artigo 51 do CDC -Código de Defesa do Consumidor (Lei federal ordinária nº 8.078 de 11.09.1990), visa respaldar justamente os atos abusivos praticados pelas empresas em geral em detrimento de seus consumidores. E, obviamente, a relação entre o Consumidor e as administradoras e operadoras de planos de saúde é de natureza consumerista. O supra referido artigo possui a seguinte redação:
“Art. 51 – São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:
I – impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos ou serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos;
...
IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa – fé ou a equidade.
§ 1º. Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que:
...
II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual".
Carecemos ainda ponderar que:
A Constituição Federal, em seu artigo 5º, caput, garante a inviolabilidade do direito à vida, que compreende não só o direito de continuar vivo, mas de ter uma subsistência digna. Por essa razão, o direito à vida deve ser entendido em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III).
Sabe-se ainda que o Contrato de Adesão entabulado entre as partes se subordina às normas fixadoras de direitos fundamentais do consumidor, a saber, a proteção à saúde (artigo 6º, I, do CDC) a informação (art. 6º, III, do CDC), ao equilíbrio contratual (art. 6º, V, do CDC), dentre outros.
É sagaz que o procedimento que possui caráter de urgência deve ser realizado imediatamente, constatando-se desta forma, a falha da operadora de saúde na prestação dos seus serviços, vez que se encontra impedindo a execução dos procedimentos que se mostram essenciais à manutenção da VIDA E SAÚDE do CONSUMIDOR. Por certo, a conduta da Empresa que administra e opera plano de saúde constitui prática abusiva, também inserta no art. 39, incisos II e V, do Código de Defesa do Consumidor:
“SEÇÃO IV
Das Práticas AbusivasArt. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas:
...
II - recusar atendimento às demandas dos consumidores, na exata medida de suas disponibilidades de estoque, e, ainda, de conformidade com os usos e costumes;
...
VI - executar serviços sem a prévia elaboração de orçamento e autorização expressa do consumidor, ressalvadas as decorrentes de práticas anteriores entre as partes;”.
Vale ressaltar que apesar da lei 9656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prever em seu artigo 35-G a subsidiariedade em relação a lei 8078/90 que dispõe sobre a proteção do consumidor, deve-se entender que são cumulativas.
Devem também ser observados na execução dos contratos os princípios da boa-fé objetiva e função social dos contratos, que se pautam em parâmetros de honestidade e lealdade, visando a cooperação entre as partes a fim de atingir o fim colimado no contrato, nos exatos termos dos artigos 422 e 423 do Código Civil (Lei federal ordinária nº 10.406 de 10.01.2002), in verbis:
"Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé."
Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente."
O pleito consumerista goza, ainda, de apoio no princípio constitucional de que a saúde é direito de todos e dever do Estado, à luz do que dispõe o art. 196, da Constituição Federal:
"Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação."
Assim, sendo a saúde bem de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, possuem as Operadoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na celebração do pacto.
A ratificar as considerações acima vergastadas, citamos os seguintes julgados adeptos da lavra da jurisprudência pátria (fonte: disponível em: www.jusbrasil.com.br/jurisprudencia, acesso em ...):
“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.
I - Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
II - No caso dos autos o seguro de saúde foi contratado em 27/10/03 para começar a viger em 1º/12/03, sendo que, no dia 28/01/04, menos de dois meses depois do início da sua vigência e antes do decurso do prazo de 120 dias contratualmente fixado para internações, o segurado veio a necessitar de atendimento hospitalar emergencial, porquanto, com histórico de infarto, devidamente informado à seguradora por ocasião da assinatura do contrato de adesão, experimentou mal súbito que culminou na sua internação na UTI.
III - Diante desse quadro não poderia a seguradora ter recusado cobertura, mesmo no período de carência.
IV - Recurso Especial provido.” (STJ, REsp 1055199/SP, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Terceira Turma, julgado em 03/05/2011, DJe 18/05/2011).
“PLANO DE SAÚDE. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PRAZO DE CARÊNCIA. Autora que foi internada com urgência por apresentar apendicite. Negativa de cobertura da cirurgia, sob alegação de que não tinha sido cumprido o prazo de carência. Procedimento de caráter emergencial. Prazo de carência que pode ser de, no máximo, 24 horas, nos termos do artigo 12, inciso V, item C, da Lei 9.656/98 e da Súmula 103 do TJSP. Alegação de cobertura obrigatória somente nas primeiras 12 horas não prospera, pois é contrária à Súmula 302 do STJ. Abusividade na negativa de cobertura. Reembolso integral. Não apresentação dos valores correspondentes ao limite contratual. Cláusula que estipula limite de reembolso não redigida de maneira clara ao consumidor. Art. 46, CDC. Dano moral não configurado. Sentença mantida. Recursos não providos.” (TJSP - AC 1001501-09.2014.8.26.0510, Relatora: Desembargadora Fernanda Gomes Camacho, Comarca: Rio Claro, Órgão julgador: 5ª Câmera de Direito Privado, Data do julgamento: 11/11/2016, Data de registro:11/11/2016). – (grifos e destaques de nossa lavra)
As operadoras de planos de saúde, de praxe, sobre a situação em tela, fundamentam sua recusa nas disposições contidas nos artigos 2º e 3º da Resolução CONSU – Conselho de Saúde Complementar nº 13/98, que só garante o atendimento do consumidor nas primeiras 12 (doze) horas de internamento e pós este período a continuidade da internação se daria as custas do Contratante/Consumidor, o que não se verifica em observância a toda matéria legal explicada pormenorizadamente linhas acima!
Caso aja negativa por parte do Plano de Saúde, com base no período de carência sobre o internamento de filiado nos casos de urgência e emergência legais, sugere-se a propositura de uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela provisória de urgência, perante o Juizado ou Vara Comum de Relação de Consumo (plano de saúde administrado por pessoa jurídica de direito privado - Empresas) ou da Vara Comum ou Juizado da Fazenda Pública (plano de autogestão coordenado de Pessoa Jurídica de Direito Público Interno – Estado, Município), em face do Plano de Saúde, aonde o Juiz via decisão liminar/antecipatória ordena que o Plano de Saúde de imediato cumpra com sua obrigação contratual e legal via estipulação pelo Magistrado de multa diária imposta contra a Seguradora de saúde para se evitar que essa descumpra a ordem emanada e ainda, a depender do caso judicial, poderá haver uma futura condenação em danos morais via prolação de sentença de mérito pelo ocorrido em prejuízo da Seguradora do plano, dentre outras medidas judiciais cabíveis contra as Operadoras e Administradoras de Planos de Saúde de caráteres privados ou públicos!
